广泛耐药结核病诊断PPT演示幻灯片
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▫ 单药治疗 ▫ 有效药物太少 ▫ 药物剂量不够
7
发现耐药风险的重要性
• 避免无效治疗 • 选择最适当的经验治疗方案 • 减少传播 • 减低可能的药物副反应 • 预防进一步的耐药发生
8
培养 & 药敏
• 启动治疗的前提：
▫ 痰标本 ▫ 如果是痰涂片阴性肺结核：痰诱导，支气管镜检查
! 对患者操作过程中卫生工作人员做好保护
24
地区和试验标本数量
地区
所有培阳
灵敏度 涂阳培阳
涂阴培阳
特异度 非结核
校准数量/总数
校准数量/总数
校准数量/总数
校准数量/总数
校准数量/总数
试验标本数量 3标本
校准数量/总数
2标本
校准数量/总数
1标本
校准数量/总数
25
GenXpert
联合 MTB/RIF
检测出MTB
Xpert 未检测出MTB
痰涂片- 痰涂片+
灵敏度
特异度
96.7%
98.6%
利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert 是正确的。
Migliori, ERS-online course, 2011
26
GenXpert 在低发病率环境的作用?
检测结果
疾病
存在 不存在
阳性 1940
80
阴性
60
7920
合计 2000
8000
灵敏度 = 特异度=
• 核酸扩增试验（NAAT）
▫ 灵敏度 91,7 – 100% 涂阳标本 灵敏度 65,5 – 92,9% 涂阴标本
13
DST – 标准技术
• 固体培养基比例法
▫ 4-6周后获得结果 ▫ 对新药没有临界浓度
14
DST – 标准技术
• 液体培养基:
▫ MGIT 460TB
1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 放射性物质 废弃物的处理! 2011年11月后不再使用
• 治疗的标本在塑料器皿中的分布： ± 抗生素
如
果通过（反转）光显微镜镜检观察到生长则耐药
17
MODS
18
硝基还原酶法(NRA)
• 结核分枝杆菌种植在LJ 培养基上
加入抗生素 检测硝基还原为亚硝酸的能力
19
线性探针检测
线性探针检测(INNO-Lipa 利福平结核检测)
培养菌株利福平耐药灵敏度&特异度均较高，直接使用临床标本的效果不 是很好
97%
= 99%
合计
196 9804 10.000
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PPV = 97/196 = 49% 频率 = 100/10.000 = 1%
检测结果105分钟后获得
22 Boehme, NEJM, 2010
23
GeneXpert – 敏感结核
液体培养
患
者
固体培养
发
现
涂片
的
比
例
天
Migliori, ERS-online course, 2011
表2. 根据每个患者检测标本的数量与三个涂片和四个培养比较MTB/RIF试验的灵敏度和特异 度
培养阳性 培养阴性 培养阳性
70 7 灵敏度
30 171 特异度
275 PPV
99.1%
0
NPV
96.1%
98.0%
98.3%
涂阳培阳的灵敏度为100%，涂阴培阳的灵敏度为91%
DST 利福平耐药 DST 敏感
利福平耐药
58
联合Xpert
MTB/RIF
利福平不耐药
2
4
PPV 93.6%
280
NPV 99.3%
1
MDR-TB的诊断
2
内容
• 临床病史
▫ 危险因素
• 培养 & 药敏试验
▫ 结核分枝杆菌的鉴定 ▫ 药敏试验
3
临床病史
• 评价危险因素 • 填写既往结果：
- 培养结果 - 药敏试验结果 - 治疗方案
4
危险因素(1)
• 既往治疗过活动性结核 • 新发结核病诊断：
在耐药结核病高流行地区居住或者居住过 • 有与耐药结核病患者的接触史（在一起居住/工作） • 当结核病体征没有被识别时接受过潜在结核病感
20
线性探针检测
基因型 MTB耐药+检测 (Hain 生命科学)
即使直接使用临床标本，利福平耐药的特异度和灵敏度非常好。
21
线性探针检测
基因型 MTB耐药二线药试验 (Hain生命科学)
GenXpert
1.使用2:1的标本试剂对 痰菌液化并灭活 2. 将2ml的处理后的标 本导入检测盒 3.将检测盒插入MTBRIF检测平台（完成手 工操作） 4. 标本自动过滤和清洗 5. 超声溶解过滤捕获的 微生物来释放DNA 6. DNA分子与干PCR试 剂混合 7.在一体式反应试管中 进行半巢式实时扩增和 检测 8. 可打印的检测结果
1940/2000 7920/8000
= 97%
= 99%
合计 2020 7980 10.000
PPV = 1940/2020 = 96% 频率= 2000/10.000 = 20%
检测结 果
疾病
存在 不存在
阳性
97
99
阴性
3
9801
合计 100
9900
灵敏度 = 97/100 =
特异度 = 9801/9900
染（LTBI）治疗
5
危险因素(2)
• 经验性一线抗结核治疗失败
治疗过程中痰培养未阴转 结核病症状未/部分好转 结核病症状或者胸部X线进展
• 使用FQ治疗社区获得性肺炎的类似症状后证实为 结核病
• 在HIV高感染地区使用间歇性结核病治疗方案， 治疗失败。
6
如果有结核病治疗史，怀疑MDR
• 病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大 • 依从性差，间断服药，或者服药不规律 • 无DOT或者治疗督导不够 • 有治疗方案不恰当史：
▫ MGIT 960
1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 基于氧气消耗的检测手段
15
DST – 新方法
• 表型的方法：
▫ MODS: 显微镜观察药物敏感性 ▫ 硝酸还原酶法 (NRA)
• 基因法：
▫ 线性探针检测 ▫ GeneXpert
16
MODS
• 结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况 绳状并杂乱分布（体态） 比在固体培养基中生长得快
▫ 肺外结核：
外科标本/细针抽吸送涂片和组织病理学检查
• 药敏试验（DST）：在可信的参比实验室开展
9
结核分枝杆菌的鉴定
10
鉴定结核分枝杆菌
• LED荧光显微镜检测：
▫ 减低视觉疲劳的风险 ▫ 延长灯的使用寿命 ▫ 成本较低 ▫ 不需要“暗室” ▫ 甚至可以使用电池来操作
11
鉴定结核分枝杆菌
• 液体培养基:
▪ BACTEC MGIT 960 自动系统 比固体培养基更快，敏感度更高
▪ 污染的风险较高
需要培训好的人员
• 固体培养基的优点：
▪ 菌落形态 ▪ 便宜 ▪ 污染率较低
12
鉴定结核分枝杆菌
• 基于分枝杆菌噬菌体的系统
▫ 2天后获得结果 ▫ 高特异度 83 – 100%
低灵敏度 21 – 88%
7
发现耐药风险的重要性
• 避免无效治疗 • 选择最适当的经验治疗方案 • 减少传播 • 减低可能的药物副反应 • 预防进一步的耐药发生
8
培养 & 药敏
• 启动治疗的前提：
▫ 痰标本 ▫ 如果是痰涂片阴性肺结核：痰诱导，支气管镜检查
! 对患者操作过程中卫生工作人员做好保护
24
地区和试验标本数量
地区
所有培阳
灵敏度 涂阳培阳
涂阴培阳
特异度 非结核
校准数量/总数
校准数量/总数
校准数量/总数
校准数量/总数
校准数量/总数
试验标本数量 3标本
校准数量/总数
2标本
校准数量/总数
1标本
校准数量/总数
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GenXpert
联合 MTB/RIF
检测出MTB
Xpert 未检测出MTB
痰涂片- 痰涂片+
灵敏度
特异度
96.7%
98.6%
利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert 是正确的。
Migliori, ERS-online course, 2011
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GenXpert 在低发病率环境的作用?
检测结果
疾病
存在 不存在
阳性 1940
80
阴性
60
7920
合计 2000
8000
灵敏度 = 特异度=
• 核酸扩增试验（NAAT）
▫ 灵敏度 91,7 – 100% 涂阳标本 灵敏度 65,5 – 92,9% 涂阴标本
13
DST – 标准技术
• 固体培养基比例法
▫ 4-6周后获得结果 ▫ 对新药没有临界浓度
14
DST – 标准技术
• 液体培养基:
▫ MGIT 460TB
1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 放射性物质 废弃物的处理! 2011年11月后不再使用
• 治疗的标本在塑料器皿中的分布： ± 抗生素
如
果通过（反转）光显微镜镜检观察到生长则耐药
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MODS
18
硝基还原酶法(NRA)
• 结核分枝杆菌种植在LJ 培养基上
加入抗生素 检测硝基还原为亚硝酸的能力
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线性探针检测
线性探针检测(INNO-Lipa 利福平结核检测)
培养菌株利福平耐药灵敏度&特异度均较高，直接使用临床标本的效果不 是很好
97%
= 99%
合计
196 9804 10.000
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PPV = 97/196 = 49% 频率 = 100/10.000 = 1%
检测结果105分钟后获得
22 Boehme, NEJM, 2010
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GeneXpert – 敏感结核
液体培养
患
者
固体培养
发
现
涂片
的
比
例
天
Migliori, ERS-online course, 2011
表2. 根据每个患者检测标本的数量与三个涂片和四个培养比较MTB/RIF试验的灵敏度和特异 度
培养阳性 培养阴性 培养阳性
70 7 灵敏度
30 171 特异度
275 PPV
99.1%
0
NPV
96.1%
98.0%
98.3%
涂阳培阳的灵敏度为100%，涂阴培阳的灵敏度为91%
DST 利福平耐药 DST 敏感
利福平耐药
58
联合Xpert
MTB/RIF
利福平不耐药
2
4
PPV 93.6%
280
NPV 99.3%
1
MDR-TB的诊断
2
内容
• 临床病史
▫ 危险因素
• 培养 & 药敏试验
▫ 结核分枝杆菌的鉴定 ▫ 药敏试验
3
临床病史
• 评价危险因素 • 填写既往结果：
- 培养结果 - 药敏试验结果 - 治疗方案
4
危险因素(1)
• 既往治疗过活动性结核 • 新发结核病诊断：
在耐药结核病高流行地区居住或者居住过 • 有与耐药结核病患者的接触史（在一起居住/工作） • 当结核病体征没有被识别时接受过潜在结核病感
20
线性探针检测
基因型 MTB耐药+检测 (Hain 生命科学)
即使直接使用临床标本，利福平耐药的特异度和灵敏度非常好。
21
线性探针检测
基因型 MTB耐药二线药试验 (Hain生命科学)
GenXpert
1.使用2:1的标本试剂对 痰菌液化并灭活 2. 将2ml的处理后的标 本导入检测盒 3.将检测盒插入MTBRIF检测平台（完成手 工操作） 4. 标本自动过滤和清洗 5. 超声溶解过滤捕获的 微生物来释放DNA 6. DNA分子与干PCR试 剂混合 7.在一体式反应试管中 进行半巢式实时扩增和 检测 8. 可打印的检测结果
1940/2000 7920/8000
= 97%
= 99%
合计 2020 7980 10.000
PPV = 1940/2020 = 96% 频率= 2000/10.000 = 20%
检测结 果
疾病
存在 不存在
阳性
97
99
阴性
3
9801
合计 100
9900
灵敏度 = 97/100 =
特异度 = 9801/9900
染（LTBI）治疗
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危险因素(2)
• 经验性一线抗结核治疗失败
治疗过程中痰培养未阴转 结核病症状未/部分好转 结核病症状或者胸部X线进展
• 使用FQ治疗社区获得性肺炎的类似症状后证实为 结核病
• 在HIV高感染地区使用间歇性结核病治疗方案， 治疗失败。
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如果有结核病治疗史，怀疑MDR
• 病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大 • 依从性差，间断服药，或者服药不规律 • 无DOT或者治疗督导不够 • 有治疗方案不恰当史：
▫ MGIT 960
1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 基于氧气消耗的检测手段
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DST – 新方法
• 表型的方法：
▫ MODS: 显微镜观察药物敏感性 ▫ 硝酸还原酶法 (NRA)
• 基因法：
▫ 线性探针检测 ▫ GeneXpert
16
MODS
• 结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况 绳状并杂乱分布（体态） 比在固体培养基中生长得快
▫ 肺外结核：
外科标本/细针抽吸送涂片和组织病理学检查
• 药敏试验（DST）：在可信的参比实验室开展
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结核分枝杆菌的鉴定
10
鉴定结核分枝杆菌
• LED荧光显微镜检测：
▫ 减低视觉疲劳的风险 ▫ 延长灯的使用寿命 ▫ 成本较低 ▫ 不需要“暗室” ▫ 甚至可以使用电池来操作
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鉴定结核分枝杆菌
• 液体培养基:
▪ BACTEC MGIT 960 自动系统 比固体培养基更快，敏感度更高
▪ 污染的风险较高
需要培训好的人员
• 固体培养基的优点：
▪ 菌落形态 ▪ 便宜 ▪ 污染率较低
12
鉴定结核分枝杆菌
• 基于分枝杆菌噬菌体的系统
▫ 2天后获得结果 ▫ 高特异度 83 – 100%
低灵敏度 21 – 88%