儿童呼吸道感染抗生素合理使用
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儿童呼吸道感染 抗生素的合理使用
湖南省人民医院儿科医学中心 张 兵
• 呼吸道感染是全世界范围内儿童致病和死亡 的主要原因之一，尤其是急性下呼吸道感染
（acute low respiratory tract infection，ALRTI）
• 据报道，2010年全球约有760万5岁以下儿童 死亡，其中18%死于下呼吸道感染，占儿童 死亡的第一位
儿童抗生素的合理使用
• 对不同的病原菌选用相应有效的抗菌药物， 是合理应用抗生素最基本的原则 • 经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用， 是导致细菌耐药的主要原因之一 • 不能忽视病原学诊断
• 氧头孢烯类 拉氧头孢（噻玛灵）有出血倾向 氟氧头孢（氟玛灵） 抗菌谱与第三代头孢相似，对各种厌氧菌具 有强大的抗菌作用 对β-内酰胺酶稳定，可透入血脑屏障
• β-内酰胺酶抑剂与青霉素、头孢菌素的复合 制剂
舒巴坦 他（三）唑巴坦 克拉维酸
抑酶作用 脑脊液浓度
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＋＋～＋＋＋ －
• β-内酰胺酶抑剂与青霉素、头孢菌素的复合 制剂
•
赵晓东等. 重庆医科大学儿童医院1996-2001年抗生素使用情况分析.中华儿科杂志,2002,40(8)
• 抗生素是儿科最常用的药物之一 • 目前对呼吸道感染的抗生素使用仍停留于经 验性治疗，忽略了病原学的价值 • 经验性治疗的局限性和抗生素的不合理使用 是导致细菌耐药的主要原因之一
抗菌药物应用不合理的类型
• 头孢菌素类 第四代头孢 头孢吡肟（商品名马斯平、头孢匹罗） 对G＋细菌作用与第二代相似，对G－细菌作用 优于第三代 主要特点为对广谱β-内酰胺酶稳定，与酶的 亲和力更低，对细菌的细胞膜穿透力更强，但 是否作为产ESBLs菌株感染的治疗尚不确定
• 头孢素类 头孢美唑——在CSF浓度不高 头孢西丁——在CSF浓度高 头孢替坦 头孢拉宗 抗菌谱与第二代头孢相似、毒性低 对β-内酰胺酶非常稳定，对部分ESBLs也较 稳定
抗生素常用种类
• 青霉素、半合成青霉素类 羟氨苄青霉素 羧苄青霉素 美洛西林 苯唑青霉素 氯唑青霉素
• 头孢菌素类 第一代头孢：头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫脒 第二代头孢：头孢呋辛（商品名西力欣） 对β-内酰胺酶稳定，能透过血脑屏障 可口服、可注射 第三代头孢：头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢哌 酮、头孢他定
抗生素的作用原理
• 干扰细菌细胞壁的合成，使其失去结构的完整性而 导致细菌死亡（青霉素、半合成青霉素，头孢菌素 类、万古霉素等） • 影响细菌细胞内的蛋白质合成（磺胺、氨基糖苷类、 大环内酯类、氯霉素类） • 使细菌细胞膜的通透性增加（多粘菌素类、抗真菌 类） • 影响细菌细胞内核酸的合成（新生霉素、利福平） • 干扰和拮抗细菌体内叶酸代谢（磺胺类、异烟肼）
•
Modell B, Berry RJ, Boyle CA, Lancet. 2012
• WHO估计全球每年有1.56亿儿童发生肺炎， 其中1.51亿发生在发展中国家 • 2010年《柳叶刀》发表的论文显示：2008年 全世界小于5岁死于肺炎的儿童高达157万； 肺炎也是我国5岁以下儿童第一位的死亡原因 • 我省5岁以下儿童死亡趋势分析报告也指出： 肺炎仍为主要的死因
• 上海、北京儿童医院（1999年资料）门诊就 诊者已使用抗生素达80－85%，普通感冒90 －98%使用抗生素，肺炎达100% • 重庆儿童医院（1996－2001年资料）抗感染 药物占药品47%，62%门诊处方含抗生素， 普通感冒95%使用抗生素，门诊补液95%为 抗生素，有细菌学资料者仅0.18%
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帕尼培南
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美罗培南
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• 大环内酯类 阿奇霉素 红霉素 • 单环类 氨曲南
• 多肽类 万古霉素 对G＋菌特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 与表葡菌（MRSE）及肠球菌有强大的抗菌 活性 有耳、肾毒性
• 喹诺酮类 国内药界认为在2岁以下患儿禁用 • 氨基糖苷类 6岁以下原则不用，6岁以上慎用 • 磺胺类 2个月以下不用
• •
Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia [J]. Bull World Health Organ, 2008, 86(5):408-416. Black RE, Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis [J].Lancet, 2010, 375(9730):1969-1987.
类型 1. 治疗病毒性或非感染性疾病 2. 用作退热药 3. 无预防用药的适应症 4. 选用的抗生素不恰当 5. 术前用药时间太长 6. 术后用药时间太长 7. 疗程太短(频繁换药 ) 8. 疗程太长 9. 配伍三种以上抗生素无协同作用或有禁忌 10.严重药物反应 构成比 (%) 12.69 8.98 9.38 5.87 22.04 29.82 6.23 3.35 1.20 1.44
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Байду номын сангаас
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• 碳青霉烯类 抗菌谱极广，作用甚强，适用于多重耐药或 产β-内酰胺酶的菌株引起的严重G－感染、混 合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也 是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种
碳青霉烯类
商品名 G＋ 菌 肠杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌 中枢毒性
亚胺培南
＋＋
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氨苄青霉素 舒巴坦 商品名 肠杆菌科 绿脓杆菌 不动杆菌 肠球菌 嗜麦牙食 单胞菌 中枢感染 优力新 ＋＋ － ＋＋ ＋＋ 阿莫西林 克拉维酸 力西汀 ＋＋ － － ＋＋ 替苄西林 克拉维酸 特美汀 ＋＋～＋＋＋ ＋＋～＋＋＋ － ＋＋ 头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ － 哌拉西林 三唑巴坦 特沾量 ＋＋～＋＋＋ ＋＋～＋＋＋ － ＋＋＋
湖南省人民医院儿科医学中心 张 兵
• 呼吸道感染是全世界范围内儿童致病和死亡 的主要原因之一，尤其是急性下呼吸道感染
（acute low respiratory tract infection，ALRTI）
• 据报道，2010年全球约有760万5岁以下儿童 死亡，其中18%死于下呼吸道感染，占儿童 死亡的第一位
儿童抗生素的合理使用
• 对不同的病原菌选用相应有效的抗菌药物， 是合理应用抗生素最基本的原则 • 经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用， 是导致细菌耐药的主要原因之一 • 不能忽视病原学诊断
• 氧头孢烯类 拉氧头孢（噻玛灵）有出血倾向 氟氧头孢（氟玛灵） 抗菌谱与第三代头孢相似，对各种厌氧菌具 有强大的抗菌作用 对β-内酰胺酶稳定，可透入血脑屏障
• β-内酰胺酶抑剂与青霉素、头孢菌素的复合 制剂
舒巴坦 他（三）唑巴坦 克拉维酸
抑酶作用 脑脊液浓度
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• β-内酰胺酶抑剂与青霉素、头孢菌素的复合 制剂
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赵晓东等. 重庆医科大学儿童医院1996-2001年抗生素使用情况分析.中华儿科杂志,2002,40(8)
• 抗生素是儿科最常用的药物之一 • 目前对呼吸道感染的抗生素使用仍停留于经 验性治疗，忽略了病原学的价值 • 经验性治疗的局限性和抗生素的不合理使用 是导致细菌耐药的主要原因之一
抗菌药物应用不合理的类型
• 头孢菌素类 第四代头孢 头孢吡肟（商品名马斯平、头孢匹罗） 对G＋细菌作用与第二代相似，对G－细菌作用 优于第三代 主要特点为对广谱β-内酰胺酶稳定，与酶的 亲和力更低，对细菌的细胞膜穿透力更强，但 是否作为产ESBLs菌株感染的治疗尚不确定
• 头孢素类 头孢美唑——在CSF浓度不高 头孢西丁——在CSF浓度高 头孢替坦 头孢拉宗 抗菌谱与第二代头孢相似、毒性低 对β-内酰胺酶非常稳定，对部分ESBLs也较 稳定
抗生素常用种类
• 青霉素、半合成青霉素类 羟氨苄青霉素 羧苄青霉素 美洛西林 苯唑青霉素 氯唑青霉素
• 头孢菌素类 第一代头孢：头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫脒 第二代头孢：头孢呋辛（商品名西力欣） 对β-内酰胺酶稳定，能透过血脑屏障 可口服、可注射 第三代头孢：头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢哌 酮、头孢他定
抗生素的作用原理
• 干扰细菌细胞壁的合成，使其失去结构的完整性而 导致细菌死亡（青霉素、半合成青霉素，头孢菌素 类、万古霉素等） • 影响细菌细胞内的蛋白质合成（磺胺、氨基糖苷类、 大环内酯类、氯霉素类） • 使细菌细胞膜的通透性增加（多粘菌素类、抗真菌 类） • 影响细菌细胞内核酸的合成（新生霉素、利福平） • 干扰和拮抗细菌体内叶酸代谢（磺胺类、异烟肼）
•
Modell B, Berry RJ, Boyle CA, Lancet. 2012
• WHO估计全球每年有1.56亿儿童发生肺炎， 其中1.51亿发生在发展中国家 • 2010年《柳叶刀》发表的论文显示：2008年 全世界小于5岁死于肺炎的儿童高达157万； 肺炎也是我国5岁以下儿童第一位的死亡原因 • 我省5岁以下儿童死亡趋势分析报告也指出： 肺炎仍为主要的死因
• 上海、北京儿童医院（1999年资料）门诊就 诊者已使用抗生素达80－85%，普通感冒90 －98%使用抗生素，肺炎达100% • 重庆儿童医院（1996－2001年资料）抗感染 药物占药品47%，62%门诊处方含抗生素， 普通感冒95%使用抗生素，门诊补液95%为 抗生素，有细菌学资料者仅0.18%
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• 大环内酯类 阿奇霉素 红霉素 • 单环类 氨曲南
• 多肽类 万古霉素 对G＋菌特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 与表葡菌（MRSE）及肠球菌有强大的抗菌 活性 有耳、肾毒性
• 喹诺酮类 国内药界认为在2岁以下患儿禁用 • 氨基糖苷类 6岁以下原则不用，6岁以上慎用 • 磺胺类 2个月以下不用
• •
Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia [J]. Bull World Health Organ, 2008, 86(5):408-416. Black RE, Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis [J].Lancet, 2010, 375(9730):1969-1987.
类型 1. 治疗病毒性或非感染性疾病 2. 用作退热药 3. 无预防用药的适应症 4. 选用的抗生素不恰当 5. 术前用药时间太长 6. 术后用药时间太长 7. 疗程太短(频繁换药 ) 8. 疗程太长 9. 配伍三种以上抗生素无协同作用或有禁忌 10.严重药物反应 构成比 (%) 12.69 8.98 9.38 5.87 22.04 29.82 6.23 3.35 1.20 1.44
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碳青霉烯类
商品名 G＋ 菌 肠杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌 中枢毒性
亚胺培南
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氨苄青霉素 舒巴坦 商品名 肠杆菌科 绿脓杆菌 不动杆菌 肠球菌 嗜麦牙食 单胞菌 中枢感染 优力新 ＋＋ － ＋＋ ＋＋ 阿莫西林 克拉维酸 力西汀 ＋＋ － － ＋＋ 替苄西林 克拉维酸 特美汀 ＋＋～＋＋＋ ＋＋～＋＋＋ － ＋＋ 头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ － 哌拉西林 三唑巴坦 特沾量 ＋＋～＋＋＋ ＋＋～＋＋＋ － ＋＋＋