傅元谋教授运用五苓散剂量探微

猪苓， 一者可化气输布水津 ， 使之
四布而不偏渗膀胱 ； 二者， 因本属 津亏 ， 重用利水 药， 恐有 更伤津之虞。桂枝此 处用意有 二： 一者 ， 温阳化气 ， 助术苓
输布津液 ； ， 二者 桂枝本身有健脾助 运之功 。 另在服 用本方
时， 要多饮水 ， 以资津液之源。 若属 于津 液内停， 不转输 者 ， 脾 则宣重用桂枝 、 茯苓 ， 轻 用泽泻 、 猪苓 ， 白术用量居 中。此 时病位在 中焦脾 胃， 脾 主运化水湿 ， 主升津液 ， 脾脏 自虚 或湿邪 困脾 ， 脾之运化升
散加减治疗各种疾 忠具有 良好 的疗 效。
中图分类号 ：２９５ Ｒ ８．
五苓散是 《 伤寒论》 中的一首 著名的方剂 ， 首见于 《 伤
寒论 ・ 辨太阳病脉证并治》“ ： 太阳病， 发汗后 ， 大汗 出， 胃中
时病位在下焦 ， 苓、 猪 泽泻 归肾与膀 胱二经 ， 功专于行水 ， 可 以泻 蓄于 下焦 之水湿 ， 正如 周岩 《 本草 思辨录》３言： 【 ］ “ 本经》 《 猪苓利水 道， 茯苓利 小便 ， 泽泻消水 ； 内经》 《 三焦 为水道， 膀胱为水腑， 肾为三焦膀胱之主 。合二者观之 。 得 非猪 苓利三焦水， 茯苓利膀 胱水 ， 泽泻利肾水乎？ ”桂枝轻
散 ‘ 取其四散之意 ， 多饮暖水汗出者， 助水津之 四布 ” 。 …
若属津液不足 ，兼有输布障碍者 ，则应重用 白术 、 茯 苓， 轻用泽泻 、 苓， 猪 桂枝用量居 中。 脾胃乃气血、 水谷津液
化 生之所 ， 胃健 ， 脾 则津液化生有源 。白术健脾气 以 水， 化
使 中焦能在大汗后津亏气耗的状况下担负 “ 受气 取汁， 变 化 为赤， 是为血 ” 很 枢 ・ （ 决气》 的重任。 ） 茯苓此处重用 ， 一 则健脾化 湿， 二则其色 白入肺 ， 使金气 清降 ， 水之上 可 宣 源， 还可入 肾、 胱经 以利水道 。即寓 《 膀 内经》 所谓“ 饮食入 胃， 游溢精气 ， 上归于脾 ， 脾气散津 ， 上输于肺 ， 通调水 道， 下输膀胱 ’ ， 之意， 使脾 胃化生之津液输布 于全身。 故重用苓
之 阳气 。
参考文献
４ａ 。病症 时好 时坏 ， 日因外 出感寒 ， 近 急性发作前来 门诊 就诊 。 见： 症 小便不利 ， 频而 量少， 甚则点滴而下， 少腹 憋胀 不舒 ， 时牵 引腰背作痛 ， 有 口干欲饮 ， 伴咳嗽， 多， 汗 神疲 倦 怠， 心烦 眠差 ， 大便略稀 ， 舌质 红， 舌苔 白腻 ， 中、 苔 根部 厚 腻微黄 ， 脉浮紧 ， 关下 大。此为膀胱气化不利 ， 水蓄下焦之 蓄水证 。 治宜行气利水祛湿 。 药用五苓 散加 味。 处方 ： 猪苓
蓄水证无疑。方用五苓散通 阳利水 ， 重用猪苓 、 泽泻、 获苓
（ 收稿 日期
２０— ３０） ０６０—６
第一作者简介： 闰爱玲 ， 在读硕士研 究生 。 究方向： 士， 研 中医
临床基础 研究。
利水渗湿 ； 另增车前子加大祛湿利小便之力 ； 桂枝轻用 ， 借
其宣通之气， 气化水出 ， 兼解表邪； 杏仁 、 枇杷叶宣肺降气 ，
中、 ３次分服。 晚 二诊： 服上方后， 大便 已基本成形， ２次 ／ ， ｄ
睡眠也有 好转 ， 腹部仍 觉怕冷 ， 小便频数 有所缓 解 ， 质 舌
淡， 白， 苔 略滑， 脉濡细 ， 关略大 ， 齐按 大于单按。上方去泽 泻 ， 白术易为炒 白术 ２ ， 生 ０ｇ 加淫羊 藿 １ 。续服 ５ 。三 ０ｇ 剂 诊： ５剂后， 服 患者大便基本转为正常 ， 成形， 次 ／ ， １ ｄ 小便 频数 消失 ， 唯腹部怕冷缓解不 明显 ， 舌质淡 ， 苔薄 白腻 ， 脉 濡缓 ， 以二诊方减猪苓 ， 加糯米草 、 良姜 、 高 益智仁 ， 继服 ５ 剂。 四诊： 患者 已无 明显不适 ， 舌质淡 ， 脉缓， 以三诊方为基 础， 蜜炙 为丸， 嘱患者服 丸 １ ， 月 随访 １ ， 未诉复发。 ａ 按 患者素体肥胖， 胖人多湿 ， 又来成都湿重之地生活 ， 外 湿引动 内湿 ， 困阻于脾 。 脾为湿土 ， 喜燥而恶湿 ， 湿邪 困脾 ， 运化 水湿之力受阻 ， 致水停中焦 ， 脾不升清 ， 湿注大肠 ， 故 而大便经常作泻： 久则脾虚木乘 ， 肝木相对偏亢 ， 故而紧 张 时病甚 ； 旺心神 受扰 ， 肝 故见 眠差易醒 。五 苓散中重用桂
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清功能失职 ， 则水湿内聚， 津液不布 。 重用茯苓 ， 健脾利水 。 加大桂枝用量 ， 主要取 其健运脾 胃的作 用 ， 至于桂枝在 本 方中健 脾的作用 ， 历代 医家鲜有 论述 ， 其实 ， 景在伤寒 论 伸 中常以桂枝 作为推动脾 胃运化之力的主药。 如论中的小建 中汤、 桂枝加芍药汤等 泽泻、 猪苓轻用 ， 亦取其免于渗利 太过 ， 使水津可 以布于周身也。 总之 ， 本方是一 首调节津液代谢 的方子 ， 郭子光老 先 ］ 也认为： 凡是津液运行 失调引起 的疾病 ， “ 不管其疾 病 在什么部位 ， 均可用五苓散加减取 效。本方实际上是调节 人体津液循行 的方剂 。” 五苓散不仅 能使津液下行而利 小 便 ， 能使津液上升而止渴 ， 还 津液外输 以发汗润肤 ， 兼能通
（ 布包） ０ ， ２ 杏仁 １ ， ｇ ０ｇ 炙枇杷 叶 １ ， ０ｇ 牡蛎 ２ 。 上 方 ３ Ｏｇ 剂， 水煎服 。 二诊： 患者 继服 上药 ３剂后 ， 小便通利 ， 少腹 不
适症状消除。
医， 不 六
［】 周岩． ３ 本草思辨 录［】上海： Ｍ． 上海科 学技术 出版社 ，９１９ １９：． ［】 邹澍． 经疏证 ［】上海： ４ 本 Ｍ． 上海科学技术出版社 ，９ １９ １９：． 【】 郭子光． ５ 伤寒论汤证新编 【】上海： Ｍ． 上海科学技术出版 社，
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闰爱玲 ， 陆用氤
（ 成都中医药大学， 四川 成都 ６０７） １０５
摘 要 关键词 对五苓散 的病机 、 药， 匾家有 不同论述 ， 用 历代 而傅元谋教授对五苓散有其独到的见解 ， 用五苓 运 五苓散； 医经验 ； 名 医案； 傅元谋 文献标识码 ： Ｂ 文章编号：０４６ ５ （ ０）１０２— ２ １０－８２２ ７０— ０００ ０
【】 张隐庵． １ 伤寒论集注 ［】平远楼藏版木刻本，６３４． Ｍ． １８：２
［ 】 程昭寰． ２ 伤寒心悟 【 １北京： Ｍ． 学苑 出版社， ９ ９６ １ ８ ：．
２ ， 苓 ２ ， ０ｇ获 ０ 泽泻 １ ｇ 白术 １ ｇ 桂枝 １ ｇ车 前 子 ｇ ５， ２ ， ０ ，
傅老认为 ， 三种解释 中， 以第一种解 释最符合仲景 原意 ， 五 苓散由猪苓 、 茯苓、 泽泻、 白术、 桂枝组成。方中重 用泽泻 ， 同时有猪苓 、 茯苓淡渗利 水： 白术 助脾 气转输 ； 桂枝轻用 ， 通阳化气 ， 助膀胱 气化 ， 兼以解表 。 全方具分利 、 转输、 通气 的特 点【 方中药 物组成及其剂量分布均符合蓄水证的病 ， 理特点。但临床上后两种情况也较 常见 ， 以五苓散 治疗亦 取效颇佳 ， 仔细分 析三者病机 ，气化不行 ， “ 水津输 布不利 ” 乃其共 同之处 ， 故在辨证用药 时， 不必拘 泥， 只要抓住“ 气 化不利， 津液不布 ’ ’ 这～病机关键即可。 １ ２ 用药方面 ． 在用药方面 ， 傅老认为， 虽然五苓散的病 机关键 ‘ Ｌ气化不利， ‘ 津液不布” 但用药时也要分 而论之， ， 根据具体情况适当调整各药问的比例 。 若属膀胱气化不利 ， 水液不布 ， 蓄于下焦 者， 五苓散 中 应重用猪苓与泽泻 ， 轻用桂枝 、 茯苓 ， 白术用量居 中。因此
水样 自 服健脾 丸后有所好转， 但须臾又发， 时好时坏 。 １ ａ
前做结肠镜检查示： 结肠黏膜充血水肿 。西医诊 断为肠 易 激综合征 孩０ 形体微胖， 诊： 大便仍稀溏不成形 ，－ ２ ３次 ／ ， ｄ 小便略频 ， 鼻头光亮， 伴眠差易醒， 腹部怕冷 ， 尚可， 纳 舌质 淡， 苔自腻 ， 边有齿痕 ， 脉濡， 关下大 ， 左脉 大于右脉 ， 尺弱。 此为脾虚湿胜， 土虚木乘 。治宜健脾利湿 ， 扶土抑木 。方 以 五苓散加减。方药： 桂枝 ２ ， ０ 茯苓 １ ， ｇ ５ｇ 白术 １ ， ０ 炒香附 ｇ １ ， ０ｇ猪苓 ９ｇ 泽泻 ９ｇ 白芍 １ ， ， ， ０ 干姜 １ ， ｇ ０ｇ 生麦芽 ２ ， ０ｇ 炙甘草 ６ ， 败酱草 ２ 。 ｇ ０ｇ 上方 ４剂， １剂 ／ ， ｄ 水煎 ２次， 、 早
过其行津作用以祛湿化饮 。凡是津液输布不利 的病证 ， 均
可用本方加减。
２ 典型 病 例
２ １ 小便不利 ．
韦某 ， ６ ， 男，８岁 患者有慢性前列腺 炎史
枝、 白术健脾助运 ： 茯苓 、 泽泻 、 猪苓引水津 四布 ： 炒香 附、 生麦芽 、 白芍 、 炙甘草疏肝理脾 。另考虑患者病程较久 ， 且 湿胜伤 阳， 故在二 、 三诊湿邪 已去大 半时 ， 去泽泻 ， 免过利 伤 阳， 淫羊 藿、 加 益智仁 、 良姜等温补脾 肾 ， 高 以振奋脾 胃
１ｌ 病机方面 －
对 于五苓 散的病机 ，历代 医家 众说纷
纭， 综观各家对其病机 的认识 ， 不外 三种 。 一者， 即现行 醑 伤
塞， 惟决塞者 不用桂枝 ， 则多藉其 宣化 ， 余 有汗 出则 病愈
者， 有小便利则病愈者 ， 皆桂枝导引之功也 。’ ’ 然水蓄下焦 ， 倘若气化宣通太 过， 反易使水液泛滥 ， 流于全 身， 能归于 不 正途 。 故桂枝轻用 ， 宜小于全方用量的八分之一， 取其轻宣
用， 乃取其可 以通 阳化气， 以助膀 胱气 化 ， 如邹澍 《 诚 本经
疏证 曹 ‘ 水者火之对 ， 水不行 由于火不化 是故饮入于
结合 自己的点滴心得 ， 整理成文 ， 与同道共参 。
１ 用 方 心法
胃， 由脾肺升而 降于三焦膀胱， 升者， 不 心之 火用 不宣也；
不降者， 三焦膀胱之火用不宣也 。 桂枝能于阴中宣阳 。 故水 道 不利， 为变 非一 ， 当渗利， 当泄利 ， 或 或 或当燥湿 ， 或当决
合五苓散 ， 可使下窍利 。 上源 自洁， 肺气 自降， 起到“ 自长 水
流不用疏 ’ 功。
２ ２ 泻泄 ．
熊某 ， ３ 男，５岁。 初诊： 患者 ４ 由石家庄来 ａ前
成都工作不久， 出现大便稀溏 ， 即 每便前腹部隐痛 ， 便后痛 减， 食牛奶及 油腻 后或情绪紧张 时症状 加重 ， 甚则大便 呈
干， 烦躁不得眠， 欲得饮水者 ， 少少 与饮之 ， 令胃气 和则愈。 若脉浮 ， 小便不利， 微热消渴者 ， 五苓散主之 。” 对于五苓 散的病机 用药 ， 历代医家多有论述 。笔者有幸跟随我校伤
寒专家傅元谋教授 出诊 ， 临床常 见傅 老以五苓散加减治疗
各种疾患， 效果甚佳 。 现就老师临床应用该方 的经验体会，
之性
寒论》 教材所注， 乃太阳病汗后， 表邪未解 ， 内传膀 胱， 响 影
膀胱气化 ， 致使水湿 停蓄于内形成蓄水证。 二者， 为五苓 认
散乃 由于汗下之后大伤津液， 兼有余津不 能四布所致 。三
者， 还有一派医家另辟蹊径 ， 提出“ 脾不转输” 如 张隐庵 说。 提 出：大 汗出而渴者 ，乃津液之 不能上输 ……盖 发汗而 “ 渴， 津液竭于 胃， 必藉脾气之转输 。 而后 能四布也 。’ ， 用五苓
１ ８ ： ２． ９ ３ １ ２
定。 四不
财． 一 Ｉ不
按
患者既往有慢性前列腺炎史 ，膀胱气化功能本弱 ， 外
出感寒 ， 表邪不解 ， 内传 于腑 ， 膀胱气化 更加受阻 ， 不能 化 气成水， 水蓄下焦 ， 故小便 不利 ， 少腹胀满 ： 津不上承， 见 故 口干 欲饮水 ； 阳经与 督脉相 连 ， 太 太阳经 脉不利 ， 影响 督 脉， 故腰背作痛 ； 表邪 不解 ， 肺气 失宜 ， 则咳嗽， 汗出。 中、 苔 根部厚腻微黄， 关下脉大， 均提示水湿停于下焦， 此属膀 胱