慢性心力衰竭的中医药治疗

慢性心力衰竭的中医药治疗

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种复杂的临床综合症，为不同病因引起的

心脏舒缩功能障碍，发展到心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时，不能满足全身代谢

对血流的需要，从而导致的血流动力和神经激素激活异常的严重疾病。近年来，慢性心力衰

竭的发病率及死亡率逐年升高。美国心脏协会统计委员会报道，65岁以上人群CHF的发病率为1%[1]。而在我国，据50家医院住院病例调查显示，慢性心衰住院率占同期心血管疾病的20%，死亡率高达40%[2]。慢性心力衰竭正在成为最常见和最严重的心血管病症之一。

作为祖国的传统医学，中医在研究慢性心衰的病因病机、辨证分型、临床治疗以及预防

等方面，有着丰富的经验。上溯两千多年前，《黄帝内经》就已经有对心衰病症的描叙。如《灵枢?胀论》中“心胀者，烦心短气，卧不安” 。《素问?水热穴论篇》中“故水病下为跗肿

大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病” 。《金匮要略?水气病脉证并治》首先提出“心水”病

证名称：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，其症状类似于现代的心衰

临床表现。而“心衰”一词最早于唐代孙思邈的《备急千金药方?脾脏方?脾脏脉论第一》中的“心衰则伏”。虽然此处的“心衰”并不完全等同于现代心衰的概念，但也体现出古人对心衰认

知雏形的出现。多年来，我国广大中医药工作者进行了大量的探索和研究，使得中医在认识

和治疗慢性心衰上取得了较大的进步。

1 中医对慢性心力衰竭的认识

1.1病因病机

对于慢性心衰病因病机的认识，中医认为，其发作不外乎外邪侵袭、饮食不当、情志所伤、劳欲久病所致，本病病位在心，涉及到肺、肝、脾、肾。是以阳气虚为本，血瘀水停为

标的本虚标实之证。也有许多医家根据各自的临床经验，提出不同之见解。王振涛教授认为，CHF究其病因有五点，或因外感邪气，伤及肺卫，心肺同源而病及于心；或为脾胃失调，不

能正常运化水湿，阻碍气血运行，心主血脉受遏；或由内伤饮食，损伤脾胃，气血生化乏源，心失所养；或被七情所伤，致机体气机逆乱，气滞则血停、气逆则血乱，心主血脉受损；再

有久病、年老之人，诸脏虚损，而以心脏受累为著，亦可发展至心力衰竭[3]。国医大师郭子

光指出，心衰的病机是气虚阳微，证属本虚标实，以气虚阳微为本、血瘀水停为标[4]。周仲

瑛教授则认为心衰者气(阳)虚而瘀，水饮上犯心肺，脏腑气化功能障碍，水液传布失常，使

体内水湿痰饮潴留，以致本虚与标实互为因果，尤以血瘀为其主要病理因素[5]。而朱明军教

授指出，慢性心衰病位在心，与肺脾肝肾密切相关；病理性质为本虚标实，以气虚或阳虚或

气阴两虚为本，瘀血、痰饮、水停为标，气虚运血无力，阳虚气化不利，而出现瘀血、痰饮、水停等标实之候[6]。

有些学者从脉络学说上来认识慢性心力衰竭的病因病机[7]。他们认为“气阳虚乏、络瘀

水停、络息成积”为慢性心力衰竭的主要病机，其中气虚失于推动温煦导致脉络瘀阻，津血互换障碍引发水饮停聚为其关键病理环节，络息成积为其发展加重的结果。《金匮要略?水气病脉证并治》中提出“血不利则为水，名曰水分”的论述，所谓“血不利则为水”，实际上是指瘀

血阻滞脉络，水饮停滞泛滥而致水肿之证。这些描述与慢性心衰所致周身水肿的症状表现极

为相似。此外，结合现代医学研究，还有学者通过气血津液学说研究慢性心力衰竭的病机，

发现慢性心力衰竭过程中“气分”、“血分”、“水分”的变化。所谓“气分”实则营卫气机升降出入运动与气化失常，涵盖了神经激素激活、心室重构、心脏扩大、心功能逐渐减退的病理过程；所谓“血分”涵盖了血流动力学的病理改变，血管舒缩功能异常使心脏负荷加重；所谓“水分”

本质上即由水液代谢障碍引起的过多水分潴留在体内所致，实际上这三者也是相互影响相互

加重的病理过程。这与西医学近年提出的早期神经内分泌系统激活引起血流动力学改变，进

而导致心室重构是心衰发生发展基本机制的新概念相吻合[7]。

1.2 辨证分型论治

随着对慢性心力衰竭研究的不断深入，中医学对CHF的认识可根据患者症状，归纳为“喘证”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”等多个范畴[8]。当然，部分左心衰患者的夜咳和咯血、右心衰患者的瘀血性肝硬化和胸腹腔积液，亦可散见于中医的“咳嗽”、“血证”、“积聚”、“悬饮”、“臌胀”等症候中[9]。对于心衰的中医辨证分型目前尚缺乏统一的标准。中医老专家

周炳文将CHF分为两型：心肾阳虚、脾阳不振、气不化水型，治以益气理脾、温阳行气、化

水祛湿为主；肺失通调、脾不健运、肝郁气滞型，治以健脾柔肝、宜肺利尿、行气化瘀为主[10]。而张艳则把CHF分为早、中、晚三期，早期以气虚血瘀证多见，治以益气活血、强心

通脉；中期以气阴两虚兼血瘀证多见，治以益气养阴、活血通络；晚期以阳虚水泛证多见，

治以温阳利水、强心通脉 [11]。王兵政则将CHF分为四型：心气不足、心阳闭阻型，方用桂

枝加附子汤加减；心脾两虚、水饮内停型，方用归脾汤、苓桂术甘汤加减；气阴两虚、痰瘀

阻肺型，方用生脉饮加味；脾肾阳虚、水气凌心型，方药苓桂术甘汤合真武汤加减[12]。目

前在临床中多采用的是《中药新药临床研究指导原则》中的分型方法，将心衰分为心肺气虚、气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺及阴竭阳脱七型[13]。

2 临床治疗研究

传统中医认为慢性心衰的病位在心，涉及到肺、肝、脾、肾，是以阳气虚为本、血瘀水

停为标的本虚标实之证。治疗上应以“急则治标、缓则治本”为原则。对于急性发作的患者，

标实当泻，应以祛瘀逐水为主，可采用葶苈子、车前子、泽泻、赤芍、丹参等中药及其组成

汤剂加减治疗，以迅速缓解患者症状；当患者病情趋于稳定时，本虚宜补，当以助阳补气为主，可采用附子、肉桂、黄芪、人参等中药及其组成汤剂加减治疗，以增强患者体质，改善

生活质量；当标本俱病时，亦可两者兼顾，采取扶正驱邪、标本同治的策略。临床上许多中

医药专家根据各自对心衰的理解，运用中药汤剂专方、中成药或者中药注射剂治疗慢性心衰，均取得良好的效果。

2.1 中药汤剂专方

现代中医治疗慢性心衰则主要运用活血化瘀、温阳益气等方法。北京中医药大学的王娟

等运用循证医学的方法评价口服中药治疗CHF的疗效和安全性。他们纳入了60个口服中药

与单纯西药治疗比较的随机对照试验（共5344例患者），经Meta分析结果显示：加用口服

中药可以提高射血分数并延长6min步行距离，且不良反应轻微，使用相对安全[14]。

赵锡武教授提出治疗CHF以真武汤为主方，适当配用“治水三法”，即“开鬼门、洁净府、去菀陈”，真武汤强心扶阳，治水三法利水导湿，祛邪扶正。心肺气虚兼有血瘀证者，真武汤合开鬼门之法；脾阳虚证者，真武汤配洁净府之法；肾阳虚衰证者，真武汤合去菀陈之法，

临床疗效甚好[15]。程晓昱等人多年来研究复方真武冲剂对心衰患者的临床疗效中发现，复

方真武冲剂不仅能改善CHF患者的心脏功能，而且有拮抗患者的神经内分泌指标的作用，在

降低hs-CRP及BNP水平的同时，调控炎性细胞因子的异常表达，降低患者IL-6及TNF-α水

平[16-19]。李兴刚采用四逆散合生脉散加味治疗心力衰竭取得较满意的疗效，方用附子振奋

心阳，通行十二经络；干姜温中，合附子鼓动阳气走行全身；炙甘草补中益气；人参大补元气；麦冬滋阴生津；五味子收敛阳气生津，全方既可益气温阳，又能防劫阴之弊[20]。周萍

发现在常规西医治疗基础上加用心衰方（药物组成为茯苓、猪苓、桂枝、白参、车前仁、葶

苈子、赤芍、酸枣仁、泽泻、附子、黄芪、广木香、红花、香附）治疗慢性心力衰竭，较单

纯使用西药能更明显地降低NP-proBNP，升高LVEF值，临床效果更加显著[21]。李红等研究

者则运用“肿病”方联合西医常规疗法治疗顽固性心衰，结果显示以“肿病”方为主方的中药汤

剂(主方为红参、制附子、泽泻、丹参、茯苓、白术、川芎)，可以提高心功能、增加每搏输

出量、提高射血分数、延长患者6min步行距离(P<0.05) [22]。曹航在西药基础上联合苓桂术

甘汤和葶苈红景天汤口服，研究结果表明，治疗组有效率为93%，高于单纯使用西药对照组

的73%，差异有统计学意义(P<0.05)；在改善充血性心力衰竭患者的心率、每搏排出量、心排血量、心指数、左室射血分数、血浆脑钠等指标上，治疗组均优于对照组(P<0.05) [23]。