血尿的鉴别诊断课件
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代谢异常（高尿钙、高尿 酸血症）
家族遗传性（肾囊性变、 海绵肾）
感染（急慢性肾盂肾炎、 结核、巨细胞病毒感染、 传单）
乳头坏死
肾外因素
肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、 尿道）
良性前列腺增生 感染（膀胱炎/尿道炎/前列
腺炎） 出凝血异常 外伤 放射治疗 留置尿管 药物（肝素、华法令、CTX）
肾实质性疾病
肾小球疾病:原发、继发、遗传 小管间质疾病,血管疾病 肾实质性肿瘤 损伤及其他
尿路疾病
肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道
全身性疾病或泌尿系临近器官疾病
血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎
约98％由泌尿系本身疾病引起,仅2％由全身或泌尿系临近器官病 变所致。
血尿常见原因
血管性
血尿的诊断思路
血尿的定性诊断 血尿的定位诊断
真性血尿 假性血尿及颜色尿 尿三杯试验
初段
血尿的病因诊断
终末
全程
鉴别红细胞来源
区分真性血尿
尿标本离心
上清显示红色
定性诊断
沉渣显示红色
血尿
干化学试纸法
-
色素或食物
+
血红蛋白尿 肌红蛋白尿
血尿颜色变化
呈粉色 至少含1ml血液/L 尿液
呈红色 2ml血液/L 尿液
血尿的鉴别诊断
主要内容
血尿的定义及分类 血尿发生的原因及机制 血尿的诊断思路 临床常见血尿的诊断 血尿诊断的注意事项
血尿的定义
尿中有超过正常量的红细胞
方法:取10ml清洁新鲜中段尿,离心5分钟， 速度1500转/分，取沉渣镜检，尿红 细胞＞3个/高倍视野
或细胞计数盘计数尿红细胞＞8000个/ml
血尿分类
大量或肉眼血尿和镜下血尿 全程、初始或终末血尿 持续或间歇性血尿
镜下血尿的诊断
镜下血尿的诊断标准有分歧 >2 、 >3、 >4、 >5 RBC/HP？
进展:尿红细胞＞5个／高倍视野
尿常规经常发现红细胞,即使每高倍视 野只有1个，亦有可能为异常
血尿的病因及机理
肾 脏 的 位 置 形 态
凝血异常 抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形 动静脉瘘 胡桃夹现象 肾静脉血栓形成 腰痛-血尿综合征
间质性
过敏性间质性肾 炎
止痛剂肾病
尿路上皮
恶性肿瘤 过度锻炼 外伤 乳头坏死 膀胱炎/尿道炎/前列腺炎 寄生虫疾病(血吸虫病) 肾结石或膀胱结石
•肾小球
IgA肾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 其他原因的原发 及继发肾小球肾炎
各种原因导致的颜色尿
1.血红蛋白尿:溶血、脓毒血症、血液透析 2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨
酸盐 4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素 5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉 6.月经血引起的假性血尿
尿三杯试验
定位诊断
非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道 及前列腺疾病
肾小球性血尿:尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的 80 %以上 非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一 ,且畸
形红细胞占红细胞总数的 20 %以下 混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上 ,但小于
80 % 有研究显示,对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于
80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％；而以尿畸形红 细胞大于70％为标准，敏感性为92％、特异性为100％。
畸形红细胞比例
Tomita 尿红细胞分类
肾小球性红细胞(Ｇ1～Ｇ5) 非肾小球性红细胞(Ｎ1～Ｎ5) 未能分类的红细胞
Ｇ类细胞
共同特点:红细胞内血红蛋白逸出、形成 芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小
Ｇ1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细 胞
Ｇ2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞 Ｇ3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞 Ｇ4细胞为酵母样红细胞 Ｇ5细胞为明显缩小的红细胞
全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病
全程血尿
明确肾脏病史或 伴有红细胞管型 及显著蛋白尿
无重要提示
定位诊断 肾小球疾病
肾穿刺活检
相差显微镜检 尿流式细胞分析 尿特殊蛋白分析
Leabharlann Baidu
尿红细胞来源
各种红细胞管形
红细胞管型对红细胞 来源的诊断价值
红细胞管型与血尿并存通常提示出血来 自于肾单位
但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死 及血管炎,甚至剧烈运动后也能偶见红 细胞管型。
肾脏为成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长 10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；
泌 尿 系 统
肾 脏 的 宏 观 结 构
肾脏的基本功能单位-肾单位
❖ 每个肾脏由100万个以上的肾单位组成,肾单位是组成肾脏的结 构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。
血尿的病因及机理
非肾小球性血尿
肾脏/尿路血管的破裂, 血液直接进入尿液
红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙
肾小球性血尿
原发性肾小球病变
急性肾小球肾炎 膜增殖性肾小球肾炎 IgA肾病 局灶节段性肾小球硬化 系膜增殖性肾小球肾炎
家抗族基遗底传膜肾性炎肾病
• Alport 综合征 • 薄基底膜肾病
继发性肾小球病变
肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异
•复杂及不明原因
高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病
《 Brenner肾脏病学第6版 2001》
血尿产生机制
肾小球性血尿
尿红细胞通过病变的 肾小球滤过膜时受到物 理性损伤
尿红细胞在流经肾小管 时受到尿ｐＨ、管腔内 渗透压及代谢物质等化 学因素的影响而发生大 小形态的改变
系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 溶血性尿毒症综合征 Goodpasture’s综合征 Wegener’s 肉芽肿 特发性冷球蛋白血症 血栓性血小板减少性紫
癜 药物性肾炎
非肾小球性血尿
影响肾实质的病变
肾肿瘤（肾细胞癌、血管 平滑肌脂肪瘤）
血管异常（胡桃夹现象、 动静脉畸形）
尿显微镜检红细胞形态
正常形态的尿红细胞
具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态, 双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色
尿畸形红细胞
尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、 锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、 小型、球状等异常形态
光学显微镜下红细胞形态
电镜观察红细胞
电
镜
观
尿红细胞形态诊断标准
定位诊断
尿畸形红细胞
家族遗传性（肾囊性变、 海绵肾）
感染（急慢性肾盂肾炎、 结核、巨细胞病毒感染、 传单）
乳头坏死
肾外因素
肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、 尿道）
良性前列腺增生 感染（膀胱炎/尿道炎/前列
腺炎） 出凝血异常 外伤 放射治疗 留置尿管 药物（肝素、华法令、CTX）
肾实质性疾病
肾小球疾病:原发、继发、遗传 小管间质疾病,血管疾病 肾实质性肿瘤 损伤及其他
尿路疾病
肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道
全身性疾病或泌尿系临近器官疾病
血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎
约98％由泌尿系本身疾病引起,仅2％由全身或泌尿系临近器官病 变所致。
血尿常见原因
血管性
血尿的诊断思路
血尿的定性诊断 血尿的定位诊断
真性血尿 假性血尿及颜色尿 尿三杯试验
初段
血尿的病因诊断
终末
全程
鉴别红细胞来源
区分真性血尿
尿标本离心
上清显示红色
定性诊断
沉渣显示红色
血尿
干化学试纸法
-
色素或食物
+
血红蛋白尿 肌红蛋白尿
血尿颜色变化
呈粉色 至少含1ml血液/L 尿液
呈红色 2ml血液/L 尿液
血尿的鉴别诊断
主要内容
血尿的定义及分类 血尿发生的原因及机制 血尿的诊断思路 临床常见血尿的诊断 血尿诊断的注意事项
血尿的定义
尿中有超过正常量的红细胞
方法:取10ml清洁新鲜中段尿,离心5分钟， 速度1500转/分，取沉渣镜检，尿红 细胞＞3个/高倍视野
或细胞计数盘计数尿红细胞＞8000个/ml
血尿分类
大量或肉眼血尿和镜下血尿 全程、初始或终末血尿 持续或间歇性血尿
镜下血尿的诊断
镜下血尿的诊断标准有分歧 >2 、 >3、 >4、 >5 RBC/HP？
进展:尿红细胞＞5个／高倍视野
尿常规经常发现红细胞,即使每高倍视 野只有1个，亦有可能为异常
血尿的病因及机理
肾 脏 的 位 置 形 态
凝血异常 抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形 动静脉瘘 胡桃夹现象 肾静脉血栓形成 腰痛-血尿综合征
间质性
过敏性间质性肾 炎
止痛剂肾病
尿路上皮
恶性肿瘤 过度锻炼 外伤 乳头坏死 膀胱炎/尿道炎/前列腺炎 寄生虫疾病(血吸虫病) 肾结石或膀胱结石
•肾小球
IgA肾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 其他原因的原发 及继发肾小球肾炎
各种原因导致的颜色尿
1.血红蛋白尿:溶血、脓毒血症、血液透析 2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨
酸盐 4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素 5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉 6.月经血引起的假性血尿
尿三杯试验
定位诊断
非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道 及前列腺疾病
肾小球性血尿:尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的 80 %以上 非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一 ,且畸
形红细胞占红细胞总数的 20 %以下 混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上 ,但小于
80 % 有研究显示,对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于
80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％；而以尿畸形红 细胞大于70％为标准，敏感性为92％、特异性为100％。
畸形红细胞比例
Tomita 尿红细胞分类
肾小球性红细胞(Ｇ1～Ｇ5) 非肾小球性红细胞(Ｎ1～Ｎ5) 未能分类的红细胞
Ｇ类细胞
共同特点:红细胞内血红蛋白逸出、形成 芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小
Ｇ1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细 胞
Ｇ2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞 Ｇ3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞 Ｇ4细胞为酵母样红细胞 Ｇ5细胞为明显缩小的红细胞
全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病
全程血尿
明确肾脏病史或 伴有红细胞管型 及显著蛋白尿
无重要提示
定位诊断 肾小球疾病
肾穿刺活检
相差显微镜检 尿流式细胞分析 尿特殊蛋白分析
Leabharlann Baidu
尿红细胞来源
各种红细胞管形
红细胞管型对红细胞 来源的诊断价值
红细胞管型与血尿并存通常提示出血来 自于肾单位
但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死 及血管炎,甚至剧烈运动后也能偶见红 细胞管型。
肾脏为成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长 10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；
泌 尿 系 统
肾 脏 的 宏 观 结 构
肾脏的基本功能单位-肾单位
❖ 每个肾脏由100万个以上的肾单位组成,肾单位是组成肾脏的结 构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。
血尿的病因及机理
非肾小球性血尿
肾脏/尿路血管的破裂, 血液直接进入尿液
红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙
肾小球性血尿
原发性肾小球病变
急性肾小球肾炎 膜增殖性肾小球肾炎 IgA肾病 局灶节段性肾小球硬化 系膜增殖性肾小球肾炎
家抗族基遗底传膜肾性炎肾病
• Alport 综合征 • 薄基底膜肾病
继发性肾小球病变
肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异
•复杂及不明原因
高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病
《 Brenner肾脏病学第6版 2001》
血尿产生机制
肾小球性血尿
尿红细胞通过病变的 肾小球滤过膜时受到物 理性损伤
尿红细胞在流经肾小管 时受到尿ｐＨ、管腔内 渗透压及代谢物质等化 学因素的影响而发生大 小形态的改变
系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 溶血性尿毒症综合征 Goodpasture’s综合征 Wegener’s 肉芽肿 特发性冷球蛋白血症 血栓性血小板减少性紫
癜 药物性肾炎
非肾小球性血尿
影响肾实质的病变
肾肿瘤（肾细胞癌、血管 平滑肌脂肪瘤）
血管异常（胡桃夹现象、 动静脉畸形）
尿显微镜检红细胞形态
正常形态的尿红细胞
具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态, 双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色
尿畸形红细胞
尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、 锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、 小型、球状等异常形态
光学显微镜下红细胞形态
电镜观察红细胞
电
镜
观
尿红细胞形态诊断标准
定位诊断
尿畸形红细胞