银屑病临床治疗中常见问题

最常见并被证实的：治疗心血管疾病的ß受体 阻滞剂，锂制剂，咪喹莫特等，其它还有血管 紧张素转换酶抑制剂、抗疟药、抗生素等。 糖皮质激素自上世纪中期出现以来治疗银屑病 使用最多的外用药，也成为银屑病复发加重的 药物。 但糖皮质激素依然在用，因为只要谨慎合理的 应用就是一种很好的无法取代的治疗药物。
谨慎=注意细节，“细节决定成败”
银屑病诊疗中诸多细节（医源性因素）→诱因 判断的准确性、疗法的有效性安全性。 A 对临床医生业务水平的考评—— 对银屑病临床和基础研究的知晓度和理解度， 对临床医学知识技能的掌握程度； 或为银屑病研究提供了新的线索， 或展示出疾病的多样性，增加我们的见识； B 加强医患交流，提高患者对治疗的依从性和 自觉性→银屑病治疗达到事半功倍的效果。

特别要注意的选择和细节
中成药的选择：复习中医，辨证施治 复方青黛胶囊适用于湿热型的患者； 舌淡有齿印的气虚患者不宜用活血较强的药物 和苦寒清热药物 。 注重对生育的影响： MTX— 育龄男\女停药后3个月内不能怀孕； 阿维A—育龄女性尽可能避免（2-3 年内避孕)
目录：

目录：

银屑病治疗中的医源性因素 病史和体格检查的细节 治疗原则与选择 不良反应对策一二 外用润肤剂的必要性 患者教育有三
1910首次报道的泛发性脓疱型银屑病



1例多年的寻常型银屑病患者突然出现几乎波 及全身皮肤的红斑脓疱，伴有发热等毒性症状， 反复发作，最初发作出现于应用焦性没食子酸 之后，但后来的复发无明显诱因。 此病人9次被 Von Zumbusch医生收治住院，仔 细观察后以综合征为名作了报道⑴。 以后 Von Zumbusch型泛发性脓疱型银屑病被 分类为“急性泛发性脓疱型银屑病”。
外用治疗中润肤剂应用的必要性



美国银屑病外用药治疗指南中，关于糖皮质激 素论证引用了11个临床试验，载体或安慰剂对 照组的响应率在15-47%，提示：一般保湿剂对 银屑病治疗有良好的功效。 保湿剂在皮肤表面形成一层保湿的薄膜，为角 质层提供保持了水分，改善了皮肤屏障功能。 银屑病的病理改变破坏了皮肤的屏障功能，屏 障异常与免疫反应互为因果，恶性循环。
[1] Baker H ,Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. A clinical and epidemiological study of 104 cases. Br. J. Derm., 1968, 80, 771-793
倍他洛克、锂制剂等及糖皮质激素
对照组：40 例，口服阿维A 0.5 mg/kg/d，症状好转后改为 0.1-0.2 mg/kg/d 治疗组：41例，在对照组的基 础上加服白芍总苷0.6g，tid 疗程均为8周
疗效评定标准
疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％。 基本治愈：皮疹基本消退，痒感消失，疗效指数≥90％； 显效：皮疹明显消退，痒感明显减轻，疗效指数≥60％； 进步：为皮疹有所消退，痒感有所减轻，疗效指数≥20％ 无效：皮疹消退很少、无改变或加重，痒感同治疗前或加重，疗效
过于简单的病史（1）

为治疗的选择、疗效埋下隐患，在此很大程 度上是患者提供的病史不详 病程（总病程-有无季节性）、近期加重病程 诱因（或前期可能有关的不良事件，包括感染、 劳累、紧张压力和环境因素） 用药的往史（加重前2周至1个月的用药，曾用 药物，及其疗效和不良反应，包括外用和口 服）。
（2008版中国银屑病治疗指南）
正规：使用皮肤科学界公认的治疗药物和方法 。 安全：治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为 追求近期疗效而导致严重不良反应。 个体化：全面考虑到患者的病情、需求、耐受度、经济 承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，合理制 定治疗方案。 治疗目的：迅速控制病情；减缓向全身发展的进程；减 轻皮肤及全身的症状；稳定病情，避免复发 。尽量避 免不良反应；提高患者生活质量。
影响屏障自我平衡的因素 增强细胞因子级联和疾病的表达
潮湿环境 感染 年龄↑↓ 心理紧张 内源性固醇激素
干燥的环境（AD）
屏障不稳定
细胞因子级联 疾病表达
男性
↑睾酮
外伤
外源性固醇
瘙痒
炎症
Proksch E, Jensen J–M: Skin as an Organ of Protection, in Fitzpatrick’s dermatology in general medicin(7rd), 2008, p383
指数＜20％
有效率＝（基本治愈例数+显效例数）/总例数×100％。
结 果

阿维A联合白芍总苷治疗寻常型银屑病： —近期疗效明显 —不良反应少，安全性高 （包括肝转氨酶和血脂）
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银屑病治疗中的医源性因素 病史和体格检查的细节 治疗原则与选择 不良反应对策一二 外用润肤剂的必要性 患者教育有三

屏障紊乱引起的细胞因子信号→①调节自我 平衡(自身修复)；② 可能诱发炎症→疾病
屛障损伤后 病理生理的改变
Proksch E, Jensen J–M: Skin as an Organ of Protection, in Fitzpatrick’s dermatology in general medicin(7rd), 2008, p383


正常情况下表皮自身合成脂质为主，很少受系统 因素影响；板层小体低速分泌； 破坏屏障（粘剥等）经皮水分丢失↑→脂质合成 反应快速、DNA合成增加……→自身修复屏障 屏障急性破坏，表皮IL1-α及其下游细胞因子含 量快速增加。持续性屏障破坏的皮肤病（如AD和 银屑病）细胞因子含量同样↑。 在IL-1a/TNF受体敲除鼠中，屏障恢复延迟；相反， 外源性IL-1a、TNF增强屏障恢复 。
疗效评定标准
疗效判定： 红斑、脓疱等皮损全部消退或消退面积>90%以上为临床治愈； 红斑、脓疱等皮损消退面积61%-90%为显效； 红斑、脓疱等皮损消退面积21%-60%为进步； 红斑、脓疱等皮损消退面积≤20%为无效。
总有效率以治愈加显效计算
平均起效时间、疗效
例 平均起效时 治 数 间（天） 愈 治疗组 30 5.8±2.3 18



主要是皮损的观察和受累面积严重度评估，生 活质量评估（心理）→决定治疗方案。 红斑可见，浸润程度需触摸（维甲酸类、维生 素D类衍生物外用后红斑扩大，浸润变薄）； 鳞屑黄色痂样说明炎症非常严重，潜在脓疱； 环状红斑伴单层脱屑为亚急性脓疱型银屑病； 指趾甲板的点凹、油滴状斑和外耳道鳞屑性红 斑有助鉴别诊断。
过于简单的病史（2）


自觉症状很重要，包括瘙痒或疼痛的局部症状、 乏力不适等的全身症状 其它 系统疾病与用药（倍他洛克、干扰素 等）；生活习惯（有无酗酒抽烟不良嗜好、作 息时间）；家族史； 询问病史过程中，指导患者总结，能稳定情绪， 使其理性化，主动关注诱发因素
过于简单的病史（3）体格检查
银屑病临床治疗中常见问题 与解决方法
复旦大学附属华山医院 皮肤科 方 栩
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银屑病治疗中的医源性因素 病史和体格检查的细节 治疗原则与选择 不良反应对策一二 外用润肤剂的必要性 患者教育有三
银屑病的定义变化，挑战不变


银屑病是一种有遗传背景、与免疫有关的慢性 复发性的炎症性皮肤病。 (原因不明的慢性复发性的红斑鳞屑性皮肤病) 正在逐渐阐明机理帮助我们日益有效地控制疾 病，慢性复发性始终是对皮肤科医生的挑战。 回顾分析个案或群组都发现医源性的因素是银 屑病复发加重不可忽略的因素之一，最早最大 的病案可追溯到100多年前。
对照组 30 8.4±3.5 16
组别
显 效 7
6
进 无 步 效 2 3
3 5
总有效 率 83.33%
73.33%
注：A组与B组平均起效时间比较 t = 3.4, P<0.002
治疗组(阿维A+TGP)的平均起效时间 明显缩短，起效较快
不良反应
化验指标 组别 治疗2周 治疗4周 治疗6周 治疗8周
AST（正常 0-40IU/L）
CHO (正常3.55.2mmol/L) TG (正常0.41.6mmol/L)
治疗组
对照组
26.3±2.7
23.3±6.5
27.5±7.8
26.5±5.3
26.4±8.3*
36.6±9.5
31.3±7.4*
49.8±3.2
治疗组 3.81±0.72 4.23±0.85 4.92±0.11 4.89±0.54 对照组 3.52±0.36 3.91±0.69 4.25±0.44 5.12±0.93 治疗组 0.62±0.34 1.15±0.63 1.62±0.74 1.92±1.36 对照组 0.76±0.42 0.92±0.35 1.83±1.16 2.17±1.34
阿维A联合白芍总苷治疗 红皮病型、脓疱型银屑病的疗效观察
郝树媛,史维平等.山西省人民医院皮肤性病科
实验目的
实验方法 入组60例分二组:疗程均为8周
对照组：口服阿维0.5mg/kg/d 治疗组：在对照组的基础上加 服白芍总苷0.6g，tid
观察阿维A联合白 芍总苷治疗红皮病 型、脓疱型银屑病 的疗效
脓疱复发4天伴疼痛
↑ 脓疱复发半个月疼 痛减轻
躯干红斑块，下肢红 斑黄Βιβλιοθήκη 痂样鳞屑 →↑外耳道 银屑病
甲板点状 凹陷 →
↑ 甲 板 变 色 分 离
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银屑病的治疗原则和目的


细胞因子信号和疾病发生机制
表皮角层预池中的 IL1-α释放，随之下游细胞因 子的mRNA水平和蛋白质含量快速增加 IL-1a、TNF等 → 促细胞分裂，调节脂质合成 （→→屏障修复） langerhans细胞移行进入表皮增加，引起的细胞 因子级联（→炎症和增生性疤痕） 细胞因子通过下游级联，成为生理性（屏障自身 修复）和病理生理性（炎症等）反应的双重信号。
掌握用药选择的标准、药物特性
按10分制（PASI，或BSA，或DLQI >10）标准 应用系统治疗，防止过度治疗，充分了解药物 的性质作用、副作用、适应症和禁忌症。 1）不宜直接用强效激素，主张与其它外用药联 合或序贯疗法； 2）慎用免疫抑制药物、细胞毒性药物，要考虑 后期如何用，如何停用； 3）生物制剂严格按照指南要求
银屑病治疗中的医源性因素 病史和体格检查的细节 治疗原则与选择 不良反应对策一二 外用润肤剂的必要性 患者教育有三
外 用 药 物 序 贯 疗 法 模 式
Reference:中华皮肤科杂志，2004，37(11)：678
阿维A的不良反应与对策



维甲酸是皮肤病治疗史的第二个里程碑——通 过调节细胞分化和免疫来治疗角化性疾病，而 不是传统的细胞毒性药物，被推荐为维持治疗 药物 “维甲酸皮炎”（皮肤粘膜反应，甚至皮损加 重）影响治疗。 对策：+白芍或复方甘草酸苷→ 避免维甲酸皮 炎和维甲酸综合征
A schematic drawing of a skin cross-section. 皮肤屏障横切面示意图
Joke A. Bouwstra , Maria Ponec， Biochimica et Biophysica Acta 1758 (2006) 2080–2095
脂质和细胞因子对屏障功能的反应
注：* 表示 P<0.05为差异有统计学意义
治疗组在 6周、8周时的AST值明显低于对照组
讨 论

采用阿维A联合白芍总苷治疗脓疱型及红 皮病型银屑病 ：
-明显缩短了治疗起效时间
-肝酶异常的发生率明显降低
阿维A联合白芍总苷治疗寻常型银屑病
实验目的
实验方法
观察阿维A联合白芍 总苷治疗寻常型银 屑病的临床疗效

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银屑病治疗中的医源性因素 病史和体格检查的细节 治疗原则与选择 不良反应对策一二 外用润肤剂的必要性 患者教育有三
医源性因素存在于整个诊疗过程中


从询问病史、 复习诊疗期间资料→ 体格检 查→ 治疗处方→直至取药后的口述用药医嘱 和银屑病生活健康的宣教。 病史简单、询问不详（资料或病史提供不详）、 体检遗漏（患者隐瞒）、治疗选择不慎、药物 使用不当、忽略全身性的状态、忽略生活习惯 的健康与否。