血液透析患者高血压管理

血液透析患者的高血压管理
---基于2017年欧洲透析患者血压管理的专家共识
成都中医药大学附属医院肾病科
陈明•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标
•透析患者高血压管理新热点
–重视血压变异的控制
–关注血压达标的时间
•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益
内 容
我国血液透析后备人群庞大
透析患者数量快速增加
中国维持性透析患者数量快速增加
高血压2.5亿糖尿病
1.1亿
慢性肾脏病
1.2亿
高血压不仅是透析患者的主要原发病因之一
更是最常见的并发症
81.3 %的透析高血压患者透析前血
压高于140/90mmHg
81.3%
伴高血压透析患者属于心血管风险很高危人群CKD4 期及以上 很高危很高危很高危很高危高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险
透析前患者血压和卒中的关系
降压治疗可提高透析高血压患者的生存率
2015中国血液透析充分性临床实践指南
透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节
•随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。

在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。

•透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节
•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战
•透析患者高血压管理的目标
•透析患者高血压管理新热点
–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间
•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益
内 容
降压达标是血压管理的获益根本
“降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重”
“高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标”
“降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因“
•
K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients
–透析前血压 <140/90mmHg
–透析后血压<130/80mmHg respectively (C)
•K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines
– 没有推荐血液透析患者血压控制目标值
•
K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD
–CKD1-4期血压目标值 <130/80mmHg (B)–没有推荐血液透析患者血压控制目标值
•
K/DOQI 2015 update of clinical practice guideline for hemodialysis adequacy
– 没有推荐血液透析患者血压控制目标值
K/DOQI指南的演变
血液净化标准操作规程（2010 版）
血液透析充分性评价指标及其标准
•患者血压和容量状态控制较好。

透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压＜140/90mmHg ，透后血压＜130/80mmHg
终末期肾病的降压治疗
•对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140/90mmHg
中国高血压防治指南2010
•推荐血压控制目标：透前收缩压＜160 mmHg （含药物治疗状态下）
2015年中国血液透析充分性临床实践指南
我国指南对透析患者目标血压值的推荐
透析患者血压控制目标探讨
•透析前血压＜160/90mmHg 应适合大多数的血透患者,•透析前血压＜140/90mmHg 可能更适合年轻或预期存活>3年 •
更理想的血压区间为:
‒ 透析前SBP140-160mmHg/70-90mmHg ‒ 透析后SBP135-154mmHg/ 70-90mmHg ‒ 动态血压白天平均血压<135/85mmHg ‒ 动态血压夜间平均血压<120/80mmHg •
血液透析患者血压控制的目标值可能应该个体化：年龄 合并症 心脏功能
目前缺乏充分证据来定义,根据现有研究结果:
透析患者血压不达标的主要原因
•透析处方不合理，未达到充分透析，影响血压的多种尿毒症毒素未能有效清除•干体重设置不合理（未能有效超滤脱水）
•降压药物治疗方案不合理，部分降压药物透析不能清除导致透析后低血压，部分降压药物通过透析清除而出现透析后高血压•透析液钠离子浓度不合理，透析液钠浓度高于患者血清钠水平，引起透析过程中出现钠正平衡并导致透析后口渴、饮水过多•患者教育不到位，饮食控制不佳
•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标
•透析患者高血压管理新热点
–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间
•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益
内 容
透析高血压患者的血压昼夜节律异常
高达90％以上
夜昼比：夜间平均SBP/白天平均SBP •杓型血压 ≤90％
•非杓型血压 ＞90％但≤100％•反杓型血压 ＞100％
夜间血压增高显著增加心血管风险
夜间血压下降每减少5％，增加20％心血管风险。

指南强调：
夜间血压是心血管预后的重要预测因子
•With regard to the dipping pattern, the most consistent finding is that the incidence of CV events is higher in
patients with a lesser drop in nocturnal BP than in those with greater drop
•Studies that accounted for daytime and night-time BP in the same statistical model found that night-time BP is a
stronger predictor than daytime BP
有研究采用相同的统计模型计算白天和夜间血压，发现夜间血压的预测价值优于白天血压
对于血压昼夜节律，最一致的发现是夜间血压降低较少的患者的心血管事件发生率高于夜间血压降低显著的患者
透析患者血压变异的控制
•对于MHD 患者，除了同普通人群相似的通过调整降压药种类及服药时间控制血压变异外，还可能通过严格控制透析间期体质量增长、改良透析模式及透析液处方来改善血压节律，降低血压变异•对于MHD 患者,对不同时期的血压变异进行分析有助于进一步认识血压变异与心脑血管事件及全因死亡的关系，从而更有效的控制透析患者血压，改善预后
•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标
•透析患者高血压管理新热点
–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间
•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益
内 容
诸多临床研究显示：
心血管事件风险显著受降压达标的时间影响世界高血压联盟官方杂志
VALUE 、Syst-Eur 、
SCOPE 等多项临床研究显示：降压达标时间与心血管事件风险显著相关
社论:“小剂量起始，晚达标”增加了阻碍血压达标的影响因素
治疗费用增高
治疗依从性降低
难治性高血压增多治疗惰性增加
延迟有效降压（1.4月）
显著增加心血管事件和全因死亡风险
发现收缩压升高至起始强化降压治疗的时间(月)
风险比
所有CV 事件
所有卒中
所有死亡
心肌梗死
心衰住院
*
**
**
早期（1个月内）有效降压，显著降低各类心脑血管事件更多
推荐9
如果一个月内血压不达标，需增加起始治疗药物的剂量或增加推荐级别中的另一种药物（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或者ARB）
JNC 82014中国高血压基层管理指南达标时间
治疗中的患者需在2-4周内复查；如果血压达标，维持当前治疗，如果血压不达标，及时调整治疗方案
最新国内外指南对降压达标时间进行明确推荐：
一个月不达标应及时调整用药
2013 AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明•对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，若不达标则调整治疗方案
•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标•透析患者高血压管理新热点
–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间
•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益
内 容
CCB药物在透析降压治疗中占有重要地位
长效二氢吡啶CCB 在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识•长效CCB 降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位
•如果存在ACEI 或ARB 使用禁忌时，应该选用CCB 长效二氢吡啶类CCB 临床应用多学科专家建议•长效DHB-CCB 可用于肾实质性高血压、肾血管性高血压、高血压肾损伤、糖尿病肾病或其他继发性肾脏病合并高血压的患者；也可用于造影剂、环孢素A 导致的肾损害或正在接受血液透析或腹膜透析的患者
药物
绝对禁忌症相对禁忌症
利尿剂（噻嗪类）痛风
代谢综合征，糖耐量减低，妊娠，高血钾症，高血钙症
β受体拮抗剂
哮喘
A-V阻滞（2度或3度）
代谢综合征，糖耐量减低，运动员和体力劳动者，慢性阻塞性肺炎（血管扩张性β受体拮抗剂除外），周围血管疾病
钙拮抗剂
（二氢吡啶类）
快速型心律失常，心力衰竭
钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）哮喘，A-V阻滞（2度或3度，三分支阻滞），心力衰竭ACEI 妊娠，血管神经性水肿，高血钾症，双侧肾动脉狭窄
准备怀孕的女性ARB
妊娠，高血钾症，双侧肾动脉狭窄准备怀孕的女性
盐皮质激素受体拮抗剂
急性或严重肾衰竭（eGFR＜30mL/min)，高血钾症
二氢吡啶类CCB仍是唯一无绝对禁忌症的降压药
DHB-CCB活性药物浓度不受透析影响
！透析方法腹膜透析
常规
高渗（KUI ）
氨氯地平No(NS)U No 非洛地平No(NS)U U
硝苯地平
No(NS)
U
No
2013Dialysis of Drug 收录数据显示：
DHB-CCB 不易被腹膜、常规和高渗透析清除
Dialysis of Drugs
是一本透析室医生权威的参考书。

它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据，每年更新一版
硝苯地平控释片治疗2周即可显著降低24h血压变异
S D （m m H g ）
P
硝苯地平控释片治疗非杓型原发性高血压患者
4周恢复收缩压及舒张压杓型节律硝苯地平控释片单药或联合治疗2~4周降至
140/90mmHg以下
硝苯地平控释片治疗1/2级高血压患者，
4周平均血压即可达标TALENT 研究：硝苯地平控释片联合替米沙坦治疗高危高
血压患者，2周平均血压降至140/90mmHg 以下ADVISE研究：
硝苯地平控释片联合ARB治疗较ARB加量
达标率更高且持续提高
血压控制率(%)
P P P 硝苯地平控释片还可带来肾脏保护作用
且不影响心率和代谢
指标
研究
结果
GFR
与利尿剂联合用药相比，硝苯地平控释片能显著提高肾小球滤过率（P < 0.05）蛋白尿
硝苯地平控释片可显著减少蛋白尿（37％，P ＜0.01）
UAE
硝苯地平控释片联合ARB比ARB加量更有效（P < 0.05）降低尿白蛋白排泄率（UAE）
尿酸
•与基线期比较尿酸异常(≥7mg/dl)的比例显著低于安慰剂组（P <0.001）心率和代谢
硝苯地平控释片治疗前后对比显示，治疗不影响心率和脂代谢
心脑血管事件(例数/1000人年)
INSIGHT研究：
硝苯地平控释片长期治疗可降低50％心脑血管事件
50％
小结
•我国透析后备人群庞大，面临着持续增长的透析高血压管理挑战•降压达标是血压管理获益的根本，透析高血压患者需要更加个体化和综合的血压管理
•透析患者高血压管理新热点
–透析患者多大部分合并血压异常变异，需重视对血压变异的分析和控制
–
血压达标时间与心血管预后显著相关，最新高血压指南推荐1个月不达标及时调整降压方案
•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益
–
硝苯地平控释片治疗非杓型原发性高血压患者4周恢复收缩压及舒张压杓型节律–与氨氯地平相比，硝苯地平控释片联合ARB达标更早
–
硝苯地平控释片联合ARB治疗较ARB加量达标率更高且持续提高
谢 谢！。