中心静脉导管的临床应用及意义

右心功能
争议
有关使用肺动脉（PA）导管和中心静脉压（CVP） 监测的争议还在继续
中心静脉直接置管监测无疑比临床猜测要准确的 多
即使在最理想的临床情况下，颈外静脉体检对CVP的 判断也是十分不精确的。最多只能用来判断CVP是否 升高。
中心静脉直接测压并观察其波形的变化可为诊断 心血管疾病血液动力学的变化提供宝贵的信息
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在这些例子中，CVP有助于诊断心房低压 的原因。
舒张末期ECG上的P波消失的诊断意义并 不如CVP上炮形波的特征性改变。
三尖瓣病变:
三尖瓣返流时：
由于瓣膜关闭不全而使心房的收 缩期出现异常的灌注，在CVP波 形的收缩期早期出现宽而高的CV波，而收缩期x谷消失。 CVP波形被认为是反映右心室 压力的波。
正常CVP波形形成的机制
右房压力的变化
CVP波形组成
一般由a、c、x、v、y5个波组成。
a波：
由心房收缩引起 位于ECG的P波之后 反映右心房收缩功能 其作用是在右心室舒张末期向右心室排血
C波：
是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房 突入，而导致右心房压一过性增高所致
因而它一定应对于ECG上的QRS波开始出现的 时刻
CVC常用穿刺入路
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈外静脉、肘前静脉等 外周静脉入路
正确的中心静脉尖端位置
导管正确位置: 上腔静脉下部 右心房上部 锁骨下静脉穿刺 置管导管异位发 生率最高 达10－30％
中心静脉压（Central venous pressure, CVP）监测
血容量
右心前负荷
中心静脉穿刺置管
（Central venous catheterization, CVC）
适应症： 需要进行静脉营养、抗生素治疗、 化疗、血液透析、无法建立外周 静脉通路的危重病人 需要监测中心静脉压、大量快速 补液的严重创伤或急性循环衰竭 病人 中心静脉置管数量逐年上升 美国每年就有六百万的CVC，以 至于有人质疑CVC是否被滥用
精确测量CVP的关键
如何决定压力传感器零点的位置
腋中线
最常采用的位置
但它与胸腔内心脏的位置（或右房的位置）间 也没有必然的联系 压力传感器被固定在这个位置传导CVP值比实际 值平均要高出5mmHg
Courtois等认为传感器的首选位置应与右心房的顶部相水平， 这个位置应在第四肋间，胸骨水平以下约5cm处。
心包缩窄：
心包缩窄限制了静脉血向心脏的回流，使每 搏量和心排出量均下降 ，CVP升高
波形与右心室梗死相似，明显的a波、v波,陡 峭的x谷和y谷（使波形呈现M型或W型）。
心包压塞
由于心包积液压迫心脏而使舒张早期，血 流从心房向心室的移动发生障碍
CVP波形呈现单相的均匀的变化,仅有x谷 而y谷降低甚至消失.
适当补充血容量
强心、给氧、利尿，纠正酸中 毒，适当控制补液或谨慎选用 血管扩张剂 控制补液，用血管扩张药扩张 容量血管及肺血管
强心、补液试验，血容量不足 时适当补液。
补液试验：等渗盐水250ml于5~10min内经静脉注入，如血压升高而CVP不变，提示血容
量不足，如血压不变而CVP升高0.29~0.49kpa（3~5cmH2O)则提示心功能不全
CVP监测与临床应用
正常值:CVP 4～12cmH2O CVP的高低取决于心功能、血容量、静脉血管 张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等 因素 其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡 关系最为重要。
监测CVP的目的
是根据提供适当的充盈压以保证心排血 量 由于心排血量不能常规测定，临床工作 中，常依据动脉压的高低、脉压大小、 尿量及临床症状、体征结合CVP变化对病 情作出判断，指导治疗。
因为没有了心房的收缩，心房容量在舒张末期和收缩早期变得更 大，当房颤心室率低时：CVP波形上可见到房颤波
房室收缩同前或出现交界性节律时：
心房收缩先于心室收缩的正常顺序被改变，取而代之是心房与心 室同步收缩。此时三尖瓣处于关闭状态，导致CVP波形上出现高炮 形的a波。
室性心律时：
正常房室收缩的同步性消失，在CVP波形上也可找到相似的高炮样 波形。
形成心房压力的Y谷,又称心房舒张期萎陷
CVP的关注点
CVP波形的时限 记住CVP的几种波形 收缩期和舒张期 压力、流量和容量的关系
CVP监测的临床意义
1．心律失常 2.三尖瓣病变
3.右心室心肌缺血与梗死 4.心包缩窄 5.心包压塞
心律失常
窦性心动过速：a、c波融合 房颤：a波消失，c波更为明显
X波：
在C波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始 舒张，使右心房压快速下降所致
形成心房压力的X谷，又称心房收缩期萎陷
V波：
位于X波之后，是由于右心房舒张，快速充盈结果 此时相当于收缩晚期，三尖瓣仍处于关闭状态 相对应于ECG的T波之后。
Y波：
位于V波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快 速排空所致
在容量输液过程，CVP不高
表明右心室能排出回心脏的血量 可作为判断心脏对液体负荷的安全指标
CVP
低 低 高 高
正常
引起CVP变化的原因及处理
AP
Leabharlann Baidu
原因
处理
低
血容量不足
补充血容量
正常 低 正常 低
心功能良好，血容不足
心功能差，心排血量减少
容量血管过度收缩，肺循 环阻力增高 心脏排血功能减低，容量 血管过度收缩，血容量不 足或已足
三尖瓣狭窄时：
舒张期心房排空和右心室的灌注受限，这时平均CVP升 高，舒张期右心房和右心室之间产生的压力梯度增加， 表现为a波异常明显，y谷降低。
引起右心室弹性下降的情况（如肺动脉高压）也可导致
舒张末期的a波明显，但一般不会降低y谷的幅度。
右心室心肌缺血与梗死
这些情况可导致体循环低血压 与PA 楔压相比：CVP异常升高，出现明显的a波和 v波。 前者是由于心房收缩，向僵硬的右心室射血所引 起；后者是因为常同时存在的三尖瓣返流所致。 当右心房和右心室同时梗死时，CVP波形变钝，心 排血量下降