肾上腺疾病超声诊断

患者右侧卧位，探头由腋后线指向腹主动 脉左后方和左肾上极内上方，在左肾上极、 脾动脉和脾静脉后方与腹主动脉左后缘之 间的高回声区域内多能显示左肾上腺。
文献报道对肾上腺的显示率相差悬殊。
必须采用多体位、多断面、多角度扫查， 才能提高其显示率。
仪器性能、操作者经验和耐心尤为重要。
可疑嗜铬细胞瘤的病人,还必须检查肾门部、 腹主动脉和髂动脉周围及膀胱周围。
*肾上腺皮质腺瘤 (adrenocortical adenoma)
概述
临床较少见，可在3％的尸解中发现，其中10％ 双 侧有病灶。
圆形或结节状，直径多小于3cm，偶有达10cm， 包膜完整。
分为功能性和无功能性两类。
无功能性肾上腺皮质腺瘤多在体检时无意发现 。
概述
功能性腺瘤80%~90%伴醛固酮增多症 ，又称为醛 固酮瘤（aldosteronoma），醛固酮瘤更小，直径 通常在1cm左右。
横断面解剖
正常肾上腺长约4～6cm,宽约2～3cm，厚约2～8mm。
右侧肾上腺分支示意图
右肾上腺： 前中脊（内侧）部分伸入下腔静脉右后缘之后； 中翼与膈脚前中部紧贴并平行,沿肾上极中部向头侧延伸； 侧翼前外侧与肝脏裸区相邻。
肾上腺解剖与生理
肾上腺
皮质
髓质
球状带 束状带 网状带 嗜铬细胞
盐皮质激素：醛固酮 糖皮质激素：皮质醇 性激素：雌、雄激素
肿瘤体积越大，恶性的可能越大。
对大于5cm的肿瘤，即使临床无皮质醇症也 应考虑为恶性肿瘤。
若肿瘤血供丰富，或腔静脉内有瘤栓回声， 则诊断更可靠。
鉴别诊断
肾上腺外的肿瘤：如淋巴瘤或腹膜后、胰尾部、 肝右叶或肾上极肿瘤等。（肿瘤的位置、血供来 源及其比邻关系，多切面扫查）
嗜铬细胞瘤：临床表现为儿茶酚胺增多症；肿瘤 声像图具有边界光滑而回声高的特征。
肾上腺疾病超声诊断
解剖
肾上腺属腹膜后器官，位置深在，为肾筋 膜和脂肪组织所包裹 。
左肾上腺呈月牙形，位于左肾上极内前方， 前方为胃和胰尾，外上方为脾，内侧为腹 主动脉。
右肾上腺呈三角形，位于右肾上极内前方， 其外上为肝脏，内侧为下腔静脉。
解剖
解剖
解剖
解剖
右侧肾上腺：前中脊（内侧）部 分伸入下腔静脉右后缘之后； 中翼与膈脚前中部紧贴并平行,沿 肾上极中部向头侧延伸； 侧翼前外侧与肝脏裸区相邻。
结节性增生时能见到多个低回声小结节， 分界不清，多数直径仅数毫米。
诊断
对有皮质醇增多症的成年人，若声像图能 容易地显示肾上腺，即应该认为有皮质增 生。
鉴别诊断
结节性肾上腺皮质增生
累及双侧肾上腺
小的功能性肾上腺肿瘤
往往单侧单发
对侧肾上腺增生
同侧和对侧肾上腺萎 缩
增生结节回声与肾上腺相 同
概述
临床表现复杂，主要是儿茶酚胺分泌增多引起的 高血压和高代谢等症状。
嗜铬细胞瘤呈圆形或椭圆形，包膜光滑完整，血 供丰富。多数直径为2~6cm，偶而有巨大者。内部 常有囊性变或出血。 10％~13％肾上腺内和40％肾上腺外嗜铬细胞瘤为 恶性。
一旦肿瘤受到刺激，可以大量释放儿茶酚胺类物 质而致危象。（对可疑嗜铬细胞瘤病人,不要加压 扫查,以免诱发高血压危象）
小儿最常见的恶性胚胎性肿瘤之一，约90％ 发生于4岁之内，成人罕见。
肾脏上极或肝脏右后叶肿瘤：多断面扫查可发现 其与肾脏或肝脏无分界，站立或呼气末，与肾上 腺分离而不与肾脏或肝脏分离。彩色多普勒显示 其内血供来自肾脏或肝脏。
比较影像学
小 ：3cm以下 低：水样或负CT值 淡：染色淡（CT、MRI增强） 少：MRI T1和T2信号百度文库化少
肾上腺皮质癌 （adrenal carcinoma）
肾上腺皮质增生 （hyperplasia of the adrenal cortex)
概述
原发者少见，多数与ACTH的过度刺激有关。 双侧弥漫性（单纯性）或结节性（腺瘤样）增生，
也可两者兼有。 多数(85%)伴有皮质醇增多症（cushing’s
syndrome, 柯兴综合症），其次伴肾上腺性征异常。 引起醛固酮 症者少见，仅占醛固酮症的10%。 先天性增生者可有假两性畸形。 不伴内分泌功能紊乱的皮质增生临床少见，但在 老年尸检中较常见到，意义尚不清楚。
对较小的异位嗜铬细胞瘤，很难发现。CT和MRI 对异位嗜铬细胞瘤的诊断优于超声。
放射性核素131I苄基胍（131I－MIBG）肾上腺髓 质显像可以发现超声、CT或MRI难以发现的异位 嗜铬细胞瘤或恶性嗜铬细胞瘤的转移病灶。
肾上腺神经母细胞瘤 （neuroblastoma）
概述
本病又称交感神经原细胞瘤。约半数发生 于肾上腺髓质。
正常肾上腺声像图
胎儿和新生儿的肾上腺容易显示。正常成 人的肾上腺较难显示，更难分辨皮质和髓 质。
当声束平面与扁薄的右侧肾上腺侧翼平行 时，可呈片状低回声，容易误认为小肿瘤。
肾上腺疾病分类
按功能分：功能亢进 功能减退
按部位分：皮质 髓质
皮质：
肾上腺皮质增生 (hyperplasia of the adrenal cortex) 肾上腺皮质腺瘤(adrenocortical adenoma) 肾上腺皮质癌
诊断
嗜铬细胞瘤声像图多数具有瘤体大，边缘 回声高而光滑，内部回声相对较高和常伴 有囊性变征象等特点。
结合临床表现（儿茶酚胺分泌增多引起的高血 压和高代谢等症状）。
诊断
嗜铬细胞瘤具有大小悬殊、内部回声复杂、位置 不定三大特点。
对儿茶酚胺增多症病人，在肾上腺区或肾上腺外 的交感神经组织部位发现肿物，不论其大小，都 高度提示为嗜铬细胞瘤。
声像图表现
小肾上腺皮质恶性肿瘤的声像图与皮质腺 瘤相似。
中等大小以上者表面不规整，内部呈不均 匀回声，可有因出血坏死形成的不规则高 回声或无回声区，部分有钙化强回声斑。
CDFI显示肾上腺癌多数有丰富血供，有人 认为这是本病的特征。
诊断
声像图显示大于3cm的肾上腺实质性肿块， 结合临床有明显的皮质醇增多症或肾上腺 性征异常，应考虑皮质恶性肿瘤的可能。
在非神经组织内发现肿瘤，应想到恶性嗜铬细胞 瘤转移的可能。
由于嗜铬细胞瘤有多发者，所以不能满足找到一 处肿瘤。
鉴别诊断
肾上腺皮质癌：大多数常表现为皮质醇增多症
和肾上腺性征异常，表面不规整，内部呈不均匀 回声，癌瘤生长快，容易周围浸润和转移。
比较影像学
对位于肾上腺的大部分嗜铬细胞瘤和较大的异位 嗜铬细胞瘤，超声检查能够满足临床要求。
功能性腺瘤10%~20%伴皮质醇增多症 。
功能性腺瘤5%伴肾上腺性征异常综合症 （adrenogenital syndrome），也称性激素瘤，有恶 变的倾向。
临床表现
伴醛固酮增多症的功能性腺瘤典型临床表 现有三组特征：高血压、低血钾、失钾性 肾病和周期性软瘫。
实验室检查：尿钾增多，血钾下降； 血浆醛固酮增高，肾素下降。
临床表现
伴有皮质醇增多症者主要表现为满月脸、 多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、 高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
尿17羟皮质类固醇排出量显著增高，血11羟 皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化 节律。
声像图表现
肾上腺形态更清楚而饱满 ，肾上腺回声区 厚度增大（>1.0cm）
肾上腺明显增大时，上部断面呈椭圆形， 中部断面呈圆形或圆钝三角形。
肾上腺皮质癌：生长快，瘤体较大，边界不整齐， 内部回声不均匀。病人皮质醇增多症更明显。特 别是伴有性征异常的低龄患者，更应警惕为皮质 癌。
鉴别诊断
正常肾上腺侧翼的平行断面或肾上腺周围正常结 构，如膈肌脚、胰尾、淋巴结、间位结肠、高位 肾静脉、副脾等，可能被误认为肾上腺肿瘤。多 断面扫查多能鉴别。
诊断
单侧肾上腺区发现小于3cm的低回声或弱回 声团块，边界光滑，高度提示为肾上腺皮 质腺瘤。
若伴醛固酮增多症，诊断更可靠。
鉴别诊断
肾上腺皮质结节性增生：为双侧病变，伴内分泌 功能异常，并且大多数（85%）引起皮质醇症。而 功能性腺瘤的80%-90％产生醛固酮症。双侧腺瘤 很难与结节性增生鉴别。
转移性肾上腺肿瘤：有原发肿瘤的患者，肾上腺 区出现异常肿块回声，首先应转移瘤。
肾上腺结核：多为双侧，也可见单侧者。受累的 肾上腺出现不规则的低回声区，边界不清，回声 杂乱。结核病史，PPD阳性。严重者可致皮质醇 减少症(Addison’s disease, 阿迪森氏病)。
比较影像学
肿瘤较大 出血、坏死和钙化多见 增强后强化不均匀 肿瘤突破包膜，有邻近脏器侵犯
肾上腺素
检查方法
条件： 空腹，腹部胀气者可用轻泻或消胀药 扫查途径：
仰卧位或侧卧位经侧腰部冠状切面 仰卧位经肋间斜切面 俯卧位经背部肾区纵向切面
患者左侧卧位，以肝脏作透声窗，显示右 肾上极后，略向后上扫查，在下腔静脉右 后方、肝右后下缘与肾上极内上方的狭窄 三角形高回声区带内能显示右肾上腺。
概述
原发性肾上腺皮质癌罕见，约占癌症病例的0.2％。
大多数（约54%~80％）为功能性肿瘤，而且常表 现为皮质醇增多症和肾上腺性征异常。
少数引起醛固酮症和性早熟。无功能性者约 46％。
尸解多数直径在3cm以上。外形呈类圆形或分叶状， 表面不平，有的有包膜，切面有出血及坏死区， 少数有钙化。癌瘤生长快，容易周围浸润和转移。
髓质：
嗜铬细胞瘤(pheochromocytom)
神经母细胞瘤（neuroblastoma） 肾上腺髓样脂肪瘤（myelolipoma）
其他：
肾上腺囊肿（cyst of adrenal）
肾上腺转移瘤（metastatic tumor of adrenal） 肾上腺出血(adrenal hemorrhage) 感染性肾上腺疾病
声像图表现
肾上腺区圆形或椭圆形回声团块，直径多 在3cm以下（1~2cm）,边界清楚；
边界回声高而光整，内部回声低而均匀； 后方声衰减不明显；
功能性皮质腺瘤者对侧肾上腺萎缩，而无 功能性皮质腺瘤者对侧肾上腺正常。但是 两者瘤体的声像图无区别。
肾上腺皮质腺瘤
肾上腺皮质腺瘤
典型的、意外发现的无功能肾上腺腺瘤，直径 <2.0cm。
正常肾上腺声像图
断面不同声像图有很大差异，可呈横置的 “Y”或“V”字形，月牙形、“一”字形 等。
左侧显示率低于右侧。
长径：右侧<3cm，左侧<2.5cm；厚径 <1.0cm。
正常肾上腺呈周围高回声组织内的相对低 回声狭带。髓质为低回声带中的高回声线样
正常右侧肾上腺 声像图
图示右肾上腺分支
肿瘤内部回声较低
曲张的肾上腺静脉也可能被误认为增生彩色多普勒显示其为血管。
超声检查对寻找或鉴别皮质醇增多症和肾上腺性 症异常的病因有一定价值。
阳性结果通常能够肯定是皮质增生或肿瘤。但是 阴性结果不能排除皮质增生。
ＣＴ、ＭＲＩ和核素肾上腺显影对肾上腺皮质增 生的诊断具有较高的准确性。
对颅脑检查可以发现垂体病变。对确定肾上腺增 生的病因有重要价值。
*嗜铬细胞瘤(pheochromocytom)
概述
嗜铬细胞瘤主要见于肾上腺髓质，约 28.5%~40%可发生在肾上腺外，如腹主动脉 旁、肾门、髂动脉、膀胱等处。（可疑嗜 铬细胞瘤的病人,还必须检查肾门部、腹主 动脉和髂动脉周围及膀胱周围）
多为单侧单发，右侧是左侧的二倍。
多发者多见于儿童和家族遗传病人。
临床表现
高血压综合征群： 陈发性高血压，间歇期多正常。 持续性高血压。
代谢综合征群： 高血糖和尿糖、高代谢、高体温、 高血钾、高血钙
实验室检查： 24小时尿VMA升高 但发作间歇尿VMA可正常
声像图表现
边缘清楚的圆形或椭圆形实质性团块，直 径多为3~5cm，但可小至不足1cm,大至数十厘米。
包膜回声高而平滑，与肾包膜回声构成典型的 “海鸥征”。
小肿瘤回声低而均匀。肿瘤较大时，内部回声增 高，或呈杂乱的混合性回声，其内常有不规则无 回声区。
异位嗜铬细胞瘤常导致发生部位组织形态或正常 结构回声的改变。
恶性嗜铬细胞瘤包膜回声不完整，周围组织有侵 润，内脏可能显示转移病灶。
嗜铬细胞瘤并囊性变