高血压脑出血病历

江津市中医院

住院病案

性 别：男 婚 况：已婚 出生地：重庆江津

国 籍：中国

邮政编码 402260

病史采集时间： 20/7/6 9Am

可靠成度：可靠

病节气：小暑前 问 诊：

主 诉：反复头晕头痛 10 年，复发加重 2 小时，呕吐胃内容物 1 次

现病史：患者于 10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红， 曾测血

压高，最高时达180/120 mmHg 曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服 用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。

但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不 详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在 170-180mHg/100-110mm 之g 间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃 内容物一次，当时无意识心脑血管科 床 院号：

姓 名： 案号： 年 龄：

61 岁 职 业： 民 族：

汉 家庭地址或单位： 入

院时间：2/7/6 9Am 病

史陈述者：患者本人

障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20 岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。

体格检查

T 36.2 o c P 92 次/ 分R 18 次/ 分BP

168/105mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,呼吸动度一致,节律均匀,叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙

左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5 次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。

辅助检查：头颅CT示脑室出血。

入院诊断：

中医诊断：1 、眩晕

肝阳上亢

西医诊断：1、脑室出血

2、原发性高血压3 级（极高危）

3 、脑动脉硬化症

补充诊断：

西医诊断：1、肺部感染

2004 年7月7日

2 、高血压性心脏病

隐匿型

左心室增大

心功I 级

2004 年7月17日

3 、二重感染

2004 年7月18日

4 、尿路感染

2004 年7月18日

5、前列腺增生

2004年7月31日

首次病程记录

20年7月6日9Am

患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。”于2004年7月6日9Am攵入院，病史特点如下：

1、老年男性。

2、患者于10 年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

3、入院时查体：T36.2°c, P 92 次/ 分，R 18 次/分，BP 168/105mmHg步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。身体肥胖，双肺检查无异常。心率92次/分，律

齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2 亢进，各瓣膜听诊区未闻及病

理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3,有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。

4、辅查示：头颅CT示脑室出血。

入院诊断：

中医诊断：1 、眩晕- 肝阳上亢

诊断依据：头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。

辩证分析：患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。

鉴别诊断：眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。

西医诊断：1、脑室出血

依据：（1）患者，老年男性。（2）有高血压病史多年。（3）突发头痛加重，且呕

吐胃内容物一次。无肢体瘫痪。（4）查体：神清，颈软，眼底查：视乳头水

肿，颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。

(5)头颅CT示脑室出血。

本病据头颅CT检查，诊断明确，无需鉴别。