心房扑动

心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。房扑时心房内产生300次／分左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为２－４:１），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次／分之间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。

1.器质性心脏病心房扑动几乎总是见于器质性心脏病患者很少见于正常人最常见于风湿性心脏病以二尖瓣狭窄或左心房增大伴心力衰竭者最为多见其次是冠心病心肌硬化型急性心肌梗死合并心房扑动者占0.8%～5.3%此外也可见于心肌病心肌炎高血压性心脏病慢性肺源性心脏病病态窦房结综合征某些先天性心脏病(尤其是房间隔缺损)肺栓塞慢性缩窄性心包炎急性心包炎等

2.预激综合征当先天性心脏病房间隔缺损患者合并预激综合征时很易发生心房扑动

3.其他疾病如甲状腺功能亢进症胸外科手术后心脏手术心导管检查糖尿病性酸中毒低血钾低温缺氧急性胆囊炎胆石症烧伤全身感染蛛网膜下腔出血尤其是原有器质性心脏病患者

更易发生精神过度紧张激动过度疲劳等均可诱发心房扑动

4.药物药物引起者较少见但可见于洋地黄中毒

5.正常人偶见于无器质性心脏病的正常人

(二)发病机制

目前认为系心房内环形折返机制所致心房扑动此外自律性增高局灶性异位起搏点所致也可能是因素之一

根据心房扑动大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环以下腔静脉峡部将心房扑动分为典型心房扑动又称峡部依赖性心房扑动即ⅡⅢaVF导联F波向下的Ⅰ型心房扑动;非典型心房扑动又称非峡部依赖性心房扑动即ⅡⅢaVF导F波向上的二型心房扑动部分心房扑动系起源于肌袖组织的快速连续有序或无序的电激动触发或驱动心房引起频率大于250次/min的规律或相对规律的心房激动

此称肌袖性心房扑动

房扑往往有不稳定的趋向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。房扑时心房收缩功能仍得以保存，栓塞发生率较心房颤动为低。按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。令病人运动，应用增加交感神经张力或降低副交感神经张力的方法，均通过改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。心房扑动的心室率不快者，病人全不觉察。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音

.轻者可无明显不适，或仅有心悸、心慌、乏力；

2.严重者头晕、晕厥、心绞痛或心功能不全，少数患者可因心房内血栓形成脱落而引起脑栓塞，

3.心室律规则，140-160次／分左右，伴不规则房室传导阻滞时，心室率可较慢，且不规则；

4.有时心室率可因房室传导比例的转变而突然自动成倍增减，按摩颈动脉窦或压迫眼球可使心室率减慢或突然减半，解除压迫后又即回复到原有心率水平，部分可听到心房收缩音。

。1.房扑典型心电图特点

(1)窦性P波消失代之以形态振幅相同间距相等频率为250～350次/min的心房扑动波(F波)呈锯齿状或波浪状(典型图形在ⅡⅢaVF导联出现)F波之间无等电线(图1)

(2)QRS波群形态与窦性相同有时因F波的影响QRS波群形态可稍有差异

(3)常见房室传导比例为2∶1也可呈3∶14∶1房室传导比例不固定者心室律可不规则

(4)有时F波频率和形态不是绝对规则称不纯性心房扑动或心房扑动-颤动

心电图特征为：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、avF或Vl导联最为明显，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为250~350次/min；②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/min，未经药物治疗时，心室率通常为150次/min(2：1房室传导)。使用奎尼丁等药物，心房率减慢至200次/min以下，房室传导比率可恢复

1：1，导致心室率显著加速。预激综合征、甲状腺功能亢进等并发之房扑，房室传导可达1：1，产生极快的心室率。不规则的心室率系由于传导比率发生变化，例如2：1与4：1传导交替所致。③QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。

2.心房扑动的分型

(1)Ⅰ型心房扑动：亦称典型心房扑动或普通型心房扑动是临床上最常见的心房扑动

①心房扑动F波的频率为250～350次/min;②在ⅡⅢavF导联上F波倒置呈锐角较多;

③容易被程序电刺激复律(图12)

(2)Ⅱ型心房：扑动亦称非典型心房扑动罕见型心房扑动临床上很少见①心房扑动F波的频率在340～430次/min往往大于400次/min②在ⅡⅢaVF导联上F波直立呈现圆凸向上(直立圆凸)的F波较多③不容易被程序电刺激复律(图3)

Ⅰ型与Ⅱ型心房扑动之间有密切关系同一患者可有Ⅰ型和Ⅱ型心房扑动交替出现Ⅱ型可由Ⅰ型转化而来也可自行转为Ⅰ型

3.对心房扑动典型心电图的详细描述

(1)F波在ⅡⅢaVF导联：F波尖端向下称Ⅰ型心房扑动又称“尾头型”系心房冲动自后结间束传导再循前结间束下行传导形成逆钟向环行运动;在ⅡⅢaVF导联F波尖端向上称Ⅱ型心房扑动又称“头尾型”系心房冲动呈顺钟向运动自后结间束下行(前向)传导再循前结间束逆行传导F波在同一患者的不同时期尖端方向可发生变化在同次同导联中F波尖端可发生逆转

(2)F-R间期：F-R间期与P-R间期相似代表房室传导时间当心房扑动伴2∶1或3∶1传导时F-R间期是延长的在同一导联F-R间期是相等的固定的但也出现F-R间期延长不相等不固定原因：①隐匿性传导;②当伴有二度高度或三度房室传导阻滞时;③伴房室交接区性心动过速时

通常用相同的波峰作为F波的起始部分来测定F-R间期通常为0.26～0.45 s

(3)房室传导：心房扑动的房室传导可有下列几种形式：

①1∶1房室传导：很少见多见于有严重心脏病肺栓塞预激综合征伴心房扑动者极少见于无明显器质性心脏病者在体力劳动情绪激动麻醉诱导等情况下交感神经张力增高生理不应期缩短时易诱发小儿比成人多见如合并室内差异传导则易误诊为室性心动过速1∶1传导时由于心室率过快大多在240～300次/min可有心悸胸闷气短心绞痛眩晕晕厥等症状可使心排血量急剧下降诱发血压下降或心力衰竭或室性心