胃肠道息肉的内镜治疗

非肿瘤性息肉
胃息肉
增生性息肉 错构瘤性息肉 炎性息肉 异位性息肉
恶变机会不高
肿瘤性息肉
扁平腺瘤即管状腺瘤 乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤
很高的恶变倾向
● 炎性息肉无恶变倾向； ● 错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。 ● 增生性（ 再生性 ）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成 ，细胞分
化良好 ，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束 ，这种息肉一般可 发生多个 ，但很少发生肠化 ，癌变率较低 ，仅 1% 左右。但增生性息 肉长大后可发生局部异型增生（ 腺瘤性变 ） ，也可发生恶变 ，而且在 有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达 7.4%-13% ，故在发现胃息 肉时应仔细检查整个胃。
胃肠道息肉的内镜治疗
胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的 过度生长的组织 其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。 发病原因很多： 主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、 种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素） 等因素有关。
总体上的分型有：
分型
● 按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。 目前国内外较多的是Morson的组织分类， 肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。 ● 根据息肉数目：分为多个与单发。 ● 根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型） 、扁平息肉 ● 根据息肉所处位置 分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等， 其中以胃和大肠息肉最为常见。 ● 根据息肉大小： 0.5cm以内为微型，0.5～2.0cm为小型，2.0～3.0cm为大型，3.0～5.0cm为特大型， 不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。
分类
●胃肠息肉可分为真性和假性两种
★ 真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。 ★ 假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。
胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变
胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关，
● 息肉越大， 癌变率越高 ● 息肉数目越多，癌变率越高； ● 息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高； ● 带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高； ● 直肠息肉癌变率较高
● 腺瘤性息肉属真性肿瘤
● 占胃息肉的 10%-25%
● 其发生率随年龄而增长 ，男性比女性多见（ 2：1 ）
源自文库
● 好发于胃窦部
● 多数为广基无蒂的扁平腺瘤 ，或蒂粗而短 ，较少为有蒂
或呈乳头状（ 绒毛状 ） ● 组织学分类（ 按 WHO 分型 ）
管状、 乳头状（ 绒毛状 ） 管状绒毛状混合型
常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高 ，达 40% 左右。其中尤 以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过 2 厘米时需警惕恶变。
Ⅰ型：最多，一般直径不超过2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较 光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同， 也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。
Ⅱ型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于 反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组 织学改变与Ⅰ型不同；
Ⅲ型：呈平盘状隆起，形态与Ⅱa早期胃癌相似，此型相当于Ⅱa亚 型异型上皮灶。
大肠息肉
肿瘤性息肉
非肿瘤性息肉
肿瘤性息肉占70%-80% 与大肠癌关系密切
炎症性息肉 增生性息肉 错构瘤性息肉
它们的发生、发展 与大肠癌关系不大
影响腺瘤癌变的因素主要为
不典型增生程度 腺瘤增大程度 绒毛成分增生程度
● 腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生程度 ● 直径在1cm以下的腺瘤很少发生癌变。 ● 管状腺瘤癌变率较低， ● 绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的5倍以上。
Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病
Familial adenomatous polyposis （FAP） 家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。 主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉， 严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。 息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。 发病初期无明显症状， 家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为 同时多原发性肠癌。
是医师对于更大胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能 ● 1999年，后藤田（Gotoda)等首先报告了使用IT刀进行病变的完整
切除，即内镜下粘膜剥离术（ESD)
高频电圈套息肉摘除
肠镜下大肠息肉高频电凝切除术
肠镜与电圈套
息肉电凝术示意图
E M R
EMR手术过程
EMR手术过程
EMR的适应症： 不伴有淋巴结转移的早期胃癌， 早期大肠癌， 黏膜平坦性病变或无蒂及宽基息肉
息肉的分型
山田分类，以胃息肉为例， 山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型， I型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界； Ⅱ型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界； Ⅲ型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂； Ⅳ型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。
中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为Ⅲ+1型：
● 早期胃癌远处转移极其少见， 腹腔种植更不可能，因为肿瘤完全局限于胃壁。
● 唯一可能转移的途径是淋巴结 淋巴结转移的几率和程度与肿瘤的浸润深度密切相关
● 粘膜癌罕见转移（3%） ● 浸润粘膜下层者，则接近20% ● T2 肿瘤淋巴结转移的发生率为50%
2936例病人行胃癌切除术和淋巴结清扫 术后556例为早期胃癌 其中：
病理分型
肿瘤性
（癌前病变）
非肿瘤性
炎症性
（部分癌前病变）
增生性
肠息肉的病理分类
单发-多发性 （1-100）
管状腺瘤 绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤 错构瘤性 幼年性 Pertz-Jephers 炎症性息肉
息肉病
（＞100）
家族性腺瘤性息肉病 Gardner综合征 Turcot综合征 Cowden综合征 幼年性大肠息肉病 Pertz-Jephers综合征
Pit pattern – Type II
Ⅱ 型呈星芒状或乳头状, 排列尚整齐, 无异型性,腺管开 口大小均匀, 多为炎性或增生性病变而非腺瘤性
Pit pattern – Type IIIL
Ⅲ型分两个亚型:
ⅢL 称为大腺 管型, 隐窝形 态比正常大, 排列规则, 无 结构异型性, 为隆起性腺瘤 的基本形态, 其中约86.7% 为腺瘤, 其余 为黏膜癌
Ⅳ型：由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相 类似。
Type I early gastric cancer
75 y. male, pap, sm, 5x3.5cm
99-04691
IIa early gastric cancer
75 y. male, tub1, m, 6x6mm
99-04691
● 内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度. ● 活检可以帮助确定性质. ● 钡透有助于区分外压或内压及其与肌层的关系. ● 超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有
效的方法. 借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显 示肿瘤浸润的深度和累及的层次. 对于病变仅累及黏膜 层以及局限于黏膜下层上1/3 层内可以采用微创切除治疗.
经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法
● 方法简便，损伤小，费用低 ● 多数为一次性治疗，少数需分次切除 ● 定期随访 ● 可发现息肉复发 ● 给予及时治疗以防止癌变
确定息肉是否适合内镜下摘除
● 色素内镜 ● 放大内镜 ● NBI ● 超声内镜
+ 病理活检
普通內镜
NBI內镜
和染色内镜相比，NBI内镜能很好地显示黏膜血管网, 病变与周围组织间的对比度更佳, 有利于平坦型病变的发现及 诊断, 而且NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换, 无需喷 洒色素, 便捷省时, 并避免了色素内镜对人体潜在的危害。
家族性腺瘤性息肉病
正常大肠黏膜→管状腺瘤→管状绒毛腺瘤→绒毛腺瘤→大肠癌
大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。 统计表明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。 而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。
息肉≠腺瘤， 大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变， 可以带蒂或不带蒂
Hirata M等用NBI放大内镜和染色放大内镜做了对比研究, 结果显示, 两者 对Pit Pattern 的诊断一致率为Ⅱ型88%、Ⅲs 型100%、ⅢL 型98%、Ⅳ 型88%、ⅤA 型78% 和ⅤN 型100%。 Su MY等 分别用NBI内镜和染色内镜对78位患者进行检查, 并对息肉进行 Pit Pattern 分型。结果显示,NBI 内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性 大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同。
Pit pattern – Type V
Ⅴ 型包括ⅤA( 不规则型)或ⅤN( 无结构型), 此型隐窝形态紊 乱或结构消失, 见于癌, 黏膜下癌可占62.5%
大肠息肉图片
单发性息肉
炎性息肉
家族性腺瘤性息肉病
多发性息肉
腺瘤性息肉
肠癌
腺瘤性息肉
腺瘤性息肉 肠癌
腺瘤性息肉早期诊断的重要性
早期发现、早期诊断、早期治疗
● 内镜粘膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection ESD
● SMT的内镜切除 ESE（黏膜下挖除） EFR（消化道全层切除）
STER（黏膜下隧道肿瘤切除术 )
● TEM （Transanal Endoscopic Microsurgery） 是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法
●1973年，迪伦（Dyhle)）等报告，采用内镜在粘膜下注射 生理盐水后切除结肠无蒂息肉，该方法经发展形成最早的 内镜下粘膜切除术（EMR），
● 1984年，多田正弘等首次将该技术应用于诊治早期胃癌， 并将之命名为剥离活检术（strip biopsy）也称EMR
● EMR切除病变还是存在局限性和不完整性， ● 1994年，日本学者竹越（Takekoshi)等发明了IT电刀，
日本学者Kudo等将放大染色内镜下的 结直肠黏膜隐窝形态分为五型（Pit Patten 分类标准）
按Pit Patten分类标准对肠黏膜病变进行诊断, 放大染色内镜诊断与组织 病理学诊断的一致性可达90%
Pit pattern – Type I
Ⅰ型为圆形隐窝, 排列比较整齐, 无异型性, 一般为正常腺管开口而非病变
黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome) 是一种少见的遗传性良性疾病, 最初由Peutz年和Jegher两人分别在1921年和1949年分别报道而得名， 黑斑息肉综合征本身并无特异性症状， 患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊， 可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉 及家族史这三大临床特点而得到诊断。
Ⅲs 称为小腺管型, 是比正常小的隐窝 集聚而成, 隐窝没有 分支, 为凹陷型肿瘤 的基本形态, 此型高 度异型增生的腺瘤 发生率较高, 也可见于黏膜癌 (28.3%)
Pit pattern – Type IV
Ⅳ 型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变Ⅰp、Ⅰsp、 Ⅰs 多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见, 黏膜内癌可占37.2%
治疗内镜
消化道病变内镜下治疗的发展：
高频电凝切除法
● 活检咬除 biopsy ● 息肉切除 polypectomy
激光及微波灼除法 尼龙丝结扎法 氩离子凝固法等
● 内镜粘膜切除术 endoscopic mucosal resection EMR，EPMR
（endoscopic piecemeal mucosal resection,分片粘膜剥离术）
炎症性息肉病
增生性息肉
增生性息肉病
Gardner综合征又称遗传性肠息肉综合征， 其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这3个特征 。属常 染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。
Turcot综合征又名胶质瘤息肉病综合征。 其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非 常罕见，男女均可罹患，发病年龄为2-84岁，平均17岁，年轻人多见。
● T1a的有4.1%有淋巴结转移 ● 粘膜下癌有淋巴结转移24.3%
Predictive factors for lymph node metastasis in early gastric cancer Chang-Mu Sung, Chen-Ming Hsu, Jun-Te Hsu, World J Gastroenterol. 2010 November 7; 16(41): 5252–5256.