国家指南智能慢病管理系统GDS及其应用

爱亿生简介
医改大势与智能医疗信息化
-2014年 -家医签约服务
医助手
中国医改发展路径
-2015年 -分级诊疗
云护士
-2016年 -三医联动
智保云
2017年2月国务院发布 《中国防治慢性病中长期规划》
3月国家卫计委发布 《互联网+社区健康管理标准化建设指南》
爱亿生健康
公司成立于2014年2月，核心技术研发10年
社区慢病管理：北京方庄--中国社区医疗的样板间
1 家医签约服务
方庄社区卫生服务中心
家庭医生式服务 签约管理
LIS/PACS 健康小屋
医助手APP HIS（红黄蓝）
云社平区台
（GDS慢病管理）
双向转诊
Internet
天坛医院 双向转诊
HIS/LIS/PACS
转诊提示
EMR
2 互联网＋
家庭
远程Baidu Nhomakorabea测
身边医生
6.90 2.80 1.07 3.60 87
-
控制目标 不低于 130 不低于 90
< 7.50 < 6.10 < 8.00 < 3.11 < 1.80 > 1.04 < 1.70 59-72 < 85 < 0.90
中国人正常值 < 120 < 80 < 6.50 < 6.10 < 7.80 < 5.20 < 3.38 > 1.04 < 1.70 59-72 < 85 < 0.90
血压 血糖 血脂 其它
指标 收缩压(SBP) 舒张压(DBP) 糖化血红蛋白(HbA1c) 空腹血糖(FPG) 餐后血糖/糖耐量 2 小时 总胆固醇(TC) 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL) 甘油三酯(TG) 体重(低限-高限)
腰围 腰/臀
个体化控制目标
您的测定值 150 80 7.00 -
2016-3-9 2015-11-6
医院HIS工作站
疗效导向 绩效管理 运营监管
医院HIS 社区HIS
跨区域慢病管理：互联网医疗平台
“线下 线上”平台
区县家庭医生签约服务平台
基础公卫服务 高血压服务包 糖尿病服务包
互联网医联体
中心药房
医保/商保
药
险
家医
责医
护士
SAAS平台
健管师
GDS
引擎
提升家医、责医工作效率 规范服务流程和提升能力
*本报告由北京爱亿生健康科技有限公司提供技术支持
场景：患者居家 - 自我管理 血压自测指导
场景：家医碎片时间慢病管理 - 移动医生端 慢病查房
场景：院长和政府医疗管理（一） - 慢病病种分布
场景：院长和政府医疗管理（二） - 慢病病情分布
场景：院长和政府医疗管理（三）- 达标统计
GDS应用案例
诊 后 关 怀
1、预约挂号 2、病情描述 3、自测评估
1、请按 时服药
消息
2、按医 生要求xx 时间空腹
复诊
患者APP
政府信息中心
GDS医助手
（常驻程序包DLL）
诊疗工具和控费
EHR
1、临床问题（防遗漏）
2、指南用药（过度/不足） 3、数字查房（签约群体）
4、个体目标随访规划
2016-1-23
5、绩效管理（目标过程）
年龄）即可
【运动：微微出汗，心跳快，气不急】。
糖尿病 有 冠心病 有 代谢综合征 有
肥胖
立即解决 密切关注 需要解决
注意观察
临床重点问题
冠心病伴频繁发作胸痛 有低血糖危险因素 3 级高血压，注意继发性高血压 1 项血脂检查(HDLc)不达标 1 项血糖指标(FG)不达标
医学免责声明：本系统评估报告及相关医学建议，是根据您的健康档案及本次检测结果数据生成，仅对本次检测结果 数据负责，不做诊断；其中的药物建议，不做处方；相关医学建议，仅供参考，请以临床医生意见为准。
慢性病综合评估报告
（高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑血管病）
被评估人：A3-0502 （女 72 岁）
报告编号：1000000522
您的相关医学数据
症状
既往病史
治疗史 个人史 家族慢病史 体格体症指标
血糖 血脂 化验 生化
检查
改变立位时头晕，视物模糊；
高血压
糖尿病
血脂异常
冠心病
脑血管病
肝脏病史；哮喘史；历史最高血压 190/100；
检 1）血压、血糖、血脂
查
2）体重、身高、腰围 3）尿常规
项
下次随访安排
2017 年 04 月 26 日 （星期五）
注 1）携带相关资料 意 2）空腹 事 项
医生建议
1）戒烟、酒，要有平和心态
1）按医嘱服药，若有药物不良反应请及时复诊。
2）营养全面、均衡的健康饮食。
2）请遵照上述“个体化控制目标”，尽量使身体
场景：慢病门诊 - 医生助手 风险和方案提示
医生助手：
慢病患者主要慢病 信息提示
重要临床问题： 冠心病伴频繁发作胸痛 病人属于ASCVD的极高危人群
治疗原则：
任何降压药 他汀类 双胍类 双α-糖苷酶抑制剂
慢病控制目标：
重要临床问题：
冠心病伴频繁发作胸痛
动脉硬化性心血管病 (ASCVD)风险为极高危
非 药 物 干 预
【饮食：1 个 5，5 个一，5 个半】： 5 克盐； 1 袋奶，1 两肉、1-2 两鱼、1-2 两豆 制品，1 斤菜； 半两油，半个蛋(黄)，半把干 果，半斤水果、半斤粮食。 3）运动 30min/天，强度以心率达 60%*（220-
临 床 指 导
控制在达标水平内 3）请根据“下次随访安排”按时随访，若有不适， 及时复诊。 4）您的资料中还有肝功、肾功不完善，请注意下 次随访时提供和完善该信息。
7
绩效监管
6
协同查房
家医团队
3
数字查房 重点病人 重点问题
✓ 家庭医生服务能力提升 ✓ 个体化精细化慢病管理 ✓ 分级诊疗环境下的三师协同 ✓ 院长政府绩效运营监管
GDS
4
远程随访
5
患者院外指导
社区
签约服务包
签约居民 未签居民
社区智能慢病管理应用
医生 助手
护士
院
GDS
院
患者
助手
内
医学引擎
外
指导
患者 评估
当前目标病种三高两病 高血压、高血脂、高血糖、冠心病和脑血管病
将13部相关国家指南，进行转化医学研究 以医生的视角、临床的思维结合信息化技术 提供智能慢病管理平台
慢病风险和评估 风险提示 个体化治疗目标 个体化治疗方案和随访规划 慢病查房 患者自我管理和自测指导 绩效监管
国家相关13部心脑血管病防治指南
1. 中国高血压基层管理指南（2014年修订版） 2. 社区人群心血管疾病综合防治指南（试行） （ 2017） 3. 中国高血压防治指南（2010年修订版） 4. 中国2型糖尿病防治指南（2013） 5. 糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南（ 2015） 6. 中国成人血脂异常防治指南（2016） 7. 他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议（2007） 8. 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007） 9. 阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议（2015） 10. 中国缺血性卒中二级预防指南（2014） 11. 颅外段颈动脉狭窄治疗指南（2008） 12. 中国成人肥胖症防治专家共识（2011） 13. 中国居民膳食指南（2007）
治疗原则：
CCB ARB 他汀类 ASP 双胍类
主要治疗目标：
场景：差异化服务包 – 智能引导数据采集和差异精细化服务
基础服务包采集 此部分
精细服务包除了 上面数据，还需 更精细采集下面 资料
蓝色引导提示该指标尽量采集
精细随访采集更 多利于详尽分析
场景：护士远程随访 - 护士助手 随访脚本
护士助手： 护士/健康管理师 慢病随访提示和方 案，包括：慢病评 估、红黄蓝临床重 点问题、风险提示、 生活方式指导、个 体化治疗目标和随 访提醒医生建议汇 总。
集团随访中心
居民家庭
患者自我管理
（云护士指导）
健康罗湖APP 患者 穿戴设备
慢病随访
（检后/慢门/出院/签约）
（护士随访工作站）
PC端医生助手
城市慢病医疗生态：HMO/PBM三医联动
1
卫计/社保主导
2 家医签约HMO
GDS智保云
3 城市中心药房PBM 药 4 医保支付商保保障 险
诊 前 互 动
云护士
医疗机构
卫计委基层司/法制司北京方庄社区卫生服务中心及丰台区 深圳罗湖区罗湖医疗集团 成都武侯区 中国医院协会疾病与健康管理专委会医联体 解放军301总医院，火箭军医院，广州军区总医院 北京宣武医院、山西心血管病医院 上海徐汇云医院 蓝卡国际社区连锁诊所
医保和商保 医保控费
平安保险（商业慢病险）、中国人寿（国寿大健康2.0）
（云护士）
歌华有线电视
2014年引入GDS智能信息化平台支撑家医签约 2016年国家卫计委基层信息化顶层设计 《互联网+社区健康管理标准化建设指南》课题 2017年重点提升基层医生服务能力、方庄样板间推广
区县慢病管理：深圳罗湖医院 病人越少越赚钱
社区医院
患者
家医 健管师
家医签约服务
（指南、综合、群体）
医药和商业健康
微医集团、好医生集团 辉瑞制药、九州通好药师 北京宣武医院体检中心 北京金隅养老，寸草春晖社区养老 芝麻邦智慧城市
打造中国慢病医疗生态智能医学引擎
什么是GDS
什么是GDS？
GDS（Guideline-based Decision Support）国 家指南智能慢病管理系统
爱亿生健康 国家指南智能慢病管理系统及应用
2017年7月
北京爱亿生健康科技有限公司
Beijing Ayshealth Technology Co. Ltd.
为什么家签、分诊和三医I安东要用GDS
1. 把家庭医生签约服务信息化、流程化，实现可持续可复制 2. 国家指南融入基层临床，提升基层服务能力 3. 智能医疗慢病管理系统，大幅提升家庭医生工作效率 4. 差异签约服务包的信息化实现，实现有效签约服务的任务化和绩效管理 5. 互联网+移动患者端、医生端，指导患者自管，大大提升患者获得感 6. 全程、全局和多视角的慢病绩效监管
场景：签约群体管理 - 慢病查房 重点病人和问题
慢病查房： “红黄蓝”将慢病 问题和管理过程量 化，形成群体管理 工具
场景：随访小结 - 慢病评估报告 提升患者获得感
本报告依据国家心脑血管病相关指南
本报告依据国家心脑血管病相关指南
慢病报告：
随访总结，可以在 病人随访门诊后， 打印或推送到患者 手机端。提升患者 随访服务获得感， 培养患者依从性。
GDS智能慢病管理系统5大功能模块
1 个体管理
数据采集 病情分析 风险评估 治疗目标 治疗方案 随访规划
提升基层医生服务能力 大幅度提高医生工作效率 支持政府和保险的智能运营监管
4 患者指导 5 运营管理
慢病评估
医学统计
2
群体管理
3 协同管理
自测指导
绩效管理
慢病查房
远程查房
电话随访
转诊提示
GDS系统架构：慢病管理“最强大脑”
女，72 岁，冠心病（心梗、冠脉重建），高血压（3 级，心脑血管病事件风险：很高，血压极度升高）， 糖尿病，血脂异常史（风险：极高危（历史 TC 或 LDL-C 升高（或边缘升高））），代谢综合征，心衰，体 重超常（（肥胖）罹患心脑血管病的风险：高 ），其他还有：低血糖风险很高，等问题；10 年心脑血管 意外风险 ICVD 评估改良超过 50% 是同龄人的 18.4 - 19.5 倍，但积极的综合干预能使此风险减少 50%以 上。
指南AI工程能力
建模、程序、验证、升级 一 体化软件工程方法
GDS应用场景
全人群
健康人 ● 细节问题 ● 尽快解决 ● 密切观察 ● 立即解决
未签居民
GDS赋能家庭医生 助推有效签约服务
1
评估筛查
家医 签约
政府卫计社保
政府保险
3级医院 专科医生
双 向 转
诊
社卫卫生服务中心
2
慢病门诊 个体化精 细化管理
（数字查房/转诊提示）
三师协同 分级诊疗
医院集团
专科/全科协同 （数字查房）
专科医师
医助手APP
PC端医生助手 （HIS）
五家3/2级医院 50个社区健康管理中心 覆盖辖区120万人口 按签约人头总额预付
结余自用、结余奖励
GDS智能慢病管理 云服务
医助手APP
PC端医生助手 （HIS/LIS/PACS）
专注于智能医疗领域
提供国家指南智能慢病管理系统
医助手（医）──辅助医生，提升能力，提高效率 云护士（患）──指导患者，居家自我管理 智保云（险）──支持医疗管理，支撑医保商保运营监管
打造三医联动慢病医疗生态的智能医学引擎
100家医疗机构使用GDS管理80万慢病患者
100家医疗机构通过GDS管理80万患者
ASP；氯吡格雷；硝酸酯；
吸烟
饮酒
高血压；糖尿病；高血脂；
血压 150/80
脉搏
78
身高 169
体重
87
糖化血红蛋白
6.0 空腹血糖 7.0 糖耐量（2h） 8.2
总胆固醇 6.9
低密度
2.8 高密度 1.07 甘油三酯 3.6
ALT
12.0
血肌酐
21.0
其它动脉硬化
有
颈 A 狭窄＞69%
单侧
评估摘要