胸、腰椎骨折的影像学诊断

胸、腰椎骨折的影像学诊断

在高能量脊柱创伤患者中，胸腰椎骨折较为常见，50%以上的病例可以出现脊髓损伤。因此，对于胸腰椎骨折的早期评估非常重要，因为延误诊断可能会导致神经功能并发症的发生。对于胸腰椎骨折患者的临床评估难度较大，因此影像学检查在其诊断中占据了中心地位。本文旨在对以下问题做初步的探索：影像学检查的选择有哪些？那些患者应该进行影像学检查？如何检查？常见的胸腰椎骨折影像学表现有哪些？

【正文部分】

胸腰椎骨折常见的致伤原因为高能量创伤，如车祸或高处摔伤。1级创伤中心所接受的病例中，约4%-5%为胸腰椎骨折，同时这些患者中伴有脊髓损伤的高达50%以上。因此，对于胸腰椎骨折的早期评估非常重要，因为延误诊断可能会导致神经功能并发症的发生。当患者意识不清或伴有其他部位的损伤时，临床评估往往难以进行。据报道，延误诊断的概率可达到20%，其原因往往是没有进行必要的影像学检查。

本研究旨在回顾影像学诊断在拟诊对胸腰椎骨折患者进行评估的作用，并初步对一下四个问题进行了初步解答：影像学检查的选择有哪些？那些患者应该进行影像学检查？如何检查？常见的胸腰椎骨折影像学表现有哪些？

影像学检查的方法有哪些？

X线（普放）

普放通常是评估胸腰椎创伤的首选方法。在胸椎检查中，通常拍摄前后位（AP）和侧位片，有时可让患者摆成游泳者侧位姿势，以便更好地现实T3、T4和以上的椎体（收到上胸部和肩部软组织影的影响，常规侧位片难以显示）（图1）。在腰椎检查中，常规拍摄AP和侧位片，有时在拍摄中需要压迫腰椎以更好地显示腰骶角（图2；表1）。

计算机体层摄影术（CT）

多探头螺旋CT的出现是影像学史上的一场***。这种技术不但扫描速度快（对胸椎或腰椎的扫面时间通常小于1分钟），而且能够得到连续的轴向薄层图像，并在任意平面进行矢状位或冠状位重建（图3）。在大多数医疗中心，CT已经取代了普放作为某些钝器伤患者的首选检查方法。此外，在对腹腔脏器损伤进行CT扫面评估后，不需要重新扫面即可通过重建技术得到脊柱的影像。对于胸腰椎骨折的诊断，CT明显优于普放，敏感性为94-100%，而普放仅有33-73%。同时，在伴有后方附件损伤的骨折类型或需要对骨折片进行定位和估计大小时，CT较磁共振显像（MRI）对骨折的诊断更为精确。对于某些类型的骨折，在进行CT检查时，需要对3中常规位置的影响都进行分析。例如，Chance骨折在轴位片中可能难以判断。此外，使用CT诊断骨折需要使用骨窗，而使用软组织窗检查是否伴有椎间盘突出或硬膜外血肿（表1）。

磁共振显像

由于MRI对于软组织的有很好的对比显像能力，故常作为CT检查的补充方法。CT是诊断骨折的最佳方法，而MRI是诊断软组织病变的最佳方法（如脊髓损伤、韧带病变、血肿或肌肉撕脱）（图4）。T1加权显像能够很好地显示解剖层次并且能够分辨出低信号的脑脊液。T2加权显像中，液体显示为高亮信号，因此最适合骨或软组织损伤周围液体量增加的诊断。梯度回波序列可以用来诊断脊髓内或硬膜外隙的血肿，由于血肿含有铁元素，故表现为极暗的信号。短反转时间恢复序列(STIR)或脂肪饱和T2加权序列对于骨小梁损伤导致的骨髓水肿的诊断敏感性较高，并可以用来诊断软组织损伤（表1）。

应该对那些患者进行影像学检查？

目前已经证明一旦延误胸腰椎骨折的诊断，则神经功能损伤的发生率较高。因此，对于此类患者病情的评估应快速并且准确。哪些有脊柱创伤病史的患者需要进行进一步的影像学检查？这是值得我们研究的问题。

尽管已有多种影像学检查方法可供选择，但并不意味着每个胸腰椎创伤的患者都需要接受影像学检

查。对这一问题，目前已有共识：意识清醒、有警觉性和未诉脊柱疼痛、压痛，且不伴有其他部位大型创伤的患者不需要接受影像学检查。尽管部分报道指出有时首诊可能遗漏部分症状不典型的胸腰椎骨折，但也有学者认为这些误诊由隐形损伤所导致，因为此类患者往往伴有头部损伤或中毒等严重的非脊柱损伤。

很多学者都提出了可用以判断患者是否需要进行影像学检查的标准。其中，需要对患者进行影像学检查的标准有：（1）高能量致伤（高处跌落、车祸、汽车撞伤等）；（2）由头颅损伤或中毒导致的意识水平变化；（3）其他的大型非脊柱创伤；（4）已知的任何部位的脊柱骨折（在钝器伤中患者往往存在多阶段的非连续性骨折）。此外，当患者在体检时主诉脊柱疼痛或压痛，应当接受进一步的影像学检查。尽管这些指标尚缺乏专科性，阳性预测的价值低，但研究证明其对于发现胸腰椎骨折具有很高的敏感性。

如何选择不同的影像学检查方法？

以往普放被认为是筛选钝器伤患者是否存在脊柱损伤的金标准，但这一认识已经随着多探头CT的出现而改变。

筛查：普放还是CT？

鉴于众多的文献已经证实CT在发现脊柱骨折方面远较普放为优（CT敏感性为95-100%，普放

60-70%），我们需要考虑的是普放在脊柱骨折患者的诊断中是否还有应用价值。尽管目前推荐使用CT对高能量创伤后的患者进行脊柱损伤的筛查，对低能量致伤的患者使用普放检查已经足够，但如检查结果存在骨折征象，则需要进行进一步的CT检查。这是因为普放发现胸腰椎骨折的能力有限，特别是上胸椎骨折。

此外，普放检查往往容易低估脊柱创伤的严重性。例如，单独使用普放检查，近20%的爆裂性骨折被误诊为单纯性前缘压缩性骨折。总之，经过普放检查疑有脊柱骨折的患者都应接受进一步CT检查（图5）。

对于钝器伤患者如存在脊柱损伤风险的，推荐进行CT检查。CT检查不仅能更敏感地发现骨折，还能够完整地显示整个脊柱形态，这在对非连续性脊柱骨折（约占脊柱外伤的20%）的诊断中非常重要。此外，应用CT可以更快地得到整个脊柱的影像，并且当仅使用CT进行筛查时，患者受到的总体辐射量较小。由于大部分钝器伤患者均接受CT检查，得到胸、腹和盆腔的影像，以筛查是否存在脏器损伤，因此，医务人员可以使用这些高清晰图像进行矢状位或冠状位重建，而不需要进一步进行脊柱的精细扫描。研究证实，重建后的图像有很高的敏感性，明显优于普放，但是，为了得到最佳的临床证据，需要在检查过程中选择最佳的扫描参数。

磁共振成像

对于存在持久性胸腰椎损伤的患者是否应进行MRI检查，有特定的指征，包括神经功能缺损、需要对可能存在的韧带性损伤进行评估（基于临床检查发现或已知的爆裂性骨折）和高度怀疑脊柱损伤但其他影像学检查阴性的患者。MRI能够清晰直观地显示脊髓、椎间盘、硬膜外血肿和韧带的稳定性，因此，MRI作为除CT外，检查患者是否存在骨折或骨折碎片的最重要方法。

在进行MRI检查前，应仔细排除患者是否存在禁忌证。人工植入物如心脏起搏器或强磁性颅内动脉瘤夹是MRI检查的绝对禁忌，其他的植入物不影响MRI检查的进行。在此我们不详细讨论MRI安全性的相关问题，但是我们应当在开展临床工作前自行复习有关的文献。

影像学发现

正常解剖结构

普放

对脊柱形态的评估包括通过侧位片显示椎体高度。在症状不典型的病例中，常常可以发现熊腰交界处椎体楔形变，容易误认为正常或发育畸形。因此，面对创伤患者，应该提高警惕，充分进行鉴别诊断以排除急性压迫性损伤。

对脊柱形态的评估同样可以通过前后位片显示椎弓根间隙（椎弓根内侧缘之间的距离）。该间隙在T1