ASA2017——肺隔离技术

1双腔支气管导管和支气管封堵器的设计特点
Y形双气囊的Rusch®EZ封堵器（图5）是最新的BB设计。有研究对比 了100例左侧DLT插管患者，发现应用SLT和EZ-封堵器可以达到同样 的效果（术中移位、肺萎陷的速度和质量，气体交换），只是定位的 用时略长（25秒vs 13秒）。重要的是其气道损伤、术后声音嘶哑以及 咽痛的发生率较低。平卧水平位有利于正确的最初定位。 图5 Rusch®EZ-封堵器（Teleflex， Morrisville，NC）通过一个单腔管 （7mmID）放置。
最初定位DLT时去掉头枕可以最小化体位变化引起的导管移位。这种向 外移位的倾向最近已在尸体上被证实。
5肺隔离的确认
实现最低限度闭塞的肺隔离的方法，作者经常使用正压测试或气泡测 试，如图7所示。使用“刚好密封”技术充气DLT或BB支气管套囊的 理由有许多。
首先，套充气超出最低密封压力可能会导致支气管黏膜局部缺血甚至破溃。 其次，一个支气管套囊过度充气的导管或BB可能更加容易脱出于气管隆突，干扰 对侧肺的通气。 第三，能够立即验证肺隔离的成功与否。当胸腔镜端口进胸或术侧胸腔打开时， “真相时刻”就完全可以呈现了。如果肺萎陷得非常缓慢或不完全，麻醉科医师 对DLT、BB或套囊的操作都不能改善肺隔离，可以实施改善手术暴露的其他操作： 手动压缩肺叶，抽吸肺中空气，多等一段时间或在术侧胸廓内充入CO2。
肺隔离技术：临床挑战与策略
ASA2017知识更新 Jerome M.Klafta
0临床目标
成功的单肺麻醉是指单侧肺完全萎陷以及患者可以良好的 耐受。虽然概念很简单，但是很多临床细节经常决定着成 功与失败。肺隔离（功能性肺分离）可以做到一个肺独立 于另外一个肺进行通气（气密），或限制血液或体液（水 密）从一侧肺转移到另一侧。单肺麻醉不仅需要功能性肺 分离，也需要足够的单肺通气和氧合。图1描述了单肺麻 醉的三个临床目标：
个技巧是在喉镜引导下DLT通过声门时向左旋转90°后再前进直到气管套 囊通过声带，这个特别步骤可以确保支气管导管的顶端在气管隆突上方， 将气管套囊充气后开始双肺通气，然后纤维支气管镜通过支气管侧管腔 进入直到可以清晰的看到气管隆突和主支气管。
4应用纤支镜放置以及定位双腔支气管导管
气管膜部位于后方，左主支气管长约5cm，右主支气管有特征性三枝分叉， 这些可靠的解剖标志可以帮助我们正确的定位。然后纤支镜进入到左主 支气管，定位在距离左上肺和左下肺支气管最近的地方，抽空气管套囊 后将整个DLT滑入直到导管前端超过纤支镜的尖端，确认患者的左上肺和 左下肺支气管开口，确保DLT不会进入过深。最后，支气管镜通过主管腔 检查气管隆突或气管隆突下套囊的位置以确保右主支气管开放。
4应用纤支镜放置以及定位双腔支气管导管
最近的另一项研究应用三维胸部CT重建显示左主支气管 分支不仅是水平的，而且向后方平均偏离矢状面中线 108°。这一发现与作者的临床经验是一致的，即左侧 DLT插入时旋转110°将更容易将导管置入，尽管有趣， 这个放射学发现与临床的相关性尚缺乏前瞻性证明。 50例应用左侧DLT行胸部手术的患者体位从仰卧位变为侧 卧位时，导管平均向外移动约1cm。
1双腔支气管导管和支气管封堵器的设计特点
Arndt支气管封堵器（图4）是当前用于肺隔离的医疗设施中最早的 几种增补设备之一。
该系统作为单独的支气管封堵器或者合并Univent 管使用时联合Fogarty 取 栓导管可以使传统操作遇到的困难最小化。当封堵器通过Arndt多端口气 道适配器进行光纤定位时，患者的肺可以更方便的通气。引导环穿过封 堵器尖端套在纤维支气管镜上，通过纤支镜引导在所需的支气管树处定 位，引导环撤掉后，封堵器中间的1.4mm的腔隙可以充入氧气或抽吸被封 堵侧肺中的气体。 相比于经典的DLT和Univent管，能适配此种封堵器的最小SLT（≥7.5mm ID）其相应的外径也较小，更适合于体型较小成人。
1双腔支气管导管和支气管封堵器的设计特点
带扭矩调节封堵装置的Univent管（图3）是一个形状类似于标准的单 腔管（SLT）但却有两个腔的气管导管：一个腔有可伸缩的BB，另一 个腔用于气体交换。标准的封堵器气囊体积是5～6ml 。
TCB Univent管，即带扭矩调节封堵装置的Univent管（日本东京Fuji公司）


双腔支气管导管（DLT）或支气管封堵器（BB）放置位置最佳 功能性肺隔离 充分的单肺通气和氧合
0临床目标
这些情况的发生可能会存在部分重叠。例如，DLT或BB的位置适当并 不能确保功能性肺分离（A情况），满意的单肺通气有时候可能是 DLT的次优位置实现的（C情况）。表1列举了图1所示的每个临床状 况的原因和解决方案。通过识别困难的确切性质，麻醉科医师可以采 取适当的治疗方法而不是把时间浪费在与之无关的操作上（DLT重新 定位、改变套囊容量或调整通气）。
（A）EZ-封堵器整体外观：7F大小，75cm长的4腔导管 （B）末端的特写镜头：封堵器从气管导管内伸。
2双腔管大小的选择
假设DLT的主体能通过声门开口和气管，那么尺寸最合适的DLT就是 适合主支气管的最大型号导管，即在套囊未充气时只检测到很少的气 体漏出，存在气体泄漏可以确保导管没有紧紧的贴于支气管上。考虑 到套囊，因此我们的目标是选择一个外径比被插入的支气管径小1～ 2mm的DLT。尽
1双腔支气管导管和支气管封堵器的设计特点
常见的成人DLT型号是35、37、39和41French（F）。一些制造商也提 供26、28和32F大小的型号。导管的特殊尺寸和设计特点在各个制造 商之间略有差别（Rü sch，Portex，Sheridan，Mallinckrodt和Fuji Systems）。不同型号的支气管（35F=3.7ml；41F=2.0ml）的静息套囊 容积（定义为超过此体积每增加0.5ml的气体可导致超过10torr的套囊 压力的最小体积）是有差异的。 支气管套囊充气量超出其静息容积（甚至低于其静息容积，但可以紧 密贴合在支气管内时）可能导致危险的高套囊内压力，应予以避免。
管有些医师对于所有患者都使用35F的DLT，但多数医师会选择41F和39F 的DLT分别应用于身材高大或矮小男性，对于女性，身材高挑的选择39F， 身材矮小的选择37F或35F。 主支气管的直径变异性非常大，而依赖于性别和身高对于支气管直径的 估测的不准确性已经一再被证实。 由于估测的不精确，所以测量左主支气管的直径才是最可靠的方法。
通常推荐使用左侧DLT是因为其定位安全系数更高，但是对于691例患者做的回顾 性分析显示，应用左侧或右侧双腔管在氧合、通气以及气道压方面不存在明显差 异。此外，对于使用DLT经验少的操作者来说，使用左DLT也不容易在上述三个方 面达到满意效果。
有研究比较了40例左侧胸部外科手术的患者，使用右侧或左侧DLT在 肺上叶萎陷和插管时间上临床上的差别并不十分显著（3.37 vs 2.08min）。
严格意义上的位置异常是指左支气管树内不能清楚的看到左上肺或左下 肺叶的支气管，右支气管树内不能清楚的看到右上肺叶的支气管，或有 超过一半的支气管套囊引起的支气管内错位。不通过视觉辅助的DLT插管 首次进入错误的支气管中的概率有7%～30%。
Ovassapian描述了左侧DLT首次放置的一个可靠并可重复的方法（右 侧DLT的放置有轻微的不同）。这
4应用纤支镜放置以及定位双腔支气管导管
DLT精确定位最可靠的方法是通过纤维支气管镜定位。比较纤支镜与 传统方法定位DLT，盲插管后通过视诊和听诊的方法进行定位的患者 发现有超过三分之一的左侧DLT存在位置异常。接受研究的200例患 者中，导管位置异常（与理想位置偏差0.5cm）的有39.5%，其中14% 被认为是“严格意义上”的位置异常。
1双腔支气管导管和支气管封堵器的设计特点
VivaSight™-DL（图2）是一种拥有一体化摄像头的新式左 侧DLT，可以持续可视化直至Biblioteka Baidu到气管隆突从而正确放置 导管位置。
在一项研究中，应用这个设备进行插管的时间比传统的DLT盲插 法的插管时间短（63 vs 97秒），并且有利于最初的正确定位。 在另一项研究中，尽管使用冲洗装置但还是有30%的患者由于分 泌物的影响使得视频图像质量不如意。看来，这个设备提供连续 的视频监控有利于DLT的准确定位，但不太可能取代纤维支气管 镜的应用。
尽管胸外科手术中常规使用右侧DLT存在争议，但是当患者存在左主支气管的解剖 异常，如气管内有外生物、存在气管狭窄或主支气管塌陷时建议使用右侧DLT。 无论由于什么原因而使用右侧DLT，右主支气管至少要有23mm的长度适应支气管 套囊才可以成功应用，右主支气管的长度可以通过支气管镜、胸部X线或CT来确 定。几乎可以肯定的是，试图对一个右主支气管过短的患者放置右侧 DLT注定是 要失败的。
胸部X光片上的辨识度仅有50%到69%。但胸部CT上可以准确的测量。 X线影像检查最重要的可能是识别未预料的大或小支气管（重大异常 值）。
2双腔管大小的选择
一个至关重要的假设是我们临床医师知道不同型号DLT的大小。 Russell和Strong分别测量了4家公司的DLT的大小，发现不同厂家的产 品之间存在显著差异，即使同一型号的导管，不同厂家的产品也存在 差异（图6）。因此，预选合适大小的DLT的任何努力都受到这一重 要限制。虽然选择一个适当大小的DLT是很重要，但同样重要的是， 当一个DLT太大（导管不适合支气管或在套囊未充气时紧贴支气管壁 形成密闭空间）或太小（套囊中需要充入大于3ml气体才能使其密 闭），能够及时的发现并做出相应的调整。
Mallinckrodt双腔支气管导管（DLT）外径的变异性
3右侧双腔支气管导管
以往的认知中认为右侧DLT很难实现很好的单肺通气，但事实是只是 左侧DLT使用得更多而已：目前，BronchoCath™公司（Medtronic， Minneapolis，MN）销售量的96%是左侧导管（Erich Weiss，personal communication，2016）。
应用逆时针旋转90°的方法将左侧DLT顺利通过声门有些时候是有困 难的。
最近的一项研究中，164例患者随机分配到左侧DLT经过声门时旋转90° 或180°两组。结果显示旋转180°组患者术后咽喉痛（20% vs 40%）和 声带损伤（19% vs 47%）的发生率都较低。84例患者在导管旋转90°后 不能进入气管，其中9例在旋转180°后成功放置。作者建议180°组中要 特别关注再次顺时针旋转90°的患者，以免气管后壁膜部受伤。
在体位变换之前给支气管套囊充足气并不能减少导管的位移或减少总体 距离的变化，这是因为侧卧位时气管隆突位置改变后DLT有向上移动的 趋势，在患者转换体位前可以预先将导管向前送5～10mm。
另一项研究发现，在61例患者中，导管在最初定位时使套 囊超过支气管隆突5毫米可以明显降低导管移位的发生率 （43% vs.16%）。
Arndt支气管封堵器（Cook Critical Care，Bloomington， IN）的同轴联合使用图示 说明，与SLT、BB和FOB尺寸相关
1双腔支气管导管和支气管封堵器的设计特点
Arndt封堵器自1999年推出以来Cook Critical Care公司进行过多次修改。 表2描述了这种封堵器的特点。一个中型号的7F封堵器可以和较大直 径的纤支镜或和较小直径SLT同轴使用，如果导管的末端紧贴支气管 粘膜，9F成人封堵器很难通过“Murphyeye”即导管侧孔，如需要可将 9F封堵管引导环再次置入。 Cohen封堵器远端是由近侧机械性系统操控而非支气管镜配合应用， 其他与Arndt封堵器类似。Uniblocker是一个独立的BB，控制方法类似 于Univent管内部的封堵器。成人中使用BB做为常规和选择性封堵肺 叶的方法已有文献回顾报道。