肺隔离-单肺通气

低氧血症的原因
④ 低氧性肺血管收缩（HPV）受到抑制： 无通气侧肺的HPV有利于减少分流，但这 一反应缓慢，需lh后才能发生，巳受许多因 素影响，例如血管扩张药（硝酸甘袖、硝 普钠等）及吸入麻醉药（氟烷、安氟醚、 异氟醚及七氟醚等）均直接抑制HPV，通 气侧肺吸入100％氧可促进非通气侧肺HPV；
目前临床适应证包括以下几方面
1.防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 : 支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜 屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核 菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、 大咯血。
目前临床适应证包括以下几方面
2.控制通气分布 ：支气管胸膜屡、支气管 胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、 支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。
低氧血症的原因
⑤ 选用不合适的麻醉方法：如N2O麻醉时， 主于吸入氧浓度较难提高，易致低氧血症。 含氟类吸入麻醉药可通过抑制缺氧性肺血 管收缩及影响心排血量而影响PaO2。使用 HPV 异氟醚可维持较高 PaO2，稳定麻醉状态 下，安氟醚组PaO2为184土106mmHg而异 氟醚组PaO2为231土125mmHg（P< 0. 001），混合静脉氧分压安氟醚组为47土 9mm Hg,而异氟醚组为51土9mmHg（ P= 0. 003） ；
② 通气不足；肺通气量、潮气量（ VT）大 于 14ml /kg可使肺泡平均压升高，继之肺 血管受压，使肺血流返至萎陷肺：VT小于 8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加，潮气 量不足可影响氧合.
低氧血症的原因
③ OLV对通气功能的影响：OLV时，术侧肺无通 气，肺内分流增加，从而使 PaO2下降，这一作 用在行单肺通气后20－ 30min后最为明显，因为 在此之前流经无通气肺泡的血流仍可利用肺内剩 余的氧。通气侧肺的通气／血流（ V／Q）比值 异常也是导致PaO2下降的原因之一，特别是侧卧 位时，主于受重力影响，下肺血流多于上肺，故 有利改善低氧血症，但由于剖胸后下肺不仅受纵 隔和心脏重力压迫，而巳横隔抬高，下肺顺应性 低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少， V/Q比值下降，如通气稍有不足，易发生肺不张， 从而导致 PaO2下降；
目前临床适应证包括以下几方面
3.单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔 镜手术、肺移植手术
目前临床适应证包括以下几方面
4.相对适应症 目的是方便手术操作。有食 道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术
单肺通气OLV的方法有三种： ①双腔管法；
②支气管堵塞法；
③单腔支气管插管。 目前施行支气管内麻醉首选双腔管法
低氧血症的防治
(1)首先要保证双／单腔管位置的正确，除 了常规用听诊呼吸音外，必要时使用纤维 支气管镜检查定位和调整导管位置;
低氧血症的防治
（2）通气侧肺吸入100％氧,注意调整肺通 气量，一般潮气量为10ml/ kg，吸气平台不 超过 25cm H2O，呼吸频率以二氧化碳分 压（PaCO2）正常为准.
低氧血症的防治
（7）通气侧肺使用 PEEP，改善 V/Q比值， 但PEEP过高也可增加下肺的血管阻力，使 无通气侧肺分流增加，影响 PaO2增加，一 般将 PEEP控制在0.5kPa 以下即能满足需 要。
低氧血症的防治
（8）双肺分别通气，上肺CPAP、高频通 气或高频振荡通气，下肺PEEP。
低氧血症的防治
（9）间断双肺通气：一般1h OLV后进行 5min双肺通气，即可使 PaO2和PaCO2维 持在正常范围内，而无需用 CPAP和 PEEP。
低氧血症的防治
(10）肺切除时，尽快钳闭肺动脉，以杜绝 分流。
施行OLV的注意事项
1．尽可能进行双肺通气，将OLV的时间缩 短到最小限度，超过lh，情况允许时双肺通 气5min后再行OLV 2.尽可能吸入100％氧，但若使用纯氧＞ 12h，特别是同时使用博来霉素(bleomycin)、 氨碘酮（amidarone）及丝裂霉素 ( mitolyCin－C)时，注意防止发生氧中毒.
双腔导管进入深度
进管深度可大致从身高判断
170cm病员其进管深度在29cm 身高每增/减10cm，进管深度增/减1cm
双腔气管导管的准确定位
双腔导管的准确定位有赖于纤维支气管镜
传统的听诊辨位法有20%-48%的误差
纤支镜双腔气管导管的准确定位
在纤维支气管光镜下，理想的左双腔气管
导管定位图像应该是： 1.能清楚的看见环形刻度线 2.该刻度线就在或稍高于气管隆突
低氧血症的防治
（5）无通气侧肺持续吹入纯氧，流量为1L ／m in。
（6）上肺持续气道正压（CPAP），可以使上肺血流有 一定氧合，同时增加血管阻力，使血流转向下肺，减少肺 内分流，提高动脉氧合。压力为 0 .5－1.0kPa，也有人认 为压力不超5cmH2O，CPAP的压力过大使肺扩张，而影 响外科医生的操作而且可能减少病人的心输出量。原先术 侧肺实施CPAP，需另外一部麻醉机及气源，近期报导使 用术侧支气营导管口部分封闭的方法，调节术侧肺通气的 压力，可以提供CPAP，使这项技术变得简易。更好的方 法是使用美国 Tyco生产的 CPAP系统，此系统由防折输 氧管，呼吸皮囊，可调CPAP阀和标准的 15mm接口组成， 压力调节2－ 10 cmH2O，给临床使用带来极大的方便目 的使上肺血流有一定氧合，同时增加血管阻力，使血流转 向下肺。
低氧血症的防治
OLV期间有9％－27％的病人发生明显的低 氧血症。 因此，防治低氧血症是确保病人安全的重 要因素。
低氧血症的原因
① 导管位置不正确：在使用双腔管时较为 常见，据报道，插管后错位为39.5％，转为 侧卧位之后上升为 46.5％。一旦发生低氧， 首先须检查导管位置；
低氧血症的原因
低氧血症的原因
⑥ 心排量的减少：开胸后的生理改变，手 术操作及使用麻醉药等均可致心排血量的 减少。
低氧血症的原因
⑦非肺部手术（如食道或胸主动脉瘤等） 低氧血症发生率 高于肺部手术；右肺血液 多于左肺约 10％，故右肺手术低氧气血症 多于左肺。
2.低氧血症的防治
减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单 肺通气时间,可选择性采取以下措施
肺隔离-单肺通气
肺隔离也许是目前胸科手术中最重要的麻 醉手段
肺隔离产生的单肺通气使胸科手术更便捷
解剖学特点
右支气管与气管夹角约25°，左支气管夹 角约45° 一般来说，支气管管径是气管的0.68 左双腔气管导管是单肺通气最常用的手段
肺隔离指征
防止感染及溢出液
感染 出血 单侧支气管肺灌洗
低氧血症的防治
(3) 改进麻醉技术，避免使用抑制 HPV药物。 静脉麻醉药中不用异丙酚或阿芬太尼，而 选用不抑制HPV的氯胺酮、芬太尼、普鲁 卡因等；含氟类吸入麻醉剂以异氟醚影响 PaO2最轻，
低氧血症的防治
（4）复合硬膜外阻滞的病人，肺内分流增加， PaO2下降，目前机制仍不明确。Gamtti认为，肺 血管是由自主神经所支配的，刺激交感神经可以 兴奋肺血管床的a－受体，交感神经末梢所释放的 介质为去甲肾上腺素，使肺血管阻力增加。使用 硬脊膜外麻醉，阻滞了胸段交感神经，抑制HPV 的发生，从而肺分流增加，动脉血氧分压下降。 同时，交感神经阻滞后，血流动力学的改变如心 率、平均动脉压及心输出量的降低，也是引发低 氧血症的原因。所以，侧卧位单肺通气的病人不 建议使用硬脊膜外麻醉。
控制肺的气体分配及PEEP
支气管胸膜瘘 单肺囊Байду номын сангаас或肺大疱 严重的不对称性肺疾病导致的低氧血症
帮助外科暴露
全肺或肺叶切除 胸动脉瘤修补 食道切除 胸腔镜手术 前纵膈暴露
左双腔气管导管插管技术
全麻诱导后喉镜暴露声门 持管时，将远端弯曲面向前方，近端弯曲 朝向右方 支气管cuff过声门后，导管向左旋转90° （将支气管管腔面对左支气管） 将导管推进至遇到适度阻力时（切不可暴 力推管，此时阻力来自于导管与支气管的 挤压）