肺隔离-单肺通气
单肺通气1
单肺通气 低氧血症主要机制
通气侧V/Q比值失常： 开胸后下肺受纵隔与 心脏重力所压，加之 横膈抬高，下肺顺应性差，导致通气不足，血流 偏多，V/Q<0.8， PaO2↓
单肺通气 低氧血症主要机制
单肺通气 低氧血症主要机制
CO↓：开胸后胸腔负压 消失，பைடு நூலகம்心血量减少， 同时手术操作、通气压
迫、低血容量以及可能的心律失常等，
CO↓
上述因素均是造成低氧血症的因 素。因此，单肺通气的主要的目 的是使动脉血达到最佳氧合
最佳氧合动脉血措施
FiO2=100% 给予充足的通气量：健侧肺VT=8~10ml/kg（可高 至12ml/kg ），调节呼吸频率（由双肺通气的12次 /min增至16次/min ，维持PaCO2接近35mmHg （允 许CO2水平>正常：“允许性高碳酸”；可至40~45 CO > 40~45 mmHg） 低氧血症时，健侧肺行呼末正压通气（PEEP， PEEP为10cmH2O时，FRC↑） 患侧萎陷肺行持续气道正压通气（CPAP， 5~10 cmH2O），有效改善PaCO2、膨胀肺泡，使血流转 移至健侧肺
低氧性肺血管收缩 （Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）
HPV为一自身稳定保护机制，PAO2<70mmHg （9.31kPa）时，非通气侧肺低氧区域的肺血管 收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通 气肺转移，其分流量可以减少到20%~25%，从 而改善机体氧合状态。这种现象多发生在直径约 200µm的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧 血症 曾流行首选丙泊酚全凭静脉麻醉代替吸入麻醉 药来维持HPV；但有研究显示，1MAC以下的吸 入麻醉药一般不大干扰HPV机制，没有理由禁用 吸入麻醉药
单肺通气
单肺通气一. 双腔支气管导管的选择:根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。
尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。
能选左侧尽量选左双腔导管二. 插入双腔气管导管插入双腔气管导管时应将远端弯曲朝上，导管顶端通过声门后拔出管芯，并将导管旋转90度，左侧双腔管向左侧旋转90度，右侧双腔管向右侧旋转90度，插送过程遇到阻力即可停止，表明导管尖端已位于主支气管内。
在旋转导管前拔出管芯以及插送过程中应避免损伤气管与支气三. 双腔管定位管。
1. 听诊定位：充主管套囊并建立双肺通气。
夹闭主管，对支气管套囊充气。
松开钳夹，在两个套囊均充盈下检查双肺通气。
选择性夹闭一侧导管，观察被夹闭侧胸廓运动和呼吸音是否消失，通气侧应保持呼吸音清晰，胸廓起伏良好，无漏气。
如果双肺通气时气道峰压为20cmH2O,同样潮气量下单肺通气气道峰压不应超过35～40cmH2O。
2.纤支镜定位使用纤支镜的时机:当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。
但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：尽量采用左双腔支气管导管插管。
用临床方法确定导管位置。
临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。
所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。
纤支镜对导管初始位位置的修正:1.左双腔管：首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔，通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。
如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：a. 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）.b.支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）.c.左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管.从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查：纤支镜越出左侧管腔开口，从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。
单肺通气策略
HPV影响很小
单肺通气策略
第20页
单肺通气管理
麻醉诱导后仰卧位平均6%肺实质将发展成肺不 张。转为侧卧位后，肺不张会轻微降低到5%左 右，但会主要集中在下侧肺。
OLV开始后提议马上施行赔偿手法，可有效降低 肺不张发生
2
• 确保最适心排血量，外科医生没有压迫下腔静脉，
3
停止扩血管药物，吸入麻醉药低于1.0 MAC
单肺通气策略
第27页
SpO2逐步下降，按以下步骤处理
• 对通气侧肺应用补偿手法
4
•为消除肺不张，使肺膨胀压力≥20cmH2O，连续15~20s
•这可能造成血压短暂性下降，假如血流短暂性地流向
非通气侧肺，SpO2将深入短暂下降
左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性 只有50~69%
但同一生产商同型号导管也存在尺寸显著差异
单肺通气策略
第7页
同一生产商同型号导管尺寸差异
单肺通气策略
第8页
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
检验套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、 10ml）
直接喉镜下置管，当套囊整个经过声门后，逆 时针旋转90°，移除管芯，继续送入，直至碰 到轻微阻力
单肺通气策略
单肺通气策略
第1页
单肺通气（One-lung ventilation，OLV）
理想单肺通气
导管位置理想
双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB） 传统听诊法，纤支镜引导法
功效性肺隔离
隔离不充分怎么办？
通气充分，氧合充分
单肺通气管理标准 低氧血症怎么办？
单肺通气
四 缺氧性肺血管收缩（HPV） 缺氧性肺血管收缩（HPV）
肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外， 肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外，肺 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 早在本世纪50年代 年代Von Euler等即曾提出 等即曾提出， 早在本世纪50年代Von Euler等即曾提出，在急 性缺氧时可导致肺血管收缩， 性缺氧时可导致肺血管收缩，并认为是自主神经 反应的结果， 反应的结果，缺氧引起肺小血管收缩的机理目前 尚不十分清楚， 尚不十分清楚，可能与肺泡缺氧时所产生的血管 儿茶酚胺、 活性物质如儿茶酚胺 组胺、血管紧张素及5 活性物质如儿茶酚胺、组胺、血管紧张素及5-羟 色胺等作用于血管平滑肌有关。 色胺等作用于血管平滑肌有关。
七 DLT的正确定位 DLT的正确定位
（二）DLT管端定位的方法 DLT管端定位的方法
3.双腔导管位置错误示例 3.双腔导管位置错误示例
八 单肺通气的管理
（一）单肺通气的目的使动脉血达最佳氧合
使动脉血达最佳氧合采取的措施 1.尽可能采用双肺通气，在取得术者配合的情 1.尽可能采用双肺通气 尽可能采用双肺通气， 况下尽量缩短单肺通气时间 尽量缩短单肺通气时间； 况下尽量缩短单肺通气时间；在不影响手术的 前提下争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改 用单侧肺通气法。 用单侧肺通气法。 2.在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手 2.在由双肺通气改为单肺通气时 在由双肺通气改为单肺通气时， 法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化并观 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后， 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后，可再进行机 械通气。 械通气。
缺氧性肺血管收缩可以认为是机体耐受缺 氧的一种重要的自身保护反应 自身保护反应。 氧的一种重要的自身保护反应。凡抑制缺 氧性肺血管收缩的因素均可使机体的缺氧 加重、反之亦然。 加重、反之亦然。 缺氧性肺血管收缩可由于开胸侧肺血管阻 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 肺血管内血栓形成、 肺血管内血栓形成、使用血管加压药及血 容量负荷。 容量负荷。非开胸侧肺的血管阻力增加或 吸入低氧浓度的气体时， 吸入低氧浓度的气体时，均可使非开胸侧 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。
单肺通气肺损伤机制及保护策略研究进展
单肺通气肺损伤机制及保护策略研究进展单肺通气(one-lung ventilation，OLV)指胸外科手术患者经支气管导管仅利用单侧肺(非术侧肺)进行通气的方法。
其主要目的是隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧，如支气管扩张、肺脓肿以及肺大泡等。
近年来，随着胸外科手术快速发展及胸腔镜技术的推广，单肺通气技术现已广泛应用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术。
但OLV 期间由于无通气侧肺的血液没有得到氧合而造成了静脉血的掺杂，从而引起肺组织缺氧导致肺组织细胞的损伤以及功能的损害。
此外，由于肺的反复萎陷复张以及在通气过程中过度的牵张等都可导致肺的损伤，甚至可引起呼吸机相关性肺损伤(ventilator associatedlung injury，V ALI)，导致肺部并发症甚至死亡率增高，对此已引起临床的广泛关注。
本文就有关单肺通气肺损伤机制及保护策略的研究进展作一综述。
1 OLV 肺损伤机制1．1 V ALI V ALI 是一种肺部弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤和通透性增加综合征[1]。
包括肺气压伤、肺容量伤、肺萎缩伤及肺生物伤。
这几个方面在本质上可看作是机械力诱导的炎症细胞激活为基础的生物学损伤[2]。
1．2 术中操作损伤术中手术操作对肺组织的牵拉、挤压等均可引起肺损伤，这与手术的范围以及创伤大小有一定相关性。
肺内淋巴管侧支回路众多，术中淋巴管道破坏与输液过多也是发生急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的原因[3]。
1．3 缺血缺氧性损伤OLV 时萎陷肺的血流灌注明显下降，对机体生理的影响主要是造成低氧血症与非通气侧肺的缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）。
OLV 时术侧肺无通气导致通气/血流（V/Q）比值下降，肺内分流增加。
HPV 是一个重要的自身调节机制，它可减少功能性分流，血管扩张剂、低碳酸血症、异常混合静脉血氧分流可抑制HPV 并加重肺内分流，部分吸入麻醉药也可抑制HPV。
单肺通气(One-Lung Ventilation,OLV)插管及临床定位
单肺通气（One-Lung Ventilation，OLV）插管及临床定位1. 成功单肺通气的标准◆双腔气管导管（duble lumen tube，DLT）或支气管阻塞导管的位置理想能达到功能性肺隔离（Lung Separation）。
♦能保证适当的通气和氧合。
以上三个标准缺一不可！而其中 ♦条也是单肺通气的目的。
2. Robertshaw型DLT插管及定位方法目前Carlen和White两种导管在临床上已经少用，而以Robertshaw导管最为普遍，故仅介绍Robertshaw型DLT插管法：(1) 插管前准备：检查气囊有无漏气：导管气囊可容纳20ml空气（注气以不漏气为度），支气管气囊注气仅3ml。
然后，插入支气管管芯（插入左侧），将DLT弯曲之所需弯度。
(2) 插管步骤：◆暴露声门。
右手握导管，并使导管远端开口斜面向上，指向会厌。
♦导管进入声门后拔去导管芯。
如为左支型DLT，将患者头部转向右侧，并徐徐推进导管，以使导管沿气管壁滑入左主支气管（有轻度阻力）。
如为右支型DLT，则将患者头部向左转动。
另外一种插管方法为，导管进入声门后拔去导管芯，并将导管向左（左支型）或向右（右支型）旋转向90 ，使导管尖端分别指向左或右主支气管，徐徐推进，直至有轻度阻力，提示导管尖端已进入左或右主支气管。
插入深度约29~31cm。
临床定位法：◆核对气管导管位置：DLT插入后，给导管气囊充气，人工呼吸，位置适当时两侧胸廓呼吸动度应当良好且对称，两肺呼吸音清晰且均匀一致；若呼吸动度和呼吸音不一致，且气道阻力大，可能DLT插入过深，DLT管腔开口可能贴近主支气管或隆突，应一边退出导管一边观察呼吸情况，以确定DLT正确位置。
核对左侧支气管导管位置：钳夹右侧支气管导管帽盖近端的接口通气连接管，并卸掉帽盖；给左支气管导管气囊缓慢充气，直至左肺不出现漏气，注气量一般不超过2ml；重新松开右侧钳，盖好帽盖；听诊两肺呼吸音清晰且均匀一致，表示支气管导管气囊未堵塞气管或对侧主支气管腔。
单肺通气不同的通气方式对呼吸和循环的影响
单肺通气不同的通气方式对呼吸和循环的影响付江勇【摘要】目的探讨开胸手术肺隔离时行单肺通气(OLV),不同通气方式对病人术中呼吸和循环的影响.方法择期开胸手术40例,ASA I-II.随机分小潮气量加呼气末正压(PEEP4-6mmHg)A组(n=20),正常潮气量B组(n=20).分别于麻醉后双肺通气时T0,单肺通气后20minT1,单肺通气后40minT2.单肺通气后60minT3.记录气道峰压Peak、气道平台压Plat、动脉血氧分压PaO2、二氧化碳分压PaCO2、血氧饱和度SpO2、心率HR、血压BP、中心静脉压CVP.结果两组病人单肺通气后氧分压较双肺通气时明显降低,A组T1与B组比SpaO2、PaO2、有统计学差异(P<0.05).A组加PEEP后SpaO2、PaO2、升高,T2、T3与B组比较无统计差异(P>0.05).两组循环稳定,B组气道压明显高于A组(P<0.05).结论单肺通气采用小潮气加合适的PEEP模式可以增加血氧饱和度,提高氧分压,对气道压、循环无影响.【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2011(046)008【总页数】3页(P751-753)【关键词】单肺通气;小潮气量;PEEP;呼吸;循环【作者】付江勇【作者单位】337000,萍乡,江西省萍乡市湘雅萍矿医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R654.1开胸手术（OLV），既可防止患侧肺的血液及分泌物溢入健肺，保证呼吸道通畅，避免交叉感染，同时也利于手术进行。
但单肺通气会影响病人的通气功能、通气/灌注值以及血流动力学状态，造成低氧血症。
本研究旨在探讨两种不同的通气方式在单肺通气时对氧合、气道压力及循环的影响。
1 材料与方法1.1 临床资料择期行开胸肺叶切除手术的病人40例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄 46～68 岁，体重 51-75kg。
男32例，女8例，其中右侧肺叶切除23例，左侧17例。
随机分为小潮气量+PEEP、A组(n=20)，正常潮气量B组（n=20）。
单肺通气技术
三、双腔管定位
双腔支气管插管后，即使临床体征提示导管 位置正确，作者仍然主张作一次例行内镜检 查，这样做有 2 个好处，第一，及时纠正可 能潜在错位的现象，如导管偏浅使右上肺叶 开口与导管的上叶通气孔存在部分对位情况， 临床征依然正常，但体位改变易使支气管侧 套囊滑出到气管内。Szegedi LL等报道51例 双腔支气管插管患者（临床征评估位置正 确），纤支镜发现错位的占29.5 %，其他学 者的相关研究中，错位发生率在20 % ～40 %之间；第二，位置正确情况下，纤支镜可 了解患者的气管、支气管解剖情况，以便术 中出现导管移位时，能迅速给予纠正。
三、双腔管定位
4 纤支镜对导管初始位位置的修正 １．左双腔管 首先从气管腔（右侧腔）进行检查 将纤支镜送入气管腔（图3～4），通 过气管侧开口直视导管情况，理想的 位置应该是导管的气管开口端在隆突 上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上 端埋在隆突水平稍下方（图3）。
三、双腔管定位
。
一、单肺通气的目的与适应证
3、支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症可通过支
气管肺泡灌洗来治疗。每 次肺泡灌洗，都需要保护 另一侧肺。
一、单肺通气的目的与适应证
4、使术侧肺萎陷 肺手术、胸腔镜手术、食管手术、 需要术侧肺痿陷，便于外科手术 操作。 胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。 它能提供了一个清晰的术野，缩 短手术时间，减少不必要的组织 损伤，但对于大量胸腔积液的患 者和那些行胸腔镜手术只是为了 诊断或治疗胸膜疾病的患者，不 一定需要单肺麻醉。
二、单肺通气的器械要求
Байду номын сангаас
3 单腔支气管导管 左单腔支气管导管实用性较强， 导管的弧度与咽喉和左主支气管 的弧度较为一致,插管容易成功。 右单腔支气管导管比左单腔支气 管导管多了一个上叶通气小孔。 单腔支气管导管的大小是以内径 (毫米mm)来计算，其外径比与其 相当的气管导管略大一点。
肺隔离技术
肺隔离器材
支气管导管
Company name
肺隔离器材
Company name
肺隔离器材
临床较少使用 主要用于隆突手术 放置于左主支气管比较方便 术中应注意调整位置
Company name
肺隔离技术选择
如何选择合适的肺隔离方法
左侧双腔管和右侧双腔管的比较 原则上首选左侧双腔管
如有以下问题则考虑使用右侧双腔管
Company name
总述
肺隔离技术的禁忌证
肺隔离无绝对禁忌：但应注意防止各种损伤，任何情况下
气管导管在插管过程中遇有阻力一定禁忌硬插。
存在主动脉瘤时插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫。 前纵膈存在肿瘤时插入双腔管可造成肺动脉的压迫。
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目录
CONTENTS
PART 01 肺隔离器材 PART 02 肺隔离技术的选择
业务学习
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肺隔离技术
wichwei
省肿瘤医院麻醉科
总述
肺隔离技术传统的定义：指插入特殊的气管导管如单
腔支气管、双腔支气管导管或支气管阻塞导管以能够将左、
右主支气管完全分隔的方法。
主要目的：1、保护健肺，防止病肺分泌物或脓血对健肺
肺隔离器材
右侧双腔管放置、定位
Company 变异！
右总支气管短
3%的病人右上叶开口在 隆突水平 气管 因此 术前仔细研读CT片，了解右上叶支气管开口的 位置
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肺隔离器材
右侧双腔管的纤支镜定位
Company name
肺隔离器材
支气管堵塞导管
单肺通气策略PPT课件
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
确定位置
两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音 确定导管不在食管内
如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退 管1~2cm再试
夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）
步 • 听诊证实正确的OLV
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
第 •松开钳子并远端
三
管腔，听诊确认 双肺呼吸音恢复
步
左侧DLT置管常见错误
操作
夹闭右侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 左侧套囊放气
进入太深 （入主支气管）
进入太浅 （在气管内）
误入对侧 （入右主支气管）
单肺通气策略
王天舒
单肺通气（One-lung ventilation， OLV）
理想的单肺通气
导管位置理想
双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB） 传统听诊法，纤支镜引导法
功能性肺隔离
隔离不充分怎么办？
通气充足，氧合充分
单肺通气管理原则 低氧血症怎么办？
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/28
纤支镜引导和定位方法
然后纤支镜向前进入左主干支气管到达左上叶 和左下叶开口近端。
松开气管套囊后，双腔管沿着纤支镜下滑，直 至支气管腔将要到达纤支镜顶端，确定左上叶 及左下叶支气管开口清晰可见，确保双腔管不 会过深。
最后，纤支镜通过气管腔检查隆凸或支气管套 囊在隆凸下的位置，确保右主干支气管开放。
胸主动脉瘤 全肺切除术 上侧肺叶切除术 暴露纵膈 胸腔镜手术
江苏单肺通气技术管理规范试行-江苏卫生和计划生育委员会
江苏省单肺通气技术管理规范（试行)为规范单肺通气技术的临床应用，确保医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为医疗技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展单肺通气技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。
本规范所称的单肺通气技术，亦称为肺隔离技术，是指采取特殊的气管插管技术和特殊的导管，包括双腔支气管导管、单腔气管导管加支气管阻塞器和单腔支气管导管等，使患侧肺或部分肺叶萎陷以利实施治疗措施/手术操作而仅用一侧肺或部分肺保持通气满足机体供氧需要的技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展单肺通气技术必须与其功能、任务相适应。
（二）二级及以上医疗机构，具有卫生行政部门核准登记的麻醉科、胸外科、重症医学科及呼吸内科等诊疗科目。
（三）开展麻醉诊疗工作10年以上，每年完成手术麻醉达2000例次，其中全身麻醉500例次以上；开展重症医学诊疗工作至少4年，床位数不少于10张，技术水平达到二级综合医院重症医学科诊疗水平。
每年完成开胸手术麻醉不少于100例次。
每年开展单肺通气技术不少于20例次。
（四）医院设有由医学、法学、伦理学等方面的专家组成的临床应用伦理委员会，伦理委员会工作制度健全、审查规范。
（五）具备该项技术所需要的设施和设备1、具备符合要求的无菌手术室、麻醉准备室、麻醉后恢复室。
重症医学科达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求。
2、具备实施单肺通气技术的基本设备：支气管插管设备、全能麻醉机或呼吸机、监护仪（监测指标包括血氧饱和度、心电图、无创及有创血压、呼气末CO2等）及纤维支气管镜、血气分析仪等。
3、有进行心、肺、脑复苏抢救的场所、呼吸机、氧气通道、除颤仪、吸引器等急救设备及药品。
4、具备完善的内镜消毒灭菌设施和医院感染控制与管理系统。
（六）医疗机构至少有2名具备单肺通气技术临床应用能力的本院在职医师。
（七）在重症医学科开展单肺通气技术，须同时满足以下要求：1、具备有处理重症病人的血流动力学监测、呼吸力学、动脉血气分析和纤维支气管镜等诊疗、监测设备。
胸科手术麻醉中的单肺通气
胸科手术麻醉中的单肺通气下文为大家整理带来的胸科手术麻醉中的单肺通气，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。
双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。
支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。
目的讨论胸科手术麻醉中的单肺通气。
方法对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。
结论行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。
胸科手术麻醉单肺通气一单肺通气的绝对指征为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。
双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。
支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。
对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。
二单肺通气的相对指征在临床实践中，双腔支气管插管常用于肺叶或肺切除，以及胸主动脉瘤手术，由于这些手术相对比较困难，良好术野暴露和相对术野安静尤为重要。
肺下、中叶手术和食道手术也属相对适应证，但有些外科医生习惯于手术侧肺萎陷，从而有助于减少开胸器和手术操作造成的损伤，方便操作，视野暴露更好。
行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。
三单肺通气方法(一)支气管堵塞 2.动脉栓子清除管(ArterialEmbolectomyCatheter)应用Fogarty管(一种用于血栓清除的管道)可选择性阻断某一气道。
放置该管应该在纤维支气管镜引导直视下进行。
在纤维支气管镜退出后将传统的气管导管插在该管侧面。
(二)双腔支气管导管该管是目前在肺隔离、单肺通气中应用最多的导管，虽种类较多，但基本设计相同，即两腔管包绕在一起，其中一腔管较长可进入一侧肺的主支气管，另一腔管开口于气管的远段。
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肺隔离也许是目前胸科手术中最重要的麻 醉手段
肺隔离产生的单肺通气使胸科手术更便捷
解剖学特点
右支气管与气管夹角约25°，左支气管夹 角约45° 一般来说，支气管管径是气管的0.68 左双腔气管导管是单肺通气最常用的手段
肺隔离指征
防止感染及溢出液
感染 出血 单侧支气管肺灌洗
低氧血症的原因
⑥ 心排量的减少：开胸后的生理改变，手 术操作及使用麻醉药等均可致心排血量的术（如食道或胸主动脉瘤等） 低氧血症发生率 高于肺部手术；右肺血液 多于左肺约 10％，故右肺手术低氧气血症 多于左肺。
2.低氧血症的防治
减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单 肺通气时间,可选择性采取以下措施
低氧血症的防治
OLV期间有9％－27％的病人发生明显的低 氧血症。 因此，防治低氧血症是确保病人安全的重 要因素。
低氧血症的原因
① 导管位置不正确：在使用双腔管时较为 常见，据报道，插管后错位为39.5％，转为 侧卧位之后上升为 46.5％。一旦发生低氧， 首先须检查导管位置；
低氧血症的原因
低氧血症的防治
（7）通气侧肺使用 PEEP，改善 V/Q比值， 但PEEP过高也可增加下肺的血管阻力，使 无通气侧肺分流增加，影响 PaO2增加，一 般将 PEEP控制在0.5kPa 以下即能满足需 要。
低氧血症的防治
（8）双肺分别通气，上肺CPAP、高频通 气或高频振荡通气，下肺PEEP。
目前临床适应证包括以下几方面
3.单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔 镜手术、肺移植手术
目前临床适应证包括以下几方面
4.相对适应症 目的是方便手术操作。有食 道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术
单肺通气OLV的方法有三种： ①双腔管法；
②支气管堵塞法；
③单腔支气管插管。 目前施行支气管内麻醉首选双腔管法
低氧血症的原因
④ 低氧性肺血管收缩（HPV）受到抑制： 无通气侧肺的HPV有利于减少分流，但这 一反应缓慢，需lh后才能发生，巳受许多因 素影响，例如血管扩张药（硝酸甘袖、硝 普钠等）及吸入麻醉药（氟烷、安氟醚、 异氟醚及七氟醚等）均直接抑制HPV，通 气侧肺吸入100％氧可促进非通气侧肺HPV；
低氧血症的防治
（9）间断双肺通气：一般1h OLV后进行 5min双肺通气，即可使 PaO2和PaCO2维 持在正常范围内，而无需用 CPAP和 PEEP。
低氧血症的防治
(10）肺切除时，尽快钳闭肺动脉，以杜绝 分流。
施行OLV的注意事项
1．尽可能进行双肺通气，将OLV的时间缩 短到最小限度，超过lh，情况允许时双肺通 气5min后再行OLV 2.尽可能吸入100％氧，但若使用纯氧＞ 12h，特别是同时使用博来霉素(bleomycin)、 氨碘酮（amidarone）及丝裂霉素 ( mitolyCin－C)时，注意防止发生氧中毒.
② 通气不足；肺通气量、潮气量（ VT）大 于 14ml /kg可使肺泡平均压升高，继之肺 血管受压，使肺血流返至萎陷肺：VT小于 8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加，潮气 量不足可影响氧合.
低氧血症的原因
③ OLV对通气功能的影响：OLV时，术侧肺无通 气，肺内分流增加，从而使 PaO2下降，这一作 用在行单肺通气后20－ 30min后最为明显，因为 在此之前流经无通气肺泡的血流仍可利用肺内剩 余的氧。通气侧肺的通气／血流（ V／Q）比值 异常也是导致PaO2下降的原因之一，特别是侧卧 位时，主于受重力影响，下肺血流多于上肺，故 有利改善低氧血症，但由于剖胸后下肺不仅受纵 隔和心脏重力压迫，而巳横隔抬高，下肺顺应性 低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少， V/Q比值下降，如通气稍有不足，易发生肺不张， 从而导致 PaO2下降；
目前临床适应证包括以下几方面
1.防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 : 支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜 屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核 菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、 大咯血。
目前临床适应证包括以下几方面
2.控制通气分布 ：支气管胸膜屡、支气管 胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、 支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。
控制肺的气体分配及PEEP
支气管胸膜瘘 单肺囊肿或肺大疱 严重的不对称性肺疾病导致的低氧血症
帮助外科暴露
全肺或肺叶切除 胸动脉瘤修补 食道切除 胸腔镜手术 前纵膈暴露
左双腔气管导管插管技术
全麻诱导后喉镜暴露声门 持管时，将远端弯曲面向前方，近端弯曲 朝向右方 支气管cuff过声门后，导管向左旋转90° （将支气管管腔面对左支气管） 将导管推进至遇到适度阻力时（切不可暴 力推管，此时阻力来自于导管与支气管的 挤压）
低氧血症的防治
(1)首先要保证双／单腔管位置的正确，除 了常规用听诊呼吸音外，必要时使用纤维 支气管镜检查定位和调整导管位置;
低氧血症的防治
（2）通气侧肺吸入100％氧,注意调整肺通 气量，一般潮气量为10ml/ kg，吸气平台不 超过 25cm H2O，呼吸频率以二氧化碳分 压（PaCO2）正常为准.
低氧血症的原因
⑤ 选用不合适的麻醉方法：如N2O麻醉时， 主于吸入氧浓度较难提高，易致低氧血症。 含氟类吸入麻醉药可通过抑制缺氧性肺血 管收缩及影响心排血量而影响PaO2。使用 HPV 异氟醚可维持较高 PaO2，稳定麻醉状态 下，安氟醚组PaO2为184土106mmHg而异 氟醚组PaO2为231土125mmHg（P< 0. 001），混合静脉氧分压安氟醚组为47土 9mm Hg,而异氟醚组为51土9mmHg（ P= 0. 003） ；
双腔导管进入深度
进管深度可大致从身高判断
170cm病员其进管深度在29cm 身高每增/减10cm，进管深度增/减1cm
双腔气管导管的准确定位
双腔导管的准确定位有赖于纤维支气管镜
传统的听诊辨位法有20%-48%的误差
纤支镜双腔气管导管的准确定位
在纤维支气管光镜下，理想的左双腔气管
导管定位图像应该是： 1.能清楚的看见环形刻度线 2.该刻度线就在或稍高于气管隆突
低氧血症的防治
(3) 改进麻醉技术，避免使用抑制 HPV药物。 静脉麻醉药中不用异丙酚或阿芬太尼，而 选用不抑制HPV的氯胺酮、芬太尼、普鲁 卡因等；含氟类吸入麻醉剂以异氟醚影响 PaO2最轻，
低氧血症的防治
（4）复合硬膜外阻滞的病人，肺内分流增加， PaO2下降，目前机制仍不明确。Gamtti认为，肺 血管是由自主神经所支配的，刺激交感神经可以 兴奋肺血管床的a－受体，交感神经末梢所释放的 介质为去甲肾上腺素，使肺血管阻力增加。使用 硬脊膜外麻醉，阻滞了胸段交感神经，抑制HPV 的发生，从而肺分流增加，动脉血氧分压下降。 同时，交感神经阻滞后，血流动力学的改变如心 率、平均动脉压及心输出量的降低，也是引发低 氧血症的原因。所以，侧卧位单肺通气的病人不 建议使用硬脊膜外麻醉。
低氧血症的防治
（5）无通气侧肺持续吹入纯氧，流量为1L ／m in。
（6）上肺持续气道正压（CPAP），可以使上肺血流有 一定氧合，同时增加血管阻力，使血流转向下肺，减少肺 内分流，提高动脉氧合。压力为 0 .5－1.0kPa，也有人认 为压力不超5cmH2O，CPAP的压力过大使肺扩张，而影 响外科医生的操作而且可能减少病人的心输出量。原先术 侧肺实施CPAP，需另外一部麻醉机及气源，近期报导使 用术侧支气营导管口部分封闭的方法，调节术侧肺通气的 压力，可以提供CPAP，使这项技术变得简易。更好的方 法是使用美国 Tyco生产的 CPAP系统，此系统由防折输 氧管，呼吸皮囊，可调CPAP阀和标准的 15mm接口组成， 压力调节2－ 10 cmH2O，给临床使用带来极大的方便目 的使上肺血流有一定氧合，同时增加血管阻力，使血流转 向下肺。