单肺通气中麻醉管理

滑肌肥厚，阻力持续增加，对低氧张力的变化就失去反 应性，HPV效应减弱。 ➢ 其他抑制HPV的因素有低温、血流加快及某些肺内感染 所致的肺不张等。
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影响HPV的因素
• 一般药物对 HPV的抑制作用
– 肺血管扩张药物 – 硝酸甘油、硝普钠（非选择性扩张通气不良的肺血管） – α-受体阻滞剂 – β-受体激动剂 – 钙离子通道阻滞剂 – 支气管扩张剂
• 单侧支气管导管有多种型号，用于不同患者。 由于单侧支气管导管难于精确定位，临床使用 很少达到满意程度。目前已被DLT替代。
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双腔支气管插管（DLT）
Carlen管 White管
Robershaw管
导管外径有F26、 F28、F35、F37、F39和F41号
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支气管阻塞器(BB)
• 单腔双囊支气管插管(Univent 导管)
• Cohen Flexitip 支气管阻塞器
– 美国麻醉医师Edmond Cohen 发明
• 维力 blocker （国产）
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支气管阻塞器(BB)
不足：
1. 对于分泌物较多或粘稠的患者，吸引相 对不便；
2. 手术部位涉及主支气管开口处可能损伤 填塞气囊 ，限制了BB的使用；
3. 需要纤支镜调整位置； 4. 价格相对昂贵。
行双肺通气
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
低氧性肺血管收缩(HPV)
HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应， 确切机制至今尚未完全阐明，目前的研究主要归 为：①介质学说； ②直接机制；③神经因素。
• 当PaO270mmHg时，非通气侧肺低氧区域的肺血 管收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向 通气肺转移，其分流量可以减少到20%-25%，从 而改善机体氧合状态。
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单肺通气首要并发症-低氧血症
发生率约9%~21%
单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素
• 气管导管位置不正确(最常见的原因) • 肺本身病变 • 单肺通气及侧卧位对呼吸生理的影响：
通气侧肺受重力影响，肺及胸壁的顺应性降低，肺血增 加，导致V/Q 比值下降，肺内分流增加。非通气侧V/Q 比 值下降，肺内分流增加。
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单腔支气管插管(ET）
• 为一较长的单腔气管导管，有意插入“过深” 至健侧主支气管。气囊充气后给健侧通气。有 一定盲目性。当插入到右主支气管内时，可能 堵塞右上叶支气管开口，且在手术结束吸引患 侧残留分泌物时有分泌物堵塞气道的危险。手 术过程中必须注意随时吸引，术毕将导管退至 气管后再行吸引，吸净分泌物才能拔管。
即单肺通气(One-lung ventibation, OLV)
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单肺通气装置
1. 单腔支气管插管(ET) 2. 双腔支气管插管（DLT）
➢ Carlen, White, Robershaw 3. 支气管阻塞器(BB)
➢ Univent bronchial blocker ➢ Arndt blocker ➢ Cohen Flexitip blocker
气管镜上，在纤维支气管镜引导下
插入目标支气管内。定位准确后将
引导线退出，其管腔可用于吸痰及
加速肺萎陷，还可用于术中CPAP。
»
缺点：引导线一旦拔出，位变化或
术中牵拉导致导管位置发生改变，
导管将很难复位。
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支气管阻塞器(BB)
• Coopdech 支气管阻塞器
– 日本麻醉科专家Ishizaki医生发明
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胸科手术发展对麻醉的挑战
纵隔 手术
气管 重建
肺部 手术
胸科 手术
食道 手术
胸内大 血管手术
心脏 手术
其他 手汗症
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单肺通气（OLV）
➢ 为手术提供一个安静而宽裕的术野，方便手 术操作。
➢ 保护健肺，使健侧肺免受患侧肺引流出的分 泌物或血液的污染。 （肺脓肿、大咯血等“湿肺”）
使健侧肺通气而患侧肺萎陷，双肺隔离技术
缺点：
1）材质较硬，在气管内旋转时可有穿破支气管的可能； 2）阻塞器内径较小，手术侧肺萎陷慢； 3）套囊压力高可损伤气道； 4）手术侧支气管内血及分泌物不易吸出。
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支气管阻塞器(BB)
• Arndt 支气管阻塞器
»
是一种有引导线的阻塞器(WEB)，
管腔内有一根柔软的尼龙丝形成一
个圈套。置入导管时可套在纤维支
»1981年由Dr.Inoue发明。单 腔支气管导管内侧壁附带 一根细的可活动的柔软的 内套阻塞导管，顶部有一 硅胶气囊，插入阻塞导管 至术侧主支气管，气囊充 气后进行单肺通气。内套 管中间的细管腔可作吸引 、供氧和高频通气。
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单腔双囊支气管导管(Univent)
优点：
1）易于插入和正确定位； 2）年龄适应范围大，可用于小儿； 3）可选择性地阻塞一侧肺的某些肺叶； 4）术中可对非通气侧肺给予CPAP ； 5）术后需要机械通气时不需要换管 。
低氧血症处理基本原则
➢ 停用氧化亚氮 ➢ 患者侧卧位、手术中，核对位置（纤支镜定位），
术中尽可能保持双肺通气 ➢ 单肺通气开始后，尤其在45min 内由于PaO2持续下
降，此期间必须持续监测SpO2 ➢ 持续监测气道压，吸气时相气道峰压应30cmH2O（
以免气压伤）；后者突然增高，可能系导管移位 ➢ 进行肺切除时，尽早钳夹患侧肺动脉，减少分流 ➢ 吸入高浓度氧 ➢ 发生低氧血症、低血压、心律失常等情况应立即施
• 这种现象多发生在直径约200m的肺动脉，最接 近小支气管和肺泡部位。
• 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧血 症。
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影响HPV的因素
➢ 肺泡气氧分压是影响 HPV的最主要因素，一般认为只要 PHaPOV2就下持降续，存HP在V。就若立低即氧发发生生，快而，且程低度氧重状，况则不H改P善V发，生 也快，效应也较高。
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单肺通气低氧血症原因
单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素
• 麻醉方法不当（氧化亚氮比例过大）； • 过快、过量输晶体液； • 吸入纯氧时间过长致肺不张； • 手术刺激、通气压迫、心律不齐及心肌抑制致CO
减少。
※右肺手术时低氧血症的发生率大于左肺。
• HPV受到抑制 • 单肺通气易一致肺损伤
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➢ HPV效应取决于肺低氧区所占的比值，混合静脉血氧分 压(PvO2)过高或过低均抑制HPV。
➢ 肺血管压力过高或过低均使HPV效应下降。 ➢ 低 CO2血症对局部 HPV有直接抑制作用 ➢ 代谢性或呼吸性碱中毒均可抑制甚至逆转HPV，代谢性
酸中毒增强HPV，呼吸性酸中毒直接增强HPV效应； ➢ 慢性肺疾患是影响HPV的另一因素，病程晚期肺血管平