单肺通气中的麻醉管理 ppt课件
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※右肺手术时低氧血症的发生率大于左肺。
HPV受到抑制 单肺通气易一致肺损伤
13
低氧血症处理基本原则
停用氧化亚氮 患者侧卧位、手术中，核对位置（纤支镜定 位），术中尽可能保持双肺通气
单肺通气开始后，尤其在45min 内由于PaO2持 续下降，此期间必须持续监测SpO2
持续监测气道压，吸气时相气道峰压应 30cmH2O（以免气压伤）；后者突然增高，可 能系导管移位 进行肺切除时，尽早钳夹患侧肺动脉，减少分 流 吸入高浓度氧
3
单肺通气装置
1. 2.
单腔支气管插管(ET) 双腔支气管插管（DLT）
3.
Carlen, White, Robershaw
支气管阻塞器(BB)
Univent bronchial blocker Arndt blocker Cohen Flexitip blocker
4
单腔支气管插管(ET）
低 CO2血症对局部 HPV有直接抑制作用
代谢性或呼吸性碱中毒均可抑制甚至逆转HPV，代谢性 酸中毒增强HPV，呼吸性酸中毒直接增强HPV效应；
慢性肺疾患是影响HPV的另一因素，病程晚期肺血管平 滑肌肥厚，阻力持续增加，对低氧张力的变化就失去反 应性，HPV效应减弱。
其他抑制HPV的因素有低温、血流加快及某些肺内感染
影响HPV的因素
肺泡气氧分压是影响 HPV的最主要因素，一般认为只要 PaO2下降，HPV就立即发生，而且低氧状况不改善，HPV 就持续存在。若低氧发生快，程度重，则HPV发生也快， 效应也较高。
HPV效应取决于肺低氧区所占的比值，混合静脉血氧分 压(PvO2)过高或过低均抑制HPV。
肺血管压力过高或过低均使HPV效应下降。
1
胸科手术发展对麻醉的挑战
纵隔 手术
肺部 手术
食道 手术
气管 重建
心脏 手术
胸科 手术
胸内大 血管手术
其他 手汗症
2
单肺通气（OLV）
为手术提供一个安静而宽裕的术野，方便 手术操作。 保护健肺，使健侧肺免受患侧肺引流出的 分泌物或血液的污染。
（肺脓肿、大咯血等“湿肺”） 使健侧肺通气而患侧肺萎陷，双肺隔离技术 即单肺通气(One-lung ventibation, OLV)
5
双腔支气管插管（DLT）
Carlen管 White管 Robershaw管
导管外径有F26、 F28、F35、F37、F39和F41号
6
支气管阻塞器(BB)
单腔双囊支气管插管(Univent 导管)
• 1981年由Dr.Inoue发明。 单腔支气管导管内侧壁 附带一根细的可活动的 柔软的内套阻塞导管， 顶部有一硅胶气囊，插 入阻塞导管至术侧主支 气管，气囊充气后进行 单肺通气。内套管中间 的细管腔可作吸引、供 氧和高频通气。
16
影响HPV的因素
一般药物对 HPV的抑制作用
肺血管扩张药物 硝酸甘油、硝普钠（非选择性扩张通气不良的肺血管） α -受体阻滞剂 β -受体激动剂 钙离子通道阻滞剂 支气管扩张剂
14
低氧性肺血管收缩(HPV) HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应， 确切机制至今尚未完全阐明，目前的研究主 要归为：①介质学说； ②直接机制；③神经 因素。
当PaO270mmHg时，非通气侧肺低氧区域的肺 血管收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使 血流向通气肺转移，其分流量可以减少到 20%-25%，从而改善机体氧合状态。 这种现象多发生在直径约200m的肺动脉，最 接近小支气管和肺泡部位。 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧 15
化或术中牵拉导致导管位置发 生改变，导管将很难复位。
9
支气管阻塞器(BB)
Coopdech 支气管阻塞器
• 日本麻醉科专家Ishizaki医生发明
Cohen Flexitip 支气管阻塞器
• 美国麻醉医师Edmond Cohen 发明
维力 blocker （国产）
10
支气管阻塞器(BB)
不足：
7
优点：
单腔双囊支气管导管(Univent)
1）易于插入和正确定位； 2）年龄适应范围大，可用于小儿； 3）可选择性地阻塞一侧肺的某些肺叶； 4）术中可对非通气侧肺给予CPAP ； 5）术后需要机械通气时不需要换管 。
缺来自百度文库：
1）材质较硬，在气管内旋转时可有穿破支气管的可能； 2）阻塞器内径较小，手术侧肺萎陷慢； 3）套囊压力高可损伤气道； 4）手术侧支气管内血及分泌物不易吸出。
为一较长的单腔气管导管，有意插入“过 深”至健侧主支气管。气囊充气后给健侧 通气。有一定盲目性。当插入到右主支气 管内时，可能堵塞右上叶支气管开口，且 在手术结束吸引患侧残留分泌物时有分泌 物堵塞气道的危险。手术过程中必须注意 随时吸引，术毕将导管退至气管后再行吸 引，吸净分泌物才能拔管。 单侧支气管导管有多种型号，用于不同患 者。由于单侧支气管导管难于精确定位， 临床使用很少达到满意程度。目前已被DLT 替代。
肺本身病变
单肺通气及侧卧位对呼吸生理的影响：
通气侧肺受重力影响，肺及胸壁的顺应性降低，肺 血增加，导致V/Q 比值下降，肺内分流增加。非通气 侧V/Q 比值下降，肺内分流增加。
12
单肺通气低氧血症原因
单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素
麻醉方法不当（氧化亚氮比例过大）； 过快、过量输晶体液； 吸入纯氧时间过长致肺不张； 手术刺激、通气压迫、心律不齐及心肌抑制 致CO减少。
1. 2. 3. 4. 对于分泌物较多或粘稠的患者，吸 引相对不便； 手术部位涉及主支气管开口处可能 损伤填塞气囊 ，限制了BB的使用； 需要纤支镜调整位置； 价格相对昂贵。
11
单肺通气首要并发症-低氧血症
发生率约9%~21%
单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素
气管导管位置不正确(最常见的原因)
8
支气管阻塞器(BB)
Arndt 支气管阻塞器
•
是一种有引导线的阻塞器(WEB)， 管腔内有一根柔软的尼龙丝形 成一个圈套。置入导管时可套 在纤维支气管镜上，在纤维支 气管镜引导下插入目标支气管 内。定位准确后将引导线退出， 其管腔可用于吸痰及加速肺萎 陷，还可用于术中CPAP。
•
缺点：引导线一旦拔出，位变
HPV受到抑制 单肺通气易一致肺损伤
13
低氧血症处理基本原则
停用氧化亚氮 患者侧卧位、手术中，核对位置（纤支镜定 位），术中尽可能保持双肺通气
单肺通气开始后，尤其在45min 内由于PaO2持 续下降，此期间必须持续监测SpO2
持续监测气道压，吸气时相气道峰压应 30cmH2O（以免气压伤）；后者突然增高，可 能系导管移位 进行肺切除时，尽早钳夹患侧肺动脉，减少分 流 吸入高浓度氧
3
单肺通气装置
1. 2.
单腔支气管插管(ET) 双腔支气管插管（DLT）
3.
Carlen, White, Robershaw
支气管阻塞器(BB)
Univent bronchial blocker Arndt blocker Cohen Flexitip blocker
4
单腔支气管插管(ET）
低 CO2血症对局部 HPV有直接抑制作用
代谢性或呼吸性碱中毒均可抑制甚至逆转HPV，代谢性 酸中毒增强HPV，呼吸性酸中毒直接增强HPV效应；
慢性肺疾患是影响HPV的另一因素，病程晚期肺血管平 滑肌肥厚，阻力持续增加，对低氧张力的变化就失去反 应性，HPV效应减弱。
其他抑制HPV的因素有低温、血流加快及某些肺内感染
影响HPV的因素
肺泡气氧分压是影响 HPV的最主要因素，一般认为只要 PaO2下降，HPV就立即发生，而且低氧状况不改善，HPV 就持续存在。若低氧发生快，程度重，则HPV发生也快， 效应也较高。
HPV效应取决于肺低氧区所占的比值，混合静脉血氧分 压(PvO2)过高或过低均抑制HPV。
肺血管压力过高或过低均使HPV效应下降。
1
胸科手术发展对麻醉的挑战
纵隔 手术
肺部 手术
食道 手术
气管 重建
心脏 手术
胸科 手术
胸内大 血管手术
其他 手汗症
2
单肺通气（OLV）
为手术提供一个安静而宽裕的术野，方便 手术操作。 保护健肺，使健侧肺免受患侧肺引流出的 分泌物或血液的污染。
（肺脓肿、大咯血等“湿肺”） 使健侧肺通气而患侧肺萎陷，双肺隔离技术 即单肺通气(One-lung ventibation, OLV)
5
双腔支气管插管（DLT）
Carlen管 White管 Robershaw管
导管外径有F26、 F28、F35、F37、F39和F41号
6
支气管阻塞器(BB)
单腔双囊支气管插管(Univent 导管)
• 1981年由Dr.Inoue发明。 单腔支气管导管内侧壁 附带一根细的可活动的 柔软的内套阻塞导管， 顶部有一硅胶气囊，插 入阻塞导管至术侧主支 气管，气囊充气后进行 单肺通气。内套管中间 的细管腔可作吸引、供 氧和高频通气。
16
影响HPV的因素
一般药物对 HPV的抑制作用
肺血管扩张药物 硝酸甘油、硝普钠（非选择性扩张通气不良的肺血管） α -受体阻滞剂 β -受体激动剂 钙离子通道阻滞剂 支气管扩张剂
14
低氧性肺血管收缩(HPV) HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应， 确切机制至今尚未完全阐明，目前的研究主 要归为：①介质学说； ②直接机制；③神经 因素。
当PaO270mmHg时，非通气侧肺低氧区域的肺 血管收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使 血流向通气肺转移，其分流量可以减少到 20%-25%，从而改善机体氧合状态。 这种现象多发生在直径约200m的肺动脉，最 接近小支气管和肺泡部位。 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧 15
化或术中牵拉导致导管位置发 生改变，导管将很难复位。
9
支气管阻塞器(BB)
Coopdech 支气管阻塞器
• 日本麻醉科专家Ishizaki医生发明
Cohen Flexitip 支气管阻塞器
• 美国麻醉医师Edmond Cohen 发明
维力 blocker （国产）
10
支气管阻塞器(BB)
不足：
7
优点：
单腔双囊支气管导管(Univent)
1）易于插入和正确定位； 2）年龄适应范围大，可用于小儿； 3）可选择性地阻塞一侧肺的某些肺叶； 4）术中可对非通气侧肺给予CPAP ； 5）术后需要机械通气时不需要换管 。
缺来自百度文库：
1）材质较硬，在气管内旋转时可有穿破支气管的可能； 2）阻塞器内径较小，手术侧肺萎陷慢； 3）套囊压力高可损伤气道； 4）手术侧支气管内血及分泌物不易吸出。
为一较长的单腔气管导管，有意插入“过 深”至健侧主支气管。气囊充气后给健侧 通气。有一定盲目性。当插入到右主支气 管内时，可能堵塞右上叶支气管开口，且 在手术结束吸引患侧残留分泌物时有分泌 物堵塞气道的危险。手术过程中必须注意 随时吸引，术毕将导管退至气管后再行吸 引，吸净分泌物才能拔管。 单侧支气管导管有多种型号，用于不同患 者。由于单侧支气管导管难于精确定位， 临床使用很少达到满意程度。目前已被DLT 替代。
肺本身病变
单肺通气及侧卧位对呼吸生理的影响：
通气侧肺受重力影响，肺及胸壁的顺应性降低，肺 血增加，导致V/Q 比值下降，肺内分流增加。非通气 侧V/Q 比值下降，肺内分流增加。
12
单肺通气低氧血症原因
单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素
麻醉方法不当（氧化亚氮比例过大）； 过快、过量输晶体液； 吸入纯氧时间过长致肺不张； 手术刺激、通气压迫、心律不齐及心肌抑制 致CO减少。
1. 2. 3. 4. 对于分泌物较多或粘稠的患者，吸 引相对不便； 手术部位涉及主支气管开口处可能 损伤填塞气囊 ，限制了BB的使用； 需要纤支镜调整位置； 价格相对昂贵。
11
单肺通气首要并发症-低氧血症
发生率约9%~21%
单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素
气管导管位置不正确(最常见的原因)
8
支气管阻塞器(BB)
Arndt 支气管阻塞器
•
是一种有引导线的阻塞器(WEB)， 管腔内有一根柔软的尼龙丝形 成一个圈套。置入导管时可套 在纤维支气管镜上，在纤维支 气管镜引导下插入目标支气管 内。定位准确后将引导线退出， 其管腔可用于吸痰及加速肺萎 陷，还可用于术中CPAP。
•
缺点：引导线一旦拔出，位变