单肺通气中的麻醉管理

• 观察不同CPAP的值对OLV期间动脉氧合和 肺内分流的影响。结果显示，OLV期间给 予术侧肺6 cm H2O CPAP可以有效的提高动 脉氧合而不影响手术操作。
– J Anesth.2012; 26(4); 568-73
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术侧CPAP的变通方法
• 选择性术侧支气管肺 段通气：在胸腔镜手 术中，选择性地将支 气管阻塞器或纤支镜 直接插入术侧肺的支 气管肺段（远离手术 区域），5 L/min氧 气通过纤支镜的吸引 通道持续吹入20s。 最终患者动脉氧合功 能正常，术野暴露影 响轻微。
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英国胸科麻醉应用技术 (2011）
英国调查的130个麻醉科室中：
• • • • • • • • 几乎所有科室(127个, 98%) 首选使用双腔管 大多数科室(82个, 64%) 几乎不使用支气管阻断器 绝大多数科室(114个, 89%) 常规吸入氧浓度小于1.0 大多数科室（ 109个，85%)应用吸入麻醉药，20个科室 ( 15%) 应用TIVA。 大多数科室(80个, 62%) 愿意使用胸段硬膜外镇痛（TEB），(39 个, 30%)使用椎旁阻滞， (10个, 8%).选择其它方法。 78个科室（61%)应用压力控制人工通气 ，5个科室( 0.39%)应用 容量控制人工通气 57个科室 ( 45%)常规应用PEEP (median = 5 cmH2O ) 52个科室( 40%)潮气量控制在5-7ml (median = 6 mL/kg).
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支气管阻塞器(BB)
• Arndt 支气管阻塞器
» 是一种有引导线的阻塞器(WEB)， 管腔内有一根柔软的尼龙丝形成一 个圈套。置入导管时可套在纤维支 气管镜上，在纤维支气管镜引导下 插入目标支气管内。定位准确后将 引导线退出，其管腔可用于吸痰及 加速肺萎陷，还可用于术中CPAP。
»
缺点：引导线一旦拔出，位变化或
• Anaesth Intensive Care.2009;37(3):432-4
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保护性通气策略
通气侧肺PEEP+手术侧肺CPAP 较有效的简单易行的方法 • 通气侧：
– 低潮气量 (6-8ml/kg) – PEEP (5-10 cm H2O)
• 手术侧：
– 给予CPAP (3-5cmH2O)
不足：
1. 对于分泌物较多或粘稠的患者，吸引相 对不便； 2. 手术部位涉及主支气管开口处可能损伤 填塞气囊 ，限制了BB的使用； 3. 需要纤支镜调整位置； 4. 价格相对昂贵。
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单肺通气首要并发症-低氧血症
发生率约9%~21%
单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素
• 气管导管位置不正确(最常见的原因) • 肺本身病变 • 单肺通气及侧卧位对呼吸生理的影响：
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单腔双囊支气管导管(Univent)
优点：
1）易于插入和正确定位； 2）年龄适应范围大，可用于小儿； 3）可选择性地阻塞一侧肺的某些肺叶； 4）术中可对非通气侧肺给予CPAP ； 5）术后需要机械通气时不需要换管 。
缺点：
1）材质较硬，在气管内旋转时可有穿破支气管的可能； 2）阻塞器内径较小，手术侧肺萎陷慢； 3）套囊压力高可损伤气道； 4）手术侧支气管内血及分泌物不易吸出。
术中牵拉导致导管位置发生改变， 导管将很难复位。
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支气管阻塞器(BB)
• Coopdech 支气管阻塞器
– 日本麻醉科专家Ishizaki医生发明
• Cohen Flexitip 支气管阻塞器
– 美国麻醉医师Edmond Cohen 发明
• 维力 blocker （国产）
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支气管阻塞器(BB)
– Shelley B,Macfie A, Kinsella J: Anesthesia for Thoracic Surgery: A Survey of UK Practice. J Cardiothorac Anesth. 2011 Aug 23.
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深圳市龙岗区人民医院麻醉科
纪宏新
李安学
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Anesthesiology 2006; 105:911–919
100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护性通气组术后预 后较好，肺功能障碍（肺不张或PaO2/FIO2<300 mm Hg）发生率明显低 于传统通气组.
Chest. 2011; 139(3): 530-507
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保护性通气策略
二氧化碳的排出。 大潮气量造成肺损伤，增加有害炎性细胞因子的产生
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保护性通气策略
保护性通气策略：
定义：较小潮气量（VT）和呼气末正压通气（PEEP） 评价：避免肺的过度膨胀和塌陷；
降低通气诱导肺损伤和肺不张; 降低气道压力和气道阻力; 减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻炎症损伤。
52例食管手术患者，抑制炎症反应，改善肺功能，有利早拔管。
(保持在5cmH2O左右，压力不应大于10cmH2O )
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CPAP是否影响手术操作
• 研究发现在胸腔镜手术OLV期间，对术侧 肺给予2cmH2O 的CPAP几乎不影响胸腔镜 手术过程，可以改善动脉氧合，利于术野 暴露，外科医生的满意率高达90%。
– Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(6):899-902
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影响HPV的因素
• 一般药物对 HPV的抑制作用
– 肺血管扩张药物 – 硝酸甘油、硝普钠（非选择性扩张通气不良的肺血管） – α -受体阻滞剂 – β -受体激动剂 – 钙离子通道阻滞剂 – 支气管扩张剂
• 麻醉药物对 HPV的抑制
– 吸入性麻醉药物(氟烷>恩氟醚>异氟醚=七氟醚，地氟醚， <1.5AMC) – 静脉麻醉剂(戊巴比妥、阿芬太尼) – α 2-受体激动剂是个特殊：可加强HPV（原因：降低交感神经系统 活动）
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※右肺手术时低氧血症的发生率大于左肺。
• HPV受到抑制 • 单肺通气易一致肺损伤
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低氧血症处理基本原则


停用氧化亚氮 患者侧卧位、手术中，核对位置（纤支镜定位）， 术中尽可能保持双肺通气 单肺通气开始后，尤其在45min 内由于PaO2持续下 降，此期间必须持续监测SpO2 持续监测气道压，吸气时相气道峰压应30cmH2O（ 以免气压伤）；后者突然增高，可能系导管移位 进行肺切除时，尽早钳夹患侧肺动脉，减少分流 吸入高浓度氧 发生低氧血症、低血压、心律失常等情况应立即施 行双肺通气
通气侧肺受重力影响，肺及胸壁的顺应性降低，肺血增 加，导致V/Q 比值下降，肺内分流增加。非通气侧V/Q 比 值下降，肺内分流增加。
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单肺通气低氧血症原因
单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素
• • • • 麻醉方法不当（氧化亚氮比例过大）； 过快、过量输晶体液； 吸入纯氧时间过长致肺不张； 手术刺激、通气压迫、心律不齐及心肌抑制致CO 减少。
保护性通气策略的呼吸参数
• • • • 潮气量：5-6 ml/kg 峰压：< 35 cm H2O 平台压：< 25 cm H2O PEEP 值：5 cm H2O
(COPD病人: 不加PEEP)
• 通气频率：根据CO2水平调节
（PCO2维持在37~40mmHg较为合适）
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手术侧肺CPAP
CPAP 改善氧合，减轻非通气肺复张性损伤
• 增强非通气肺侧HPV、抑制通气肺侧HPV的药物
– 阿米三嗪(外周化学感受器兴奋剂) – 吸入NO（选择性作用于通气肺ຫໍສະໝຸດ Baidu管，改善V/Q）
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肺损伤（ALI）
• 单肺通气更易引起或加重肺损伤，且两侧 肺不均一性损伤。 • 非通气侧肺损伤程度明显高于通气侧。随 着OLV时间的延长肺损伤的程度逐步增加。 机制：
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双腔支气管插管（DLT）
Carlen管 White管 Robershaw管
导管外径有F26、 F28、F35、F37、F39和F41号
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支气管阻塞器(BB)
• 单腔双囊支气管插管(Univent 导管)
»1981年由Dr.Inoue发明。单 腔支气管导管内侧壁附带 一根细的可活动的柔软的 内套阻塞导管，顶部有一 硅胶气囊，插入阻塞导管 至术侧主支气管，气囊充 气后进行单肺通气。内套 管中间的细管腔可作吸引 、供氧和高频通气。
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胸科手术发展对麻醉的挑战
肺部 手术
纵隔 手术
食道 手术
气管 重建
心脏 手术
胸科 手术
胸内大 血管手术
其他 手汗症
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单肺通气（OLV）
为手术提供一个安静而宽裕的术野，方便手 术操作。 保护健肺，使健侧肺免受患侧肺引流出的分 泌物或血液的污染。 （肺脓肿、大咯血等“湿肺”）
使健侧肺通气而患侧肺萎陷，双肺隔离技术 即单肺通气(One-lung ventibation, OLV)
• 为一较长的单腔气管导管，有意插入“过深” 至健侧主支气管。气囊充气后给健侧通气。有 一定盲目性。当插入到右主支气管内时，可能 堵塞右上叶支气管开口，且在手术结束吸引患 侧残留分泌物时有分泌物堵塞气道的危险。手 术过程中必须注意随时吸引，术毕将导管退至 气管后再行吸引，吸净分泌物才能拔管。 • 单侧支气管导管有多种型号，用于不同患者。 由于单侧支气管导管难于精确定位，临床使用 很少达到满意程度。目前已被DLT替代。
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手术侧CPAP的变通方法
间歇性小容量氧气吹入 法：将氧气管接到双腔 支气管导管非通气侧肺 的无菌滤器上。滤器末 端封闭2s，开放8s，每 分钟6次一共持续5min， 将2 L/min 氧气输送到 非通气侧肺，产生短暂 的气道正压和肺复张。 在OLV期间，10名受试 者SpO2平均增加7.2%。 重要的是，这种方法极 少发生肺运动而且不影 响术野暴露。
–肺泡的过度膨胀、牵拉和(或)反复开放时产生 的切应力； –萎陷肺泡：缺氧；机械牵张；缺血-再灌注； –激活炎症瀑布反应，导致了ALI发生； –机械伤和生物伤。
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传统通气策略
传统通气策略：
• 定义：正常潮气量或大潮气量。
(OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量)
小潮气量:6~8ml/kg 正常潮气量:8~12ml/kg 大潮气量:12~15ml/kg • 评价：通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和
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低氧性肺血管收缩(HPV)
HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应， 确切机制至今尚未完全阐明，目前的研究主要归 为：①介质学说； ②直接机制；③神经因素。 • 当PaO270mmHg时，非通气侧肺低氧区域的肺血 管收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向 通气肺转移，其分流量可以减少到20%-25%，从 而改善机体氧合状态。 • 这种现象多发生在直径约200m的肺动脉，最接 近小支气管和肺泡部位。 • 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧血 症。
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影响HPV的因素
肺泡气氧分压是影响 HPV的最主要因素，一般认为只要 PaO2下降，HPV就立即发生，而且低氧状况不改善， HPV就持续存在。若低氧发生快，程度重，则HPV发生 也快，效应也较高。 HPV效应取决于肺低氧区所占的比值，混合静脉血氧分 压(PvO2)过高或过低均抑制HPV。 肺血管压力过高或过低均使HPV效应下降。 低 CO2血症对局部 HPV有直接抑制作用 代谢性或呼吸性碱中毒均可抑制甚至逆转HPV，代谢性 酸中毒增强HPV，呼吸性酸中毒直接增强HPV效应； 慢性肺疾患是影响HPV的另一因素，病程晚期肺血管平 滑肌肥厚，阻力持续增加，对低氧张力的变化就失去反 应性，HPV效应减弱。 其他抑制HPV的因素有低温、血流加快及某些肺内感染 所致的肺不张等。
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单肺通气装置
1. 单腔支气管插管(ET) 2. 双腔支气管插管（DLT） Carlen, White, Robershaw 3. 支气管阻塞器(BB) Univent bronchial blocker Arndt blocker Cohen Flexitip blocker
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单腔支气管插管(ET）