单肺通气

单肺通气一. 双腔支气管导管的选择:根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。

尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。

能选左侧尽量选左双腔导管二. 插入双腔气管导管插入双腔气管导管时应将远端弯曲朝上，导管顶端通过声门后拔出管芯，并将导管旋转90度，左侧双腔管向左侧旋转90度，右侧双腔管向右侧旋转90度，插送过程遇到阻力即可停止，表明导管尖端已位于主支气管内。

在旋转导管前拔出管芯以及插送过程中应避免损伤气管与支气三. 双腔管定位管。

1. 听诊定位：充主管套囊并建立双肺通气。

夹闭主管，对支气管套囊充气。

松开钳夹，在两个套囊均充盈下检查双肺通气。

选择性夹闭一侧导管，观察被夹闭侧胸廓运动和呼吸音是否消失，通气侧应保持呼吸音清晰，胸廓起伏良好，无漏气。

如果双肺通气时气道峰压为20cmH2O,同样潮气量下单肺通气气道峰压不应超过35～40cmH2O。

2.纤支镜定位使用纤支镜的时机:当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。

但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：尽量采用左双腔支气管导管插管。

用临床方法确定导管位置。

临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。

所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。

纤支镜对导管初始位位置的修正:1.左双腔管：首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔，通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。

如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：a. 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）.b.支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）.c.左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管.从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查：纤支镜越出左侧管腔开口，从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。

左侧腔过浅有可能使支气管导管滑出主支气管，此时纤支镜将出现隆突视野。

而左侧管腔开口在左主支气管最大的深度以不超越左上肺叶开口为界，否则会影响左上肺叶的通气，而且有可能使右侧腔（气管侧）开口部分或全部进入左主支气管。

如果以左侧腔开口到左上肺叶开口的距离作为判断导管深度的标准，这段距离必须落在0～2cm范围，2. 右双腔管从左侧腔（气管侧）进行检查将纤支镜送入左侧腔，通过左侧管腔开口观看导管位置，如果导管到位，应看到隆突及左主支气管开口，右侧管远端进入右主支气管，支气管套囊位于隆突下方。

如果导管过深，纤支镜可见到左侧腔开口紧贴隆突或部分伸入右主支气管，此时纤支镜无法推进。

如果导管过浅，在左侧腔开口处只见到气管侧壁，继续送入纤支镜可以看到隆突及导管的右侧腔套囊（蓝色），此时的套囊可能部分伸入右主支气管或根本没有进入右主支气管，根据导管错位情况，在镜下作适当调整。

从右侧腔（支气管侧）进行检查:可选取导管的右上叶通气孔或右侧腔远端开口进行检查。

右双腔管的错位情况，通过上述对左侧腔检查和调整，应该得到基本的纠正，这时应重点调整导管上的右上叶通气孔与右上叶开口的位置，如果导管位置正确，通气孔和右上肺叶开口正好重叠，没有支气管黏膜覆盖通气孔。

如果通气孔被部分支气管黏膜覆盖，应调整双腔管（稍作前移或退后），使通气孔与右上肺开口重叠。

3. 减少双腔管再移位的机会：记录上切齿水平的导管刻度，并用胶布固定好导管，避免手术期间该数值的改变；头部保持略为前倾位置，任何时候头部过伸将增加导管移位的机会；改变体位时，用手保护好导管，并使头颈保持正常生理位置。

单肺通气（OLV）的管理一.肺内分流O LV时，患侧肺无通气，造成强制性肺内分流，患侧肺V/Q=0。

二、低氧性肺血管收缩(HPV)无通气侧肺泡的低氧可致该侧肺血管收缩，肺血流减少并转向通气肺，保持最适宜通气血流比，提高气体交换效率，由此使QS/QT减少，PaO2降低有所改善。

1. HPV的机制目前可归为两个主要学说：介质学说和直接机制。

此外，神经因素也起到一定的作用。

介质学说认为缺氧直接或间接作用于肺组织各类细胞（如血管内皮细胞、肥大细胞、血小板等），并合成和释放多种血管活性物质，如白三烯(LTS)、前列环素(PGI2)、血栓素A2(TXA2)、血小板激活因子(PAF)、心房利钠肽(ANP)、内皮细胞依赖收缩因子(EDCF)和内皮细胞依赖松弛因子(EDRF)、内皮素(ET)等。

它们之间相互协同，相互拮抗，共同完成肺血管张力的调节。

直接机制认为缺氧直接刺激肺血管平滑肌细胞代谢活动，加速A TP产生，用以维持肺小血管收缩。

2.影响HPV的因素机体方面的因素肺泡气氧分压是影响HPV的最主要因素。

只要PaO2下降，HPV就立即发生，且在缺氧期间HPV将持续存在。

缺氧发生快、程度重，则HPV也发生快、效应高；混合静脉血氧分压过高或过低，均降低HPV效应；肺血管压力过高或过低，均减弱HPV效应；低CO2血症对局部HPV有直接抑制作用；代谢性或呼吸性碱中毒均抑制HPV效应，甚至使之逆转；代谢性或呼吸性酸中毒则增强HPV效应；HPV效应取决于肺缺氧区所占的比值。

肺缺氧区越小，HPV效应越强。

反之亦然；慢性肺疾患是影响HPV的另一因素，它降低HPV效应；其它如低温、血流加速及肺感染致肺不张等都减弱HPV效应。

药物对HPV的影响血管舒张药使肺血管阻力和肺动脉压下降，可抑制HPV效应，增加静脉血掺杂。

血管收缩药首先使正常肺区的血管收缩，不均衡地增高正常肺区血管阻力，使缺氧区血流增多。

但在OLV期间，用麻黄碱和新福林处理低血压，不会降低PaO2。

麻醉药对HPV的影响大多数非吸入性麻醉药和麻醉辅助药对机体的HPV没有影响。

但戊巴比妥可抑制HPV，阿芬太尼也抑制HPV，与剂量相关。

卤族吸入性麻醉药对HPV抑制程度与浓度成正比，对HPV抑制的强弱顺序为氟烷＞安氟醚＞异氟醚，七氟醚对HPV抑制程度与异氟醚相同。

常用的N2O有较小但持续的HPV抑制作用。

三. 防治PaO21. 提高吸入氧浓度使肺血管扩张，下垂肺血流增加，相对减少非通气肺血流，较大程度提高氧分压。

下垂肺通气100% FiO2吸收性肺不张,氧毒性2. 呼吸参数选择：通气方式: IPPV•一般情况下采用IPPV通气可以满足大部分胸科手术的需要。

推荐单肺通气的参数值范围：•VT：8～10 ml/kg。

•RR：12～15 次/min。

•FiO2：>90 %。

•I/E：1∶1.5～2a.单肺通气的VT为10ml/kg，如果长时间低于8ml/kg，则为下侧肺（通气侧）发生肺不张提供了条件。

高于10ml/kg，会增加气道压力和血管阻力，使非通气侧肺血流量增加，削弱HPV效应。

b.实际上，8～15ml /kg范围的改变，对动脉氧浓度影响不大，而VT 10～12 ml /kg 对肺内分流影响最小。

c.如果单肺通气与双肺通气分钟通气量相等，通气侧肺能消除绝大部分的CO2，ETCO2浓度有轻度上升，故PaCO2通常升高不快。

避免过度通气。

d.维持ETCO2＝35±3mmHg。

持续气道正压通气(CPAP)a.对无通气侧肺应用5～10 cmH2O的CPAP有助于改善氧合。

CPAP可使无通气侧肺部分分流量得到氧合。

b.对无通气侧肺应用CPAP可达到两个目的：提高动脉血氧分压减少无通气肺分流量c.对无通气侧肺应用2～5 cmH2O的CPAP能有效地纠正低氧血症。

d.使用CPAP需注意的情况：CPAP > 5cmH2O会使肺膨胀而影响手术操作CPAP < 2cmH2O对提升PaO2幅度不大在肺未萎陷时就要开始CPAP支气管漏气或堵塞时用CPAP无效胸腔镜手术不宜使用3. 对通气侧肺应用PEEP选择通气肺应用PEEP是纠正低氧血症方法之一，通气侧肺通气血流不匹配很可能是由于低潮气量引起肺不张所致。

单肺麻醉对通气侧肺应用PEEP有利于改善低氧血症。

其主要机理是恢复功能残气量FRC，改善肺顺应性和减少肺内分流。

一般情况下并不需要通气肺应用PEEP。

但在FiO2＝50％时，PaO2<80mmHg 或术前存在功能残气量降低或通气肺存在区域性肺不张时通气肺可采用PEEP •PEEP 值的从5 cmH2O 到10 cmH2O范围选择, 通过血气等参数选择最佳PEEP值。

4. 高频通气(HFV)a.高频通气可改善低氧血症且对手术操作影响不大，故许多麻醉医生在单肺麻醉时常规使用高频通气。

b.对无通气侧肺应用HFV可达到两个目的：A. 提高动脉血氧分压B .利于无通气肺CO2的排出1. 手术侧肺仍有通气这个情形最常见于夹错Y型气管道管端，假如导管连接正确但非通气侧肺仍有通气，此时应考虑支气管套囊充盈不足或破裂。

若不存在以上2个原因，则应检查导管的位置，因为其支气管端可能还在气管内。

必要时可借助于纤维支气管镜检查导管位置。

2. 非通气侧肺没有通气也没有萎陷:患者因素: 伴有哮喘或肺气肿的患者，其肺萎陷需要5～15 min。

另外，也有可能是支气管内有阻塞性病变而阻碍了肺快速萎陷，因此只有当肺泡内气体吸收后该肺才可萎陷。

若肺发生炎症或感染，肺组织与胸壁粘连，导致肺部分萎陷或完全不能萎陷。

导管因素: 如果导管插入过浅，支气管套囊横跨于隆突上而阻塞了非通气侧肺支气管导管开口，结果影响肺萎陷；假如到位导管的支气管套囊过度充气，也可阻塞非通气侧肺支气管导管开口。

惟一方法是借用纤维支气管镜在直视下确定套囊位置和充盈程度。

3. ETCO2低而血气分析示高碳酸血症:当通气侧肺通气良好，非通气侧肺完全萎陷时，出现这种情况可能是由于呼气潮气量不足或气道高阻力引起；ETCO2显著降低可能是因为呼气时间过短，CO2不能完全排出，最简单方法是延长呼气时间和降低呼吸频率，这样难免会降低分钟通气量。

由于通气侧肺顺应性低，故为了保证分钟通气量而增大潮气量，会导致已经升高的气道阻力进一步上升。

另外也有可能是支气管套囊漏气造成ETCO2降低，因此通过气囊充气或调整导管位置可排除这方面原因。

ETCO2显著降低有时要考虑结果的准确性及影响因素，不一定真正反映肺泡CO2浓度。

4. 气道压力:气道压力的高低与导管位置是否正常呈显著相关,但由于敏感性及诊断准确率较低,因此不能单独用作临床判断.根据呼吸音听诊及纤支镜检查确定ＤＬＴ位置正常后,监测气道峰压可为其上限值的设定提供参考,如高于上限值,在排除手术牵拉、体位改变等因素后则提示导管位置异常。