肝胆、门静脉解剖

背裂
位于肝后上缘的中部呈冠状位而略向前凸的弧 形肝裂，此裂划分出尾状叶。肝左、中、右静脉在 背裂处汇入下腔静脉。
上起第2肝门的下缘,下至第1肝门的上缘
左叶间裂（副裂/左裂/左段裂/脐裂）
分左内叶、左外叶 表面标志-镰状韧带左侧1cm 内部结构肝左静脉的左叶间 支和门静脉的矢状部

左段间裂
分左外叶上段、下段
2.交感N：抑制性N
3.内脏感觉N：沿交感N、迷 走N、右膈N（与肝胆疾病的 右肩部放射性疼痛有关）。
4、肝外胆道
包括： 左、右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管
胆囊管的变异 Variations in cystic duct
Low union with common hepatic duct Adherent to common hepatic duct High union with common hepatic duct
（四）肝切除术
1.规则性肝切除术：按解剖学分叶、分段方法，实
施半肝、肝叶或肝段切除术。 2.非规则性肝切除术：切肝范围以病变部位确定，不考 虑肝分叶、分段及相应肝内管道分布。
五、肝内管道
入肝管道
出入分类 门静脉 肝固有动脉 肝静脉 肝管
出肝管道
Glisson系统 系统分类 肝静脉系统
肝固有动脉 肝管 门静脉 三大肝静脉 肝右后静脉 尾状叶静脉
右缘
前面观
上面—膈面 下面—脏面 前缘、后缘、左缘、后缘
前缘
后缘
脏面
下面观
肝分4叶：左叶、右叶、方叶、尾状叶
肝冠状韧带
左叶 右叶
肝镰状韧带
肝圆韧带
尾状叶
腔静脉沟
静脉韧带裂
左叶
肝圆韧带裂
右叶
胆囊窝
第一肝门
方叶
肝外形的常见变异
（一）肝的异常外形和分叶
1.肝叶的大小 2.肝副裂（咳纹肝） 3.肝副叶：较为多见，可多至16个副叶。 4.副肝：与肝完全分开
角形区域，是寻找胆
囊动脉的标志。
胆道系统的血管、淋巴、神经
1.动脉：肝右A-胆囊A-浅支、深支 胆囊A在数量、来源、行 径上多见变异，但入胆囊 点较恒定
2.静脉：胆囊V也有较多
变异 淋巴：与胃、肝、胰的淋 巴管吻合。
胆囊动脉的变异
六、胆囊的神经
1.副交感N：兴奋性N 2.交感N：抑制性N 3.内脏感觉N：沿交感N、迷走N、右膈N（与 肝胆疾病的右肩部放射性疼痛有关）。
在门静脉系统中，肝 门静脉的分支较粗大且恒 定，故以肝门静脉的分支 为依据将肝分段：
Couinaud(1954年)
尾状叶
左、右半肝
五叶
右后叶 右前叶
左外叶 左段间裂 左内叶
右段间裂
八段
右叶间裂 正中裂
左叶间裂
Couinaud肝段(1954年)
尾状叶 (段Ⅰ) 左外上段(段Ⅱ) 左外下段(段Ⅲ)
左半肝
3.肝V及其属支和门V及其分支在肝内呈双手十指交叉状
六、淋巴引流
1.浅组：膈面的淋巴管按部位分
为左、右、后三组。后组中间部沿 下腔V→膈上及纵隔后淋巴结；后 组左侧部注入贲门淋巴结及胃左淋 巴结→腹腔淋巴结；后组右侧部注 入主A前淋巴结。膈面前部的淋巴 管分为左、右两组，部分随下腔V 注入纵隔后淋巴结，另一部分循肝 圆韧带上端注入肝门淋巴结。
Cystic duct absent or very short
Anterior spiral joining common hepatic duct on left side
Posterior spiral joining common hepatic duct on left side
副肝管 Accessory (aberrant) hepatic duct
（一）肝门静脉
1.功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝内结构的 基础。 2.左支恒定，一般分为横部、角部、矢状部及囊部。 3.右支分为右前叶V、右后叶V 4.尾状叶接受肝门V左、右支分支双重分布，以左支为主。
右后叶上支 尾状叶右支 右前叶支
左外叶上支 尾状叶左支 左外叶下支 左内叶支
肝门分级
第一级肝门： 左右半肝肝门 第二级肝门：
叶肝门
第三级肝门：
段肝门
（二）第二肝门
第二肝门
在腔V沟的上部，肝
左、中、右V出肝处称之。 1.体表标志:肝镰状韧带。 2.汇出V：除上述三大肝V 外，有时尚有左、右后上 缘V或左叶间V汇出，手术 中应注意辩认。
（三）第三肝门
下腔静脉 右后上缘静脉 肝右静脉 肝中间静脉 肝左上缘静脉 肝左静脉 左叶间静脉
C 9例4.41%
6 5 4 1
D19例9.3%
7
5
4
6
6
7
5
4
6 7
1
F1例0.49%
1
G1例0.49%
III支型 II支型 1门静脉主干；2门静脉右支；3右后叶静脉支；4右后叶下段支 5右后叶上段支；6右前叶静脉支；7门静脉左支
门静脉右支的分支类型
（二）肝固有动脉
1.是肝的营养性血管。分肝左、右动脉，在左、右半肝内基本 上依肝叶、分段分支分布。
左外叶
左内叶（段Ⅳ）
肝
右前下段(段Ⅴ)
右前叶
右前上段(段Ⅷ)
右后下段(段Ⅵ)
右半肝
右后叶
右后上段(段Ⅶ)
（三）肝叶、肝段划分法 肝裂
在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有 明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间 的分界线。
膈
面
脏
面
正中裂（中裂/主裂/叶裂/Cantlie线)
分左、右半肝 表面标志 内部结构--肝中静脉
肝门V
（一）组成：胰颈后方
由肠系膜上V和脾V组成， 有时有肠系膜下V参与。 （二）毗邻： （1）肝门处： 前：肝左、右管 中：肝固有动脉左、右支 后：肝门静脉左、右支 （2）肝十二指肠韧带内： 右前：肝总管、胆总管 左前：肝固有动脉 后：网膜孔 下腔静脉
(三)门V功能及特点
①胃肠道消化吸收的各种营养 物质、药物、水等经肝门静 脉入肝。其血量占入肝血量 的70%。 ②两端均为毛细血管。 ③肝门静脉内的血液分流。 ④门V系缺乏V瓣，血液易逆流。
（三）肝管
1.左、右半肝各肝段、肝叶胆管依次合成肝管左、右支-肝总管。
2.尾状叶胆汁呈混合性引流，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶。
3.迷走肝管：以左三角 韧带、胆囊管内多见， 术中要重视。
（四）肝静脉
1.肝V包括肝左、中、右V，肝右后V和尾状叶V，分别 由第二、三肝门出肝。 2.肝V特点：
（1）无V瓣，壁薄，管壁 被肝实质固定，故损伤时 出血量大，且易出现空气 栓塞； （2）变异多。肝V变异是 肝非规则性切除的解剖学 基础。
尾状突
乳头突
肝裸区 bare area
肝裸区与膈之间由结缔组织相连，对肝的固定起主要作用。
三、肝的被膜
肝的表面，有两层被膜 内层为纤维膜 外层为腹膜
在腹膜与肝实质之间，为一层 结缔组织膜，称为肝纤维膜。此膜 在肝门处包绕肝门静脉、肝动脉和 肝管向肝内延伸构成血管周围纤维 囊，又称Glisson囊。上述三种结 构在肝内共同分支分布，组成 Glisson系统。
右后叶下支
1.门静脉，2.门静脉右支，3.门静脉左支，4.门静脉右后叶支 5.门静脉右前叶支，6.门静脉右后叶下段支，7.门静脉右后叶上段支
门静脉的分支类型
5
6
7 3
6 5 2 2
5 7 4 1
B 30例14.7%
6 2 1
7
4
4 1
I 支型 5 7 4 1
E15例7.4%
A 129例64.3%
2.尾状叶由肝左、右A共同供血占45%；由三条A供血占30%。
1)肝右动脉
右前叶动脉 右后叶动脉
2)肝左动脉
左内叶动脉 左外叶动脉
11
7 8 3 10
13 14 9
6
2
1 4
5
12
1右前叶A，2右后叶A，3右前叶上段A，4右前叶下段A，5右后叶上段A， 6右后叶下段A，7尾状叶右部A，8尾状叶左部A，9左内叶A，10左外叶A， 11左内叶上部A，12左内叶下部A，13左内叶上段A，14左内叶下段A
肝门静脉属支
①肠系膜上V ②脾 V 外科干
⑥
⑦
④ ⑤ ②
③肠系膜下 V
④胃左 V
③
①
⑤胃右 V
⑥胆囊V ⑦附脐V 肝门静脉收集腹腔不成对脏 器(除肝脏外)的静脉血。
(五)肝门V系与上下腔V的 交通途径
1.食管胃底V丛
2.直肠V丛
肝圆韧带
下面观
肝圆韧带
肝 胃 韧 带 肝 十 二 指 肠 韧 带
小 网 膜
五、肝门和肝蒂
(一)第一肝门：肝下面的横沟称为肝门
肝蒂：出入肝门的结构合称肝蒂。
肝蒂的主要结构:
前：肝左、右管
中：肝固有动脉左、右支 后：肝门静脉左、右支
肝十二指肠韧带内：
右前：肝总管、胆总管 左前：肝固有动脉 后：肝门静脉
脏面的浅淋巴管多走向肝门注 入肝淋巴结，仅右后叶后部及尾状 叶的淋巴管与下腔静脉伴行，注入 纵隔后淋巴结。
六、淋巴引流
2.深组：在肝内形成升、降
两干，升干随肝V出第二肝门， 降干伴肝门V出第一肝门。
浅、深两组除引流至肝周 淋巴外，还与胸腔纵隔淋巴结 密切相关，肝炎症或肿瘤易波 及纵隔。
七、神经
1.副交感N：兴奋性N
Joining common hepatic duct Joining cystic duct Joining common bile duct
Joining gallbladder
Two accessory hepatic ducts
胆囊三角(Calot三角)：
由胆囊管、肝总 管和肝下面围成的三
3.肝动脉的变异
⑴肝左动脉 具有肝左A本干占
39%，61%未见本干而分别来自 肝右A、胃左动脉、自腹腔干 或胃十二指肠动脉。
⑵肝中A 主要向肝左内侧段供血。
来自肝外者占36%，起自肝右A。
迷走肝动脉--直接起自腹腔干及胃肠道供血A的变
异肝动脉(迷走肝右A，迷走肝左A，迷走肝中A，迷 走肝固有A及迷走肝总A等)。
尾状叶静脉
肝右后下静脉
第三肝门
在腔V沟下部，肝背(小)静脉出肝处。肝背V主 要包括肝右后V(右侧组)和尾状叶V(左侧组)。
六、肝的分段
肝内存在四套管道， 形成两个系统。
肝静脉系统走行于肝
段之间
门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)
包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布 基本一致。
肝副裂 肝副裂
（二）肝沟、肝裂及切迹的变异
1.横沟 2.肝圆韧带裂：呈裂隙型者占3/4，呈隧道者占1/4。 3.腔静脉沟：沟型(86%)、半管型(8%)及管型(6%)。 4.胆囊窝：较深者，形成胆内胆囊。 5.肝下缘切迹：①单切迹②双切迹③三切迹④四切迹
C形裂 肝门右切迹
弓状切迹
腔静脉后突
半管形
管形
表面标志-下腔静脉与肝左缘中、
后1/3交界处的连线
内部结构-肝左静脉的段间支
右叶间裂（背侧段裂/右段裂/右裂）
分右前叶、右后叶
表面标志-胆囊切迹之右侧的肝 下缘外、中1/3交点与下腔静 脉右缘的连线 内部结构 肝右静脉
右段间裂
表面标志-起自肝门右切迹， 横过右后叶至肝右缘的中点， 转至膈面连于正中裂 内部结构门静脉的右支
右后上缘V 肝右V
左后上缘V
肝左V
肝中V 左叶间V 肝右后下V
尾状叶V
Review
肝
段
以Glisson系统为中心，包括其所属的供血和胆汁 引流所构成的独立的功能单位 肝段切除 联合肝段切除 次全/亚肝段切除
肝静脉和门静脉在断面上的识别
1.肝V近膈面口径越大，呈椭圆形；肝门V越近肝门处口 径越大，呈不规则状 2.肝V在肝叶和肝段间行走，门V分支位于肝叶和肝段内
肝胆、门静脉
肝
一、肝的位置
肝大部分位于右季 7 肝的上界 肋区和腹上区，小 部分位于左季肋区。
肝的下界
5 5
8
9
肝的毗邻
结肠
十二指肠
食管
上面：膈、腹前壁
右肾
右叶下面 前为结肠右曲 中为十二指肠上曲 后为右肾和右肾上腺
胃
左叶下面：胃前壁
后上方：食管腹部
二、肝的形态
膈面 左缘
呈楔形，有2面4缘分4叶
如果肝没有起源于腹腔A的 供血A，此种异位起源的肝A称 替代肝A。
肝动脉的肝内、外吻合：
镰状韧带 肝右A 胸廓内A 肝左动脉 副肝左A
C D
A
B
左膈下A 与用脾连接的A支 脾A
右膈下A 胆总管 胰十二指肠上A 主A 胃左A
A 示肝左A、肝副A和肝右A尾状叶支的吻合 B 示脾A、副肝左A和肝左A分支间的吻合 C 示通过镰状韧带及肝圆韧带的肝左A分支与胸廓内A分支间的吻合 D 示胃左A的贲门食管支与左膈下A间的吻合; 箭头示在肝裸区处由膈至肝的微小A支
三、肝的被膜
肝的表面，有两层被膜 内层为纤维膜 外层为腹膜
肝除膈面后的裸区，脏面的胆 囊窝、腔静脉沟及肝门等处之外， 均被有腹膜。肝的腹膜与附近器官 之间，形成韧带，以固定肝的位置。
四、肝的韧带
右wk.baidu.com角韧带
冠状韧带
左三角韧带
镰状韧带
镰状韧带
肝圆韧带
冠状韧带 三角韧带
左三角韧带
前面观
冠状韧带