2013版中国2型糖尿病防治指南

综合控制目标
• 不同病情患者血糖控制目标的建议
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(4)特殊人群：①肝肾功能不全：采用宽松标准。②糖皮 质激素治疗：采用一般标准，③超老年患者：年龄≥80 岁的患者采用宽松标准。④预期寿命<5年如癌症、精神 或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等：采 用宽松标准，独居的非老年患者。若无低血糖风险及脑 心血管病等，采用一般标准。
综合控制目标
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不同病情患者血糖控制目标的建议 4．妊娠期高血糖患者： 糖尿病患者计划妊娠期间 :FBG或PMBG控制在 3.9～ 6.5 mmol／L，餐后血糖在8.5 mmol／L以下(B级)。 糖尿病合并妊娠或妊前糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者 ，在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为： FBG或PMBG 3.9～5.4 mmol／L，餐后峰值5．4～7． 1 mmol／L，平均血糖值≤6．1 mmol／L(B级)。 妊娠糖尿病(GDM)患者控制目标: FBG或PMBG5．3 mmoL／L，餐后1 h血糖≤7．8 mmol／L，2hPBG≤6 ．7 mmoL／L，其中餐后1 h血糖比2hPBG更重要(B级 )。
指南更新要点
• 糖尿病并发症的流行病学
• 根据ABI检查在50岁以上的糖尿病患者，其下肢 动脉病变的患病率高达19.47%-23.80%。糖尿病 患者下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的40倍。 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右 的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。 • 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点。2010年39 家医院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者 475例（28.2%），占非创伤性截肢的39.5%。
小结
• • • • • • • • • • • 2013《指南》更新点 中国糖尿病患病率高达9.7% 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标：HbA1c<7.0% 高血压控制目标： ＜130/80mmHg 新型降糖药物在中国上市： GLP-1 受体激动剂， DPP-4抑制剂 治疗路径 胰岛素起始治疗方案的推荐 手术治疗2型糖尿病合并肥胖 特殊人群的血糖控制 下肢血管病变
提出中国糖尿病风险评分表
• 由于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应 采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病 风险程度进行针对性筛查。2013年版指南 首次提出中国糖尿病风险评分表，总分≥25 分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 筛查。
综合控制目标
• • 1. 2. 3. 4. 5. 空腹血糖控制目标改为4.4~7.0 mmol/L（2010 年版为3.9~7.2 mmol/L）； 住院高血糖患者管理总体原则 糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标： 降糖治疗应尽量避免低血糖，尽量避免超重及 肥胖患者体重增加； 不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖 危象的风险。 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标； 一般情况下不必快速降糖和快速达标；
糖尿病其它相关内容
• 糖尿病神经病变主要依据症状和体征进行 诊断，不再强调神经传导速度检测。 • 老年糖尿病强调在不出现低血糖的前提下 根据患者情况制定个体化控制目标，达到 适度血糖控制。
糖尿病其它相关内容
• 代谢综合征诊断标准： 2013年版改为具备 腹型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性≥85 cm）、高血糖、高血压≥130/85 mmHg 、 高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C ＜1.04 mmol/L这5项中的超过3项。 • 2010年版要求具备4项（BMI、高血糖、高 血压、血脂紊乱）标准中的≥3项。
如何区别1型和2型糖尿病？
• 年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为l型、2型在青年 人群中发病率相近。 • 如果不确定分类诊断，可先做一个临时性分类，用于指 导治疗。然后依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床 表现再重新评估、分型。 • 血清C肽和GAD抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免 疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不作为建立诊断的必 要证据。
2．重症监护病房(ICU)患者：
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包括外科ICU(SICU)及内科ICU(MICU)，采用宽松标准。 循证依据： 2009年．另一项里程碑的研究——评价正常化血糖 管理对ICU患者死亡率的影响(NICE．SUGAR)结果发表：与严格控 制血糖组(4．5相比，常规血糖控制组(≤10 mmol／L)死亡率明显降 低。该结论与Van den Berghe研究结果截然相反。
降糖药物的选择和治疗路径
• 提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3 个月）强化胰岛素治疗路径。
新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路 径
减重治疗
减重治疗的适应证分为： • 可选适应证（BMI）≥32 kg/m2，有或无合并症的 2型糖尿病，可行胃肠减重手术。 • 慎选适应证（BMI） 28~32 kg/m2且有2型糖尿病， 尤其是存在其他心血管风险因素的情况下） • 暂不推荐（BMI） 25~28 kg/m2，如果合并2型糖 尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合 征组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固 醇（HDL-C）水平低、高血压]，其中暂不推荐仅 适用于临床研究。2010年版指南不作上述分类。
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• 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：住院2 型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。 基于此，2013年版指南增加了关于OSAHS 的阐述，强调应加强医务人员对两病共存 的认识，进行相应筛查。
糖尿病其它相关内容
• 糖尿病合并感染： • 所有≥2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球 菌多糖疫苗，＞64岁的糖尿病患者如果在 65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者 须再接种一次；≥6个月的患者每年都要接 种流感疫苗；19~59岁的糖尿病患者如未曾 接种乙肝疫苗，则应该接种；≥60岁的糖尿 病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接 种。
指南更新要点
糖尿病流行病学 • 估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率 为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万， 其中农村约4310万，城市约4930万。
指南更新要点
糖尿病并发症的流行病学
• 在三甲医院中住院的2型糖尿病患者并发症患病率 分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血 管病17.1%，下肢血管病5.2%。 • “中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的 重要伴发疾病： (1)中国冠心病患者的糖代谢异 常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%， 高于西方人； (2)中国冠心病患者负荷后高血糖 的比例更高； (3)冠心病患者单纯检测空腹血糖 会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。
2013版中国2型糖尿病防治指 南：从实践中来，到实践中去
内分泌科
• 中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议 （CDS2013）在福州召开。本次会议最大亮点之 一《2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意 见稿）》（简称“指南”）的发布。
• 从2003年CDS组织编撰我国第一版指南开始，历 经2007年和2010年的第二、三版指南，到今年已 是第四版（征求意见稿）。在这个过程中，来自 中国的证据越来越多，因此指南是符合国情和疾 病变迁特征的。
糖尿病诊断及分型标准
• 仍采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、和糖尿病的分 型体系，空腹血浆葡萄糖或75 g葡萄糖OGTT后2 hPG值 可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示 仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时 检查空腹血糖及OGTT后2hPG值，OGTT其它时间点血糖 不作为诊断标准。 • ADA及WHO将糖化血红蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作为 诊断切点，但是在我国，HbA1c作为糖尿病诊断切点的资 料相对不足，且HbA1c测定的标准化程度不够，因此暂不 推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点。 • 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高， 若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的 血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢 状态。
综合控制目标
• 不同病情患者血糖控制目标的建议 • 3．围手术期高血糖患者： (1)择期手术术前、术中及术后：①普通大中小手术 ：若以HbA为标准，术前HbA<8.5％即可；若 以血糖为标准，术前、术中及术后采用宽松标准 。对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管 并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般 标准。②精细手术(如整形等)：采用严格标准。 ③器官移植手术：采用一般标准。 (2)急诊手术术中及术后：血糖控制目标与相应手术 类型的择期手术术中及术后相同。
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综合控制目标
• • 不同病情患者血糖控制目标的建议 1．非手术住院患者：
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(1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老 年(<65岁)糖尿病患者：若降糖治疗无低血糖及体重增加 (超重和肥胖患者)等不良反应，且有医疗条件和健康需 求，依从性好，采用严格标准。 (2)低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、有无感知性低 血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波 动大并反复出现低血糖症状的患者，住院治疗期间加强 血糖监测、避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件， 采用宽松标准。 (3)脑心血管病患者及脑心血管病高危人群：对已患有脑 心血管病的患者，采用宽松目标。
结语
• 2013年版指南更体现中国人群特点、更符 合中国医改需要、更反映中国糖尿病研究 和防治策略进展、更强调标准化路径、更尿病领域的主要进展包括:
1. 基于肠促胰素的药物[二肽基肽酶-4（DPP-4）抑 制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物]积累了 更多临床经验 2. 肥胖成为关注重点之一 3. 更强调个体化血糖控制目标、全球各大糖尿病学 会的指南更新了降糖治疗路径。 4. 国内循证医学证据日益增多，包括全国糖尿病流 行病学调查、CONFIDENCE研究、3B研究、 MARCH研究、CHECK研究全国肥胖伴2型糖尿 病治疗现状调查、OPENING研究等。
综合控制目标
• 甘油三酯控制目标为＜1.5 mmol/L（2010 年版为＜1.7 mmol/L）；合并心血管病时， 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为 ＜1.8 mmol/L（2010年版为＜2.07 mmol/L 或较基线降低30%~40%）；未合并心血管 病，但是年龄＞40岁并有≥1种心血管危险 因素者，LDL-C控制目标为＜2.6 mmol/L （2010年版为＜2.5 mmol/L）。
综合控制目标
• • 血糖控制目标分层 1．一般控制：空腹血糖(FBG)或餐前血糖 (PMBG)：6～8 mmol／L；餐后2 h血糖 (2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：8～ 10 mmol／L。 2．宽松控制：FBG或PMBG：8～10 mmoL／L 。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：8～ 12mmol／L．特殊情况可放宽至13.9 mmol／L 。 3．严格控制：FBG或PMBG：4．4～6．0 mmoUL。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水 平：6～8 mmol／L。
降糖药物的选择和治疗路径
• 药物安全性、有效性和费用仍是选择治疗 时考虑的关键因素，上市时间长、经过大 型临床试验和其他循证医学证明具有良好 安全性和有效性的药物被放在优先位置上。 • 在积累我国临床研究证据的基础上，指南 对药物治疗路径作了修改，体现为取消了 二线和三线治疗的备选路径。
图1 2型糖尿病高血糖治疗路径
妊娠期糖尿病的诊断
• 2013年WHO发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和 分类》。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的 糖尿病(Diabetes mellitus in pregnancy)和妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes mellitus). • 妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群 糖尿病诊断标准一致。 • 妊娠期糖尿病的诊断标准为符合下列一个以上条件：空 腹血糖≥ 5.1 mmol/l， 或OGTT 1h PG≥10.0mmol/l，或 OGTT 2h PG ≥ 8.5 mmol/l。