脓毒症和感染性休克

新的时代（Sepsis3.0）
Sepsis定义的修订主要基于： 在各地区研究中更可靠 对Sepsis的认识逐渐深入 在临床实践中更容易实现
终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis
新的时代（Sepsis3.0）
定义：脓毒症是一种由感染引发的机体反应对机 体组织和器官本身造成损害而导致的致命性疾病。 该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存 在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。
Sepsis概念的演变 ♣ Sepsis1.0
Sepsis=感染+SIRS≧2
♣ Sepsis2.0
Sepsis=Sepsis1.0+21条诊断标准
♣Sepsis3.0
Sepsis3.0=感染+SOFA ≥ 2分或qSOFA
Sepsis Shock概念的演变
既往Septic Shock定义 1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏 后仍无法逆转的持续低血压。 2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体 复苏后仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急 性循环衰竭的状态。这已经认识到脓毒症休克应 该较单纯的脓毒症更能反映疾病的严重性和更高 死亡风险，并认识到细胞异常情况的重要性。
Sepsis 3.0到来
病例来源：
美国宾夕法尼亚州西南地区匹兹堡大学医疗中心附属医 院和12家社区医院的130万例患者的电子病历数据。有 148907例可疑存在感染的患者，经确认均进行了体液培养 及接受抗生素治疗。 通过了4个美国外部或非美国的数据库的验证，数据库包 括了超过700000例来自社区和医院获得性感染的患者（在 社区和三级护理机构中治疗的患者）。
流行病学
脓毒症因其高的发病率和死亡率，在全球范围内 仍是一个主要健康问题。 美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29% 欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率>35%，病死 率27% 脓毒症是引发休克、多脏器功能衰竭的首要因素。
感染与脓毒症
感染:指微生物在体内存在或侵入正常组织,并在 体内定植和产生炎性病灶。 感染到一定程度时，机体出现现体温升高,心率、 呼吸加快, 血象增高,酸中毒以及高代谢状态等全 身性反应。感染严重者可进一步发展为休克或 MODS,甚至死亡。 这样感染与机体/宿主的全身反应就发生了直接联 系。为了反映上述的病理生理过程，使临床能及 早处理，避免不良预后,提出一些概念如菌血症、 毒血症、败血症、 脓毒综合征、脓毒性休克等。
敏感性不够
来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器 官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断 标准。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏 感性。
不能准确判断预后
器官衰竭是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis的诊断应该客观反映感染导致器官 功能损害及其严重程度的病理生理特征。 经过大数据分析，专家组发现以SIRS作为标准预 测疑似Sepsis患者的不良预后（ICU驻留≥3 d或死 亡）的数据分析中，SIRS的表现为0.77（1.0为完 美），而且约有35%的患者不存在2条及以上SIRS 表现。
改朝换代（Sepsis2.0）
2001年包括美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重 症监护学会（ESICM）、美国医师胸科协会 （ACCP）、美国胸科协会（ATS）、美国外科感染 学会（SIS）在华盛顿举办的国际会议上提出了新 的脓毒症诊断标准
Sepsis2.0
Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+21条诊断标准 （包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参 数、器官功能障碍指标、组织灌注参数） 严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织 灌注不良或低血压。 脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体 复苏后仍无法纠正的持续性低血压。
6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W
9.凝血功能障碍（INR>1.5）
脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸升高或少尿。
Sepsis2.0的不足
诊断过于复杂，临床应用困难、依从性差 对患者预后的预测价值不高 缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未 得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis 1.0标准。
Sepsis2.0诊断标准
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<250）
5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<200）
新的时代（Sepsis3.0）
Sepsis3.0=感染+SOFA≥2
SOFA评分系统的局限性
虽然SOFA不能包括全部器官评估，但它们易于使用，为临 床医生，研究者、管理人员以及资助者提供了一致的术 语。SOFA评分所需要的生理和生化试验经常包括在病人的 常规检查中，而且得分可以回顾获得。 SOFA评分的要点有赖于实验室检查，因此可能在个别器官 系统不能及时地获得器官功能障碍的信息。同时，其它 要点，(如:心血管的评分)可受到医疗干预的影响。 此外，变量及临界值的选择是由共识产生的，而在急救 护理社区以外，SOFA并不是广为人知的。
前两代的“缺陷”
缺陷
1
原有定义局限性过于简单的关注炎症反应 SIRS标准缺乏特异性、且敏感度不够 严重脓毒症和脓毒症休克认为脓毒症一个 连续的过程 术语多样化，使发病率和死亡率的统计结 果出现差异
2
3 4
修改定义的必要性
• 尽管Sepsis shock的 发病率逐年显著升 高，但其死亡率逐 年显著降低。
Sepsis 3.0到来
评估方法
通过查询大量假设存在感染的住院患者的病历来进行， 评估现行的炎症反应评分（SIRS）或器官功能障碍评分 （如SOFA，LODS）之间的一致性（构想效度） 描述它们与随之而来的临床结果之间的相关性（预测效 度） 两种临床预后（ 住院病死率和死亡率，住ICU时间≥3天， 或二者同时使用）常用于评估总体预测效度及由年龄、 性别和合并症所确定的基线风险十分位区间的预测效度。
• 是医疗技术逐年显 著进步，还是诊断 标准过于宽松？
缺乏特异性
2003-2011年，Sepsis诊断率提高170%，同期肺炎 诊断率下降了22%。 并非所有被诊断为Sepsis的患者都是Sepsis。基 于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏特异性。 如28岁扁桃体炎患者，操场跑2圈后，心率100+， 呼吸30次/分，完全符合脓毒症标准，是否需要随 后被送进ICU，身上插满管子进行治疗？ 在临床上也因为这样给了许多符合“Sepsis”标 准的患者过度医疗。
来自百度文库
新的时代（Sepsis3.0）- qSOFA
快速SOFA评分（qSOFA）：一种简约的临床模型
呼吸次数≥22次/分 精神状态的变化（GCS） 收缩压≤100mmHg
可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶 化风险的成年患者进行评估。
专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据分 析，从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效 的指标，结果有3个指标脱颖而出：呼吸频率 （RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压 （SBP）。 将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析哪种 指标能更精确地预测Sepsis患者预后，结果qSOFA 优于其他两者。 但对于器官功能障碍的判断，SOFA相对更精确
脓毒症和感染性休克
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ICU4F 苏伟
Case
• 男性，25岁 • 咽痛伴发热2天 • 体温 38.9℃，HR 110次 /分，RR 30次/分，双侧 扁桃体III度肿大，有脓 苔。余查体无殊。 • 血常规：WBC 13.0×109，NE 88%，CRP 55mg/l • 胸片：未见异常 • 女性，43岁 • 右上腹痛3天 • 体温 38.9℃，HR 110次 /分，RR 30次/分，心 肺无殊，右上腹压痛及 反跳痛，Murphy+ • 血常规：WBC 13.0×10-9，NE 88%， CRP 60mg/l，TB ↑ • B超：胆总管结石；胆 囊肿大
Sepsis 3.0到来
结论
存在可疑感染的ICU患者，其住院死亡率的差别，使用 SOFA评分和LODS评分优于使用SIRS评分。 SOFA评分较LODS评分有着更好的知晓率及更简单的操作 工作组推荐使用SOFA评分较基线改变≥2分作为器官功能 障碍表现。SOFA评分的基线一般认为是0分，除非患者在 发生感染前就已存在（急性或慢性）器官功能障碍。 SOFA评分≥2分的患者，其总体死亡率风险大约为全部住 院可疑存在感染患者的10%。 根据患者的风险基线水平，SOFA评分≥2分者与SOFA评分 <2分者相比，死亡风险增加了2-25倍。
qSOFA适用于院前、急诊室和普通病房 在院外、急诊科以及医院普通病房，能快速识别 可能存在预后不良的脓毒症患者，并积极给予医 疗干预，改善预后。 可增加目前认为无感染患者的感染识别。可用于 提示临床医师进一步检查脏器功能障碍，恰当地 开始或加强治疗。 尽管在ICU内，qSOFA没有SOFA≥2准确，但它不需 要实验室检测，且能迅速评估，可重复性好。
Sepsis定义的修订应考虑的因素
Sepsis除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。即 不仅仅是一种SIRS，还包括CARS。
感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致 内分泌、代谢和凝血等的异常。因此，基于SIRS 的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的 诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。 理想情况下，Sepsis的临床标准的制定应符合： 可识别脓毒症所有因素（感染、宿主反应和器官 功能障碍）， 并容易获得，及时利用， 并在一个合理的成本或支出范围内。 诊断标准应经过大型临床测试得出，具有前瞻性。
SIRS/Sepsis/Severe Sepsis/Sepsis shock的关系
SIRS/Sepsis/Severe Sepsis/Sepsis shock的关系
Sepsis 1.0的不足
SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，但不只由感染 引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。基于 SIRS的脓毒症诊断标准缺乏特异性。 基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导 致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。 容易造成临床和研究评价的混乱。
脓毒症休克 严重脓毒症 液体复苏不能 逆转的低血压
脓毒症
宿主对感染的 全身不良反应
感染导致急性 器官功能障碍
新的时代（Sepsis3.0）
Sepsis3.0是以器官功能障碍为核心，器官功能障 碍是失控宿主反应造成的自身损害的结果。 体现了一个最新的病理生理学观点，尤其是考虑 了如何区分脓毒症与无并发症的感染：存在异常 或失调的宿主反应及器官功能障碍。 不仅反映了当前对Sepsis病理生理学的认识；而 且使流行病学研究和临床试验的结果与临床实际 更加一致，便于快速识别和更及时地救治脓毒症 患者或有可能进展为脓毒症风险的患者。 问题来了：如何评估器官功能障碍？
建立朝代（Sepsis1.0）
1991年ATS和SCCM共识会议首次统一与脓毒症相关 的术语、定义和诊断标准。 全身炎症反应综合征( SIRS) : 指任何致病因素 作用于机体所引起的全身性反应,且具备以下2项 或2项以上体征。
1
Sepsis1.0
Sepsis1.0（脓毒症）：与感染相关的SIRS Sepsis指在感染的基础上符合全身炎症反应综合 征（SIRS）的2条及以上标准（即Sepsis=感染 +SIRS≥2 ） 严重脓毒症（Severe Sepsis）：脓毒症合并器官 功能障碍 感染性休克（Sepsis Shock）：由脓毒症所致，虽 经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压