精神科护理不良事件(冲动伤人)讨论

2017
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BEGIN
对于患者加强伤口的注意事项和相关的健康知识宣教，注意定时给予伤口消 毒、包扎、固定及患者的情绪变化。
原因分析
护理人员因素
患者家庭因素 病区物品管理因素
护理管理因素
患者自身因素
事件相关信息分析
病人：近期情绪不稳，易激惹， 爱发脾气，接触被动，治护不 合作，夜眠差，有严重的烟瘾。
患者家属：家庭经济条件差， 未给患者留零花钱，也要求患 者戒烟，本次事件也是因为病 人向其他病人要烟，未得到满 足引发的。
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制定改善措施
3
提高对患者的观察能力，提高工 作的预见性
改进措施
1
2
定期组织专业知识学习，提高护理 人员的综合素质 加强安全教育，提高风险防范意识
制定改善措施
6
根据工作量合理配置护理人员
改进措施
4
5
做好病人的健康宣教工作
认真学习核心制度，落实好交接班工作
制定改善措施
9
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情绪不稳定 ，易激惹 病人 烟瘾
人
评估不到位，对病情掌 握不及时 要求戒烟 家属
护士
观察不到位
与主管大夫沟通不够
经济条件差未留零花钱
原因 分析
宣教不到位，未使病 人建立健康行为
健康 宣教 护士人员不足
工作不严谨 交接班
对重点病人交接不 详细
法
病房清洁物品 放置不合理
管理
人力配备不合理
人非圣贤，孰能无过.过而能改，善莫大焉。
医嘱 执行 情况
毒麻精神药 品及抢救物 品药品
责任护士落实好健康宣教工作
向患者宣教吸烟的危害，强化记忆
SUCCESS
控制患者每天的吸烟 量，逐步戒烟
掌握病情变化，及时和医生做 好沟通
体会
护理安全是每个人的职责 任何不良事件都是可以提 前预防的
积极对待，持久重视患者 安全
善于从不良事件中吸取教 训
提高工作灵活性，学会利用协医助护的患者
8 7
做好家属沟通工作，保证每天有一定的烟
护理人员认真履行职责，提高工作责任心
制定整改措施
加强安全教育，提高风险防范意识
提高护士的风险意识和综 合素质是降低不良事件发 生的根本途径。
树立职业安全意识，强 化“病人第一，安全第 一”的职业理念。
提高对患者的观察能力
事件相关信息分析
责任护士
1.健康宣教强化不 够，患者未认识到 吸烟的危害性 2.对患者病情不能 及时掌握 3.与主管大夫沟通 不及时
当班护士
1.交接班不严 谨 2.责任心不强。 对病人观察不 到位，未能及 时做好预防防 范措施
病区管理
1.护理人员不足， 未得到合理分配， 看护大厅人力资源 不足 2.病区清洁物品用 后未能及时收起， 成为护理安全隐患
2017
护理安全（不良）事件分析讨论
BEGIN
精神科 魏语彤
病 人 基 本 资 料
姓名：郭某 性别：男 年龄：35岁 文化程度 : 小学 入院时间：2017.1.1 诊断：精神分裂症 护理级别：二级
事件发生经过
2017年1月20日09:50，由于医院组织年终表彰文艺汇演，病房大厅只有一名 白班女护士，当听到患者郭某与赵某（另一名患者）发生争执时，正在口头制 止时，郭聪伟就殴打赵伟峰，护士立即上前制止给予劝阻，患者不听劝说，情 绪激动，随手拿起清洗拖把的带轮子的黄色小车用力砸了过来，赵伟峰及时躲 开，未伤及患者。立即将郭聪伟安置在一级病室，检查赵伟峰无受伤，郭聪伟 自诉手指疼痛，检查右手小拇指红肿不能碰触。告知医生，遵医嘱给予DR检查， 结果显示右手小拇指骨折，随后到正骨医院给予正骨并用石膏进行固定。
一般情况 治疗情况，
精神症状
心理需求
躯体情况
环境观察
社会功能
，
落实核心制度，做好交接班工作
杜绝“说起来重要，做 起来次要，忙起来不要” 的工作态度。
各层级护理人员交接班时，不但交 接重点病人还要对有冲动伤人的患 者发病迹象进行交接，并及时告知 患者主管大夫。
潜在护理 风险的病 号
新入、危 重、一级 重点病号