基层医疗卫生机构管理中发现的问题与应对措施研究

基层医疗卫生机构管理中发现的问
题与应对措施研究
论文提要
本研究从社会学、管理学的角度对基层医疗卫生机构存在的问题做了深度的探讨。

通过与广大基层医疗的管理者交流、查阅大量文献并结合自身的工作经历，诠释了基层医疗机构的基本组成、基本功能，阐述了基层医疗机构面临的6大方面存在管理难题和产生原因，并理性提出了一些解决办法。

论文主要内容包括以下四个部分：
第一部分阐述了研究问题的范围，明确了本研究的概念，对基层医疗机构的主要构成进行了划分，并介绍了基层医疗机构的在我国三
级卫生服务网络中的重要的功能
第二部分针对基层医疗机构在发展中面临的主要困难、瓶颈问题, 并进行了产生原因的分析，客观指出了医疗体制改革后基层医疗机构运行中的主要矛盾。

第三部分针对产生问题的原因，有针对性提出了解决这些问题的措施和机制。

第四部分小结了加强基层医疗机构建设紧迫性和必要性，指出提高基层医疗卫生水平是一项系统而庞杂的工程，只有将相关的一系列措施落实到位，才能有效地提高现有的医疗水平，才能为人民群众的健康保驾护航。

基层医疗卫生机构管理中发现的问题与应对措施研究摘要：基层医疗卫生机构的发展，主要是依赖以当地经济社会发展水平，以提供基层人民所应当享有的基本公共卫生服务和基本医疗为其主要任务；本文主要探讨在管理基层卫生医疗机构中发现的问题与应对措施。

关键词：管理；基层医疗卫生机构；问题；应对措施
基层医疗卫生机构的发展，主要是以当地经济社会发展水平为支撑，以提供基层人民所应当享有的基本公共卫生服务和基本医疗为其功
能定位；基层医疗机构的财政费用供给、经营管理模式、医疗卫生体管理体制尚需改革创新；强化基本公共卫生服务体系的建设，特别是慢性特殊病、群发性疾病预防控制机制的建设还需进一步落实；狭义上讲，基层医疗机构是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室、医务室、诊所及门诊部等医疗机构，而广义的基层医疗卫生机构应该包括社区卫生、农村卫生、公共卫生、农村合作医疗保险制度等内容，这些基层医疗卫生机构在我国的医疗卫生事业，保障人民群众生命健康方面发挥着重要的作用，和城市中的大的医疗机构相辅相成，互为促进，共同担负医疗卫生的重担，其存在意义是重要的，不可替代。

在我国，是以县级医院为支柱、以乡镇卫生院和村卫生室为基础的县乡村三级卫生医疗格局，构成了我国农村的基层医疗卫生基本架构。

县级医院是一定区域内的医疗卫生中心，承担着该域内人民群众的基本医疗服务及危重急症病人的抢救；乡镇卫生院负责提供一般公共卫生和常见病、多发病的诊疗等综合服务；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治工作。

随着医疗制度改革的深入，有些地方实现了乡村一体化管理，利用现代的科技术手段，整合资源，大大提高了医疗服务水平，保证了人民群众的身体健康。

基层医疗卫生机构中另一重要组成部分，城市社区卫生服务中心是新型城市医疗卫生服务体系的基础，随着医改的不断推进和社区卫生服务中心的不断发展和完善，在一些大城市中，社区卫生服务中心越来越发挥着重要的作用，逐渐成为城市居民的“健康守门人”。

承担着一些常见病、多发病以及慢性病管理、健康教育与咨询和康复服务等工作，社区卫生服务中心附近的人民群众可以就近就医，，大大方便了群众，避免了扎堆到大医院看病的情况，减少了时间和精力，也降低了看病的
成本。

而诸如远程会诊平台等有效的应用，整合社区卫生服务中心和城市中大医院的优势资源，对现有的资源进行科学合理配置，逐步建立社区首诊、分级医疗和双向转诊制度，这样可以很快提升社区卫生机构的服务能力和水平，同时大医院的服务功能得以延伸，更好地为人民群众的身体健康保驾护航。

1基层医疗卫生机构存在的问题分析
1.1基层医疗机构设施设备落后。

基层医疗卫生机构包括城市社
区和农村地区医疗卫生机构，城市社区由于选择性资源配置明显优于农村医疗机构。

但是农村医疗卫生机构的无论建筑设施还是医疗设备都相当陈旧或者落后，加之，农村医务人员的知识结构（大多数是跟师学徒）不合理，接受继续医学再教育计划少之又少，也就决定了在这个环境中就医的病人难以获得舒适的就诊感受，基层医疗机构硬件水平不高、实际服务效果不佳导致提供医疗服务的层次较低。

乡村基层医疗卫生服务机构接诊的病人中常见的疾病基本上只有呼吸道感
染、慢性支气管炎、高血压、胃炎等，除了处理一些简单的小外伤、清创缝合外，很多基层卫生院基本上不开展手术，一般遇到较大的疾病都需要转到上级医院治疗。

这一方面有医疗设备不足与技术有限的客观原因，但也存在着基层医疗机构管理者和医护人员怕担责任的主观因素，在一定程度上会耽误治疗时机，给病患增添健康风险。

1.2基层医疗卫生机构技术人才匮乏。

农村基层医疗卫生机构，由于受编制的约束，缺乏新鲜的生力军加入到农村的医疗卫生事业中，加之，医疗卫生人才的培养间距时间长，人才引进难，科室断代严重，个别科室面临关闭的危险；接受过最新高等教育医学知识的人才，更是少之又少，有些偏远的地区，连最基本的卫生室覆盖的范围都极为有限，整个中国社会经济进步的水平在这些地区很难得到体现，人民的生活水
平已经处于艰难的状态。

1.3新型农村合作医疗报销保障水平有限。

虽然现行农村基层医
疗卫生机构报销制度所规定的报销比例还是相对较高，但相应的报销门槛也高，且存在异地报销手续复杂等不合理情况，农民的就医负担依旧沉重。

尤其是新农合所规定的报销药品种类有限，某些高效、价格较贵的药品不在新农合的报销范围内，这就导致了在治疗过程中出现用药单一、药物短缺等现象，使农村居民在就医治疗上得不到全面保障。

1.4 基层医疗机构运转困难。

由于历史的原因，基层卫生医疗机构经历了自收自支、差额拨款再到全额拨款的三个阶段，基层医疗卫生机构主要承担着当地老百姓的基本医疗和预防保健工作，医改后，财务收支统一纳入财政预算管理，各基层面临着诸如：医疗收费标准低不跟整个国民收入水平同步，而个别收费项目在医改下调了标准，基层医疗机构新增医疗收费项目比较困难；职工工资太低，业务骨干退休、外流，基层单位又无吸引力招聘新人，医疗收入也相应减少；新农合为规避基金兜底的风险，均实施了医疗基金报销总额包干的措施，加之医疗机构是特殊的服务行业，不能诱导、刺激患者积极消费，基层医疗单位业务增长空间十分有限；各基层医疗卫生基层为了保证工作的正常运行而自行招聘的编外人员经费财政预算不到位；公共卫生事业服务经费尚有缺口，基层医疗卫生机构除了负责的十三项基本公共卫生，还承担的知识宣传、卫生培训等工作，而这些相关费用开支不可避免，而这必须借助医疗机构本身的力量来缓解国家的财政投入压力。

在这种情况下，而那些缺病源资源、服务能力差、经营状况不良的医疗机构，它的经营状况也就会日益恶化。

经营困难在基层医疗机构中极为常见，导致了许多卫生事业无法推进。

1.5 医院管理上存在瓶颈。

首先，管理缺乏自主权。

基层卫生医疗机
构没有自主开发、自主经营、严格奖惩的权力。

为了一个“稳” 字，只能墨守成规、照搬照套，严格按照人事部门规定的工资标准发放工资，无法顾及能力大小之分，再度步入了“大锅饭”时代，医院根本谈不上发展。

其次，服务能力每况愈下。

单位设备简陋，无力购买先进医疗设备扩大再生产；受人事体制的制约，人才引进难，科室断代严重，个别科室面临关闭的危险；职工待遇较低，工作时间较长（无假日），无力调动职工的工作积极性，更无人愿意去进修学习以提高医技能力，加之受基本药物销售的限制，导致大量病员外流，“看病难、看病贵”的现象并没有得到根本缓解，也没有达到国家医改的真正目的。

1.6基层医疗机构相关工作机制不健全。

部分基层医疗机构由于工作人员不到位，在医疗诊疗服务过程中，省略了就诊登记、填写就诊记文书，而整个流程中只有患者的处方。

整个执业活动中没有相关人员核查和监督，在出现医患纠纷后，由于没有相关物证支撑，医务人员难以维护自身权益；而对于患者来说，也很难证明医疗机构存在过失或者过错，所以，这种潜在的风险的运行机制需要优化完善。

2基层医疗卫生机构的发展问题的应对措施
2.1 建立健全基层卫生机构的运行机制。

基层机构保持活力，一个重要因素是要具有独立性。

医改政策明确强调，要强化基层医疗卫生机构的法人主体地位。

这就需要简政放权，赋予基层机构更大权限，改变基层机构行政色彩过浓问题。

另一方面要赋予基层机构充分的财
产支配权。

有的地方规定，对于财务管理达到一定额度的，需由上级有关行政部门审批。

有的地方实行收支两条线。

在财权过于集中于上级机关的情况下，基层机构的独立性会成为一句空话。

建议对基层机构的财
务收支由审计机构进行审核，解除财政或卫生等部门对基层机构财产权的不必要控制。

其次要赋予基层机构充分的财产支配权和加大财政投入。

有的地方规定，对于财务管理达到一定额度的，需由上级有关行政部门审批。

有的地方实行收支两条线。

在财权过于集中于上级机关的情况下，基层机构的独立性会成为一句空话。

再次医改政策明确强调，要强化基层医疗卫生机构的法人主体地位。

这就需要简政放权，赋予基层机构更大权限，改变基层机构行政色彩过浓问题。

一方面要切实落实基层医疗卫生机构的法人主体地位。

要突破编制束缚，因此，要改变这种状况，真正建立基层机构负责人专业队伍，并落实其用人自主权，不能让基层机构的独立性变成为一句空话。

2.2加强基础设施和人才队伍建设。

政府要建立长效增长的财政投入机制，统筹合理配置卫生资源，配齐必备科室、必要人员、必需的急诊急救设备药品，满足老百姓就近就医需求；要突破“编制”束缚，建立合理的人才梯队，通过定向规范化全科医师培养计划、继续医学教育、上级医院医生挂职对口支援等途径有计划有重点地对人才进行补充和培养，提升基层医疗机构人才队伍水平。

2.3规范医疗服务行为降低医疗风险。

基层医疗卫生机构作为农村基础医疗服务的正规医疗机构，是保证农村居民身体健康的第一道保障，因此在条件允许的情况下，应当扩大基层医疗卫生服务机构的救治范围，开展必要的、基本的临床手术，使患上大病或突发疾病的居民能及时得到诊治，避免频繁周转治疗，减少路程耽搁、抢救不及时等医疗风险。

基层各医疗机构更要要以患者的角度重新审视就诊流程和感受，使
整个工作流程更进一步科学化、规范化。

要加强职工对核心医疗制度日常学习，并针对核心制度查对每个诊疗活动的薄弱环节并加以纠正；再次，要及时购买《医疗责任保险》，降低医疗机构的运行风险。

2.4完善新型农村合作医疗保险报销制度，逐步实现基层卫生服务均等化。

新型农村合作医疗实行报销门槛是为了防止少部分人恶意住院套取医保资金，具有一定的合理性和可行性，但卫生主管部门仍可根据实际情况作出灵活调整，适当降低基层就医的门槛，减轻部分较贫困农民的负担。

对于异地就医报销难的现状，应当加快建设异地就医及时审批报销平台的建设，为农村居民提供更多便利。

对于新农合在基层就医报销药品种类少的现状，也应适当调整，解决用药单一、缺乏的现状，实现城乡基层医疗卫生服务均等化。

使新型农村合作医疗保险制度，真正起到减轻农村居民的负担，解决“看病贵”的好政策。

2.5完善基层服务能力和责任追究体系建设。

基层医疗卫生机构主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，但目前基层机构在提供公共卫生服务方面还存在较大差距，比如，健康档案成为摆设，有用信息较少，而且新农合参保居民身体健康动态变化没有及时更新，没有很好地组织农民体检，农民健康管理落后。

基层机构的基本公共卫生服务离维护农民健康还有很大距离。

其次，虽然新医改政策对基层机构人事制度、补偿机制、人才培养等方面的规定非常明确，也符合事业单位改革总体要求，符合基层机构发展规律，但一些政策规定根本没有落实到位。

许多地方以现有政策文件为依据，阻挠一些改革措施的落实。

这种局面不解决，“建机制”目标很难实现。

下一步要建立相应的督查
惩处机制，增强医改政策的执行力。

定期对各地基层机构新机制运行情况进行督查，督促各地有针对性地整改；对于政策落实不到位的，实行零容忍，进行通报，并追究有关负责人责任。

各种医疗卫生机构、疾病预防控制机构应当不断完善，进一步服务能力特别是应对突发性公共卫生事件的能力。

小结
基层医疗机构是守护群众身体健康的第一道防线，对于缓解“看病难、看病贵”问题发挥着关键作用，是深化“保基本、强基层、建机制”先行先试的落实者。

新医改实行以来，农村的整体医疗环境发生了巨大的改变，农村居民看病“难和贵”的问题得到了一定程度的缓解，新医改的实施取得了初步成效。

但是，医疗体制改革特别是基层医疗服务改革的目的并不只是为了实现一个“量”的变化，更重要的是实现“质”的飞跃。

逐步实现城乡居民基本医疗卫生服务均等化，使“病有所医”、“健康有保障”，才是基层医疗卫生服务机构将来的发展方向。

居民对基层医疗卫生机构满不满意，就不仅是对新医改实施效果的主观评价，更是当前基层医疗卫生服务机构存在不足和居民需求没有得到完全满足的体现。

总之，如何提高基层医疗卫生水平是一项系统而庞杂的工程，只有将相关的一系列措施落实到位，才能有效地提高现有的医疗水平，才能为人民群众的健康保驾护航。

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