同济外科学之骨与关节化脓性感染

左桡骨急性化脓性骨髓炎 （层状骨膜反应）
左胫骨下段急性 化脓性骨髓炎
急性期：胫骨远侧干骺端 虫蚀状骨质破坏
右胫骨上、下段急 性化脓性骨髓炎
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化脓性骨髓炎
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化脓性骨髓炎
鉴别诊断
蜂窝组织炎和深部脓肿 化脓性的关节炎 骨肉瘤和尤文氏肉瘤
治疗
治疗原则：（略）早期诊断和治疗是关键 1. 全身支持疗法 2. 抗生素应用 3. 局部处理 4. 肢体制动
– 当周围软组织缺少不能缝合时，敞开，填 充凡士林纱布或碘仿纱条，管形石膏固定， 开窗换药。
– 伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因 是病灶清除不彻底与不能消灭残腔。
三、骨脓肿
慢性骨脓肿(Brodie’s abscess) 多发于长骨干骺部松质骨中（胫、股、桡、 肱）
❖ 圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带 ❖ 无死骨、骨膜反应 ❖ 软组织正常
髓腔狭小，病理性骨折
诊断：
根据病史，临床表现，诊断不难。 特别是窦道及经窦道排出过死骨， 诊断更易。
X片，可以证实有无死骨，了解 形状，数量，大小和部位。以及 附近包壳生长情况。
慢性化脓性骨髓炎
右股骨骨质增生，骨增粗、 变形，髓腔变窄、消失
慢性化脓性骨髓炎
右胫骨骨质增生，骨增 粗、变形，髓腔变窄、 消失
消灭残腔
✓碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不 多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔边缘 削去一部分，使呈碟状以容周围软组织贴 近而消灭残腔。
✓肌瓣填塞：骨腔边缘修饰后将附近肌肉作 带蒂肌瓣填塞以消灭残腔。
✓闭式灌洗： ✓庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨
闭合伤口
– 争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。 术后2~3天内，吸引量逐渐减少，可拔除引 流管。
⑵低毒性细菌感染，一开始即为 慢性骨髓炎表现。
病理：
死骨与骨死腔：长久的感染源 局部血运极差：修复能力低下 骨包壳与窦道：缠缠绵绵相伴
临床表现：
多有急性骨髓炎病史 除非急性发作，全身症状一般较轻 反复发作窦道流脓、流死骨 患肢粗大，组织厚硬，色素沉着 X线片：死骨，骨包壳，骨干变形，骨
临床检查
✓血白细胞计数增加，中性粒细胞90%以上。 ✓血培养 ✓局部脓肿分层穿刺：涂片、培养、药敏 ✓X线检查：发病后14天内无异常 ✓ECT检查：有助早期诊断 ✓MRI：有助早期诊断
第
1 次
第
2 次
早期：软组织肿胀，密度增高， 肌间隙模糊，骨质未见明显破坏
急性期：胫骨上下干骺 端虫蚀状骨质破坏
影响病理演变的因素
细菌毒力 机体抵抗力 治疗情况
临床表现
✓ 发病前常有外伤病史 ✓ 明显的毒血症症状：高热、寒战、惊厥等 ✓局部体征：肢体强迫位，局部皮温增高但压痛
不一定严重（骨膜下脓肿局部压痛明显）。 ✓ 脓肿进入软组织，局部红肿热痛明显 ✓ 急性骨髓炎的病程3-4周，脓肿穿破后症状减轻。
手术治疗
目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性 骨髓炎转变为慢性骨髓炎
手术治疗要早:48-72小时抗生素治疗后，症 状不能控制则手术
✓ 钻孔引流： ✓ 开窗 ✓ 不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮
匙刮入髓腔内。 ✓ 伤口的处理：作闭式灌洗引流：
二、慢性骨髓炎
⑴急性感染期未能彻底控制，反 复发作演变成慢性骨髓炎。
– 胫骨上下端 – 股骨下端 – 肱骨上端
儿童干骺端位解剖特点
– 儿童骨骺附近的微小终末 动脉与毛细血管变为血管 攀，该处血流丰富而流动 缓慢，使细菌易沉积。
病理
局部急性炎症反应 压力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜
下、骨膜外软组织、关节腔等 死骨形成
– 死骨的命运：较小者被吸收或通过皮肤窦道排除， 大块死骨难以吸收，长期留存在体内，窦道经久部 愈合，疾病进入慢性阶段
– ⑴清除病灶； – ⑵消灭残腔； – ⑶伤口的闭合
清除病灶
病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关 键。
不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼 等处）可将病骨正段切除，一期缝合伤口。
在骨壳上开洞，进入病灶，吸去脓液，清除死骨 及炎性肉芽组织。
部分病程长病例，已有窦道口皮肤癌变或局部 骨髓炎骨质毁损严重，不可能彻底清除病灶者， 可实行截骨术。
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治疗：
治疗原则：清除死骨，消灭死腔，根治感 染源。 指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓。 禁忌症 1．慢性骨髓炎急性发作，脓肿尚未形 成。 2．大块死骨形成而包壳形成不充分。
手术方法
术前脓液做细菌培养及药敏试验。 术前2日应用抗生素，使手术部位有足够的抗生
素浓度。 手术解决三个问题：
第
第
第
3 次
4 次
5 次百度文库
急性期：骨质破坏、 增生，骨膜反应
后期：软组织肿胀消退， 骨质增生，骨质破坏修复
左胫骨急性化脓性骨髓炎
A
B
急性期：胫骨远 侧干骺端虫蚀状 骨质破坏(A)， 复查片见破坏明 显扩大、融合
(B)
左胫骨急性化脓性骨髓炎 （死骨、骨膜反应 ）
右胫骨急性化脓性骨髓炎
骨质破坏累及胫骨全长，并不同 程度的骨质增生
第八十六章
骨与关节化脓性感染
第一节 骨髓炎
骨组织的细菌性感染 致病菌：金葡菌（约75％），链球菌
（10％） 好发年龄：儿童或青少年 好发部位：近骺软骨的松质骨部分，与
血供有关 胫骨、股骨、肱骨和桡骨
3个感染途径：
①血源性感染 ②创伤后感染 ③直接蔓延
一、急性血源性骨髓炎
最常见，80％为儿童，男多于女 长骨干骺端好发
骨脓肿
胫骨下段大量骨质 增生、硬化，其内 并见一类圆形低密 度破坏区( )
右胫骨慢性骨脓肿
胫骨下段大量骨质 增生、硬化，其内 并见一小圆形低密 度破坏区
慢性骨脓肿
慢性骨髓炎，骨脓肿
第二节 化脓性关节炎
关节内化脓性感染，儿童多见，好发于 髋、膝等大关节。
左股骨慢性化脓性骨 髓炎（层状骨膜反应）
肱骨慢性化脓性 骨髓炎
右胫骨慢性化脓 性骨髓炎
右肱骨慢性化脓性骨髓炎
左股骨慢性化 脓性骨髓炎
（死骨形成）
左腓骨慢性化脓 性骨髓炎（死骨）
右桡骨慢性化脓性 骨髓炎（大块死骨）
右桡骨慢性化脓性 骨髓炎（大块死骨）
骨髓炎
化 脓 性 骨 髓 炎
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