外科学-骨与关节化脓性感染

二 慢性血源性骨髓炎
■ 急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎；低毒性 细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎
病理
■ 小的骨松质逐渐被吸收并被新骨替代。 ■ 大的骨块不能被吸收，脱落后形成死骨。
■ 脓液聚集于骨膜下时，骨膜被掀起，形成新骨，将死骨包裹 形成包壳。
■ 有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道。 ■ 上述过程反复形成，迁延不愈。
慢性骨髓炎持续不愈的原因
■ 异物存留：尤其是创伤引起的骨髓炎。手术内固定物 ■ 死骨形成
■ 骨内空腔形成
■ 瘢痕组织防碍愈合：使局部血供减少
Ｘ线检查
■ 早期骨破坏与新骨形
成均可同时存在，如 骨质疏松与骨膜反应。 在后期，致密无正常 骨结构的死骨及骨质 变形是主要表现
诊断
■ 根据病史、临床表现及Ｘ线表现，诊断不难。
性阶段
特有的情况
■ 症状体征分离，以为“装病”
■ 早期容易误诊
临床检查
■ 白细胞计数增高：一般在10000以上，甚至高达2万～４万 ■ 血培养可获致病菌，同时做药敏试验 ■ 分层穿刺：抽出物可作涂片及培养
X-ray
■ 一般在发病后14天内，不显示骨质破坏，高质量的Ｘ线片可 显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。 ■ 此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨 膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨， 被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通
临床检查
■ 同位素扫描：可在发病后２４～４８小时见到异常，但无法 定性。
■ ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿
诊断与鉴别诊断
诊断
■ 对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能： １)高热、畏寒等全身症状 ２)局部剧痛及明显压痛 ３)白细胞计数明显增高 ４)局部分层穿刺：具诊断价值 ５)有条件的医院可行同位素扫描 ６)血培养同样具有很大的价值
鉴别诊断
■ 软组织炎症：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛剧 烈，而局部红、肿则较轻，骨髓炎常发生于干骺端，其周围 都有压痛；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏 感； ■ 化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔 穿刺有脓液
鉴别诊断
■ 急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关 节炎，后者为累及双侧并可有对称的病变 ■ 骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面 有曲张的血管，可摸到肿块
特殊类型骨髓炎
■ Brodie’ 骨脓肿
细菌毒力低，抵抗力强，无明显全身症状，局 部症状时轻时重。X-ray :长骨干骺端类圆形透 亮骨质破坏，边缘被致密的硬化骨包绕。
■ 硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）
■ 细菌毒力低，抵抗力强，无明显全身症状，局 部症状时轻时重。X-ray :骨干局部广泛骨质增 生硬化，骨密度增高，皮质增厚，髓腔闭塞。
病理及临床
■ 脓肿形成，骨内压力不断增高，脓液穿透骨皮质到骨膜下，压力 降低。脓液将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿，再形成软组织脓肿。 ■ 临床上表现为疼痛剧烈后突然减轻。而局部红、肿、热、痛的感
染症状更加明显。
病Hale Waihona Puke 及临床■ 当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿，当脓液穿破皮肤 后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢
度，
实验室检查
■ ESR，CRP，血常规 ■ 血培养
■ 关节穿刺：早期可为浆液性，后期为脓性；白细胞计数明显 增多。
Ｘ线片表现
■ 早期双侧对比，可发现患侧关节间隙增宽及软组织肿胀，中晚期 可出现骨质疏松，间隙变窄等
诊断
■ 早期进行关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重 要措施
鉴别诊断
治疗
■ 治疗原则是清除死骨，消灭死腔，切除窦道，根治感染。 ■ 手术禁忌症是：１，急性发作期２，大块死骨未完全形成骨壳
具体措施
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 病灶清除 去除所有的感染组织（包括死骨） 消灭死腔 常用的手术方法有：ORR术，带蒂肌瓣填充术；抗生素骨水泥链珠 伤口闭合 彻底引流 患肢制动和固定 足量，长期，敏感抗生素的使用 截肢术
■
关节结核：最大特点是发病缓慢。
■
类风湿性关节炎：常对称发病，白细胞计数稍高，类风湿因子阳性
■
风湿性关节炎：为游走性、多关节发病
■
急性滑膜炎：激素治疗效果明显，非甾体类消炎止痛药有效。出血性滑膜炎理疗效果好
■
痛风：多局限于足部远端关节，血尿酸高
治疗
■ 全身治疗同急性化脓性骨髓炎，局部有穿刺灌注及切开引流 等。
谢 谢
THANKS
骨与关节化脓性感染
第一节 化脓性骨髓炎
■ 化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象 ■ 病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织 ■ “骨髓炎”一词并不准确
细菌侵入骨组织的途径
■ 血源性 ■ 创伤性 ■ 蔓延性 ■ 以血源性最为严重和常见
按时间和疾病性质分类
■ 急性
■ 慢性
一般来讲急性期超过10天即可转为慢性 慢性以死骨形成为标志
一 急性血源性骨髓炎
■ 最常见于儿童期，约８０％ 发生于２～１０岁之间
■ 男多于女
■ 胫骨和股骨发病率最高，约 占６０％
病因
■ 原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件 ■ 局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集 ■ 抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 ■ 细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重） ■ 诱因：局部外伤史
扩散途径
■ 向外扩展：
■ 直接进入髓腔：
■ 骨膜下扩散：可形成
骨膜下脓肿
病理改变
■ 死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的 血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛 的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨 可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。 ■ 包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死骨、 脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘 孔
临床表现
■ 血源性骨髓炎过后，仍有持续或间断低热，局部肿痛，或已 有窦道，经久不愈。 ■ 也可以时发时愈。窦道开放时，不断排脓，无全身症状；若 窦道暂时闭合，脓液积聚，则出现急性化脓性感染症状。 ■ 如炎症继续发展，可自原窦道破溃，排出脓液和小块死骨。 有时破口经一定时日也能自行封闭，但常反复发作。
治疗原则
■ 血源性骨髓炎急性期的治疗包括４个方面： ■ 及早正确使用抗生素， ■ 局部脓液引流， ■ 患肢制动 ■ 加强全身抵抗力。
具体措施
１抗生素应用若３天无效，则应及时调整。体温正常，全身症 状消失后可适当减量在继续使用３星期 ２早期局部开窗减压：早期可减少毒素吸收，避免血管栓塞 ３患肢抬高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨 折 ４全身支持疗法及对症治疗
化脓性关节炎的病变过程
分为三期： ■ １.浆液期：系病变早期，仅有充血、水肿，滲出液中有白 细胞，无骨质破坏 ■ ２.浆液纤维蛋白期：此期特点是滲出液中出现纤维蛋白及 酶类物质，可对关节软骨产生破坏并形成粘连 ■ ３.脓性滲出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更明显
临床表现
■ 局部症状：关节肿胀、疼痛，局部发热， 关节微屈。活动时可引起剧烈疼痛 ■ 全身症状：毒性反应，体温可高达40～41
专 归
■ 骨髓炎过程可分为两期： ■ 死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内）。
■ 以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者。
病理及临床
■ 炎症早期，局部充血，滲出与白细胞浸润，形成脓肿——骨髓腔 内压力增高
■ 临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与
被动活动，红、肿情况不明显 ■ 血源性感染出现寒颤，高热等中毒症状
第二节 化脓性关节炎
■ 由化脓性细菌所引起的关节内感染，称为化脓性关节。多见于 儿童，发病部位以大关节多见
感染途径
■ 血源性感染较多见 ■ 外伤性感染 ■ 由邻近组织病变蔓延引起
病因
■ 主要致病菌为金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌，前者占70％左右， 后者约占20％，其他菌为10％
病理
■ 炎症时，关节滲出液中含有大量来自血液中的巨噬细胞及非吞噬 性白细胞。前者吞噬细菌，后者分解出蛋白消化酶，分解细菌