糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理(合并版)

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糖尿病肾病与慢性肾脏病
慢性肾脏病 （Chronic kidney disease，CKD） • 肾脏结构或功能异常大于3个月；
其他
糖尿病合并慢性肾病 未合并糖尿病的慢性肾病
糖尿病肾病
高血压肾损害 肾血管病变
• 白蛋白尿和GFR下降是诊断CKD的 主要标志。
P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. Kidney International Supplements (2013) 3, 19 –62.
HbA1c水平进行分组，以探讨较低的HbA1c水平是否可改善糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的预后。
Shurraw S, et al. Arch Intern Med. 2011; 171 (21): 1920-1927
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糖尿病合并慢性肾脏病患者的HbA1c控制目标
2012年KDOQI《慢性肾脏病及糖尿病临床实践指南》1： • 推荐HbA1c 目标值7%，以预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症 (1A)； • 存在低血糖危险而HbA1c <7.0%者无需治疗(1B)； • 建议对于有共存病而预期寿命有限，且有低血糖危险者HbA1c目标可超过 7.0%(2C)
讲者 二
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根据GFR和白蛋白尿决定CKD的预后
白蛋白尿和eGFR两者均是肾脏疾病终点事件和CVD的独立危险因素
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline . Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150
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肾功能不全患者血糖代谢紊乱更加复杂
14.1% 9.2%
*合并CKD vs. 无CKD， p均<0.001
2.30% * 无糖尿病 糖尿病前期 未诊断的DM 已诊断的DM
0.90%
总体低血糖
重度低血糖
通过多步骤随机抽样，纳入5,584例中国上海患者，对 比糖尿病与非糖尿病患者的慢性肾脏病的患病率。
Zhou Y, et al. BMC Nephrol. 2013 Nov 16;14:253.
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Presentation title
Date
5
糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）
既往 •采用Diabetic nephropathy （DN）描 2007年 •NKF/KDOQI建议用 Diabetic kidney disease （DKD）取代DN 2014年 •ADA与NKF达成共识，认 为DKD是指糖尿病引起的
观察性研究
• CKD患者的HbA1c与死亡率呈“U”型关系
• 大于9%和小于6.5%死亡率增加
Molitch ME, et, al. Kidney Int, 2015, 87(1): 20-30.
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CKD3~4期合并糖尿病的患者 过高或过低的HbA1c水平均增加患者死亡风险
1.8 1.6
* 阴影区域为95%可信区间
*
全因死亡风险比
1.4
1.2
CKD 患者的 HbA1c 在正 常范围内，其 死亡风险最低
1.0 0.9
5
6
7
8
9
10
11
HbA1c 值（%）
一项加拿大研究, 纳入肾小球滤过率（eGFR）为15.0 ～59.9 ml（/min·1.73 m2）的糖尿病患者23296例，对患者
Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol.2009;4:1121–1127.
0
+CKD, +DM
-CKD, +DM
+CKD, -DM
-CKD, 1 -DM
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慢性肾脏病患者HbA1c控制目标应适当放宽
2012年KDOQI 《慢性肾脏病及糖尿病临床实践指南》1： • 推荐HbA1c 目标值7%，以预防和延缓伴 有CKD的糖尿病微血管并发症 (1A)； 治疗(1B) • 建议对于有共存病而预期寿命有限，且有 低血糖危险者HbA1c目标可超过 7.0%(2C)
8-12周 HbA1c
是否可做为ESDR患者 评估血糖控制的指标？
Garg & Williams,Med Clin N Am 97 (2013) 135–156；
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在透析患者，糖化血清蛋白（GSP）与平均血糖相关性差
动态血糖监测的血糖值（mmol/L）
15.5 14.4 13.3 12.2 11.1 10.0 8.9 7.8
述百度文库
慢性肾病
• •
肾脏病理活检是诊断的金标准； 在大部分DM患者中，出现以下任意一条，考虑其肾脏损伤由糖尿病引起：
大量蛋白尿； 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病； 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿
Hasslacher C et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 391–394； P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中华糖尿病杂志，2014，6（11）;792
糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理
武汉大学中南医院 湖北省中西医结合医院 邓浩华 刘佩文
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糖尿病合并慢性肾脏病： 高共患病率和低血糖发生率
糖尿病合并慢性肾脏病的患病率
28.5% 30.9%
合并慢性肾脏病（CKD）患者的自
发报告的低血糖发生率增加
18.90% *
合并CKD
8.20%
无CKD
肾功能减退时葡萄糖稳态的多因素改变
肾功能衰退
儿茶酚胺 释放不足
肾胰岛素 降解更低
尿毒症毒素
继发性甲状旁腺 功能亢进
低水平1,25(OH)2 维生素D
• 导致低血糖的原因： 儿茶酚胺释放不足； 肾糖异生减少；尿毒 症营养不良 • 导致高血糖的原因：
肾糖异生减少
尿毒症 营养不良 胰岛素清除率 降低 肝胰岛素降解 更低 胰岛素抵抗 增加 胰岛素生成 减少
Presentation title Date
HbA1c 和平均血浆葡萄糖
1 8
Radin MS. J Gen Intern Med 2013; 29(2):388–94
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Presentation title
Date
19
通过最初或平均HbA1c判断糖尿病和ESRD患者的死亡风险
Ramirez SPB et al. Diabetes Care. 2012;35:2527-2532.
讲者 一
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对于慢性肾脏病患者，HbA1c控制在多少合适？
RCTs研究
• 集中于严格控制血糖可“预防微量白蛋白尿及进展为大量白蛋白尿”，对严格控糖是否可改善 “血肌酐倍增”或“GFR下降”等肾脏结局 的评估极少 • 尚不明确肾功能下降的患者（GFR<60 ml/min/1.73 m2）HbA1c目标值为多少可临床获益
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肾功能降低增加患者低血糖发生风险
8 7 6 3.5 3 2.5 相对风险比 2 1.5 1 相对风险比 3.33≤血糖<3.83mmol/L的发生风险 5 4 3 2
+CKD, +DM
8.43 7.21
2.78<血糖<3.28mmol/L的发生风险
*P<0.0001 *
3.56
*
3.28
• 非透析患者，GSP与平均血糖 呈线性相关（r=0.67， p<0.0001）； • 透析患者，GSP与平均血糖无 线性相关（r=-0.04， p=0.88）
225 250 275 300 325 350 375 400 425 450
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6.7
5.6 200
果糖胺测定(µ mol/l)
Riveline JP, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(9):2866-71.
2012 KDOQI CLINICAL PRACTICE Guideline for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-88
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其他评估平均血糖水平的指标
血糖 贫血 EPO
高血糖
几分钟 点血糖
1-2周 糖化白蛋白
2-3周
糖化血清蛋白 （果糖胺）
低血糖
血糖代谢 异常 腹膜透析
高血糖
胰岛素抵抗增加；胰
透析液中的 糖负荷 肌肉蛋白 分解
充盈机械效应
岛素生成减少；透析 液中的糖负荷
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食欲丧失
血液透析
Williams ME, et al. Am J Kidney Dis.2014;63(2 Suppl 2):S22-38.
制定个体化HbA1c目标
影响因素
HbA1c控制目标
严格
低 新诊断
A1c 7%
宽松
高 长期患者 短
潜在低血糖风险以及药物副作用
无法改变
糖尿病病程
长 无 无 少/轻度 少/轻度
预期寿命
严重 严重 不积极、依从差
重要伴随疾病 已合并血管并发症
依从好、积极
自我医护能力好
容易获得
自我医护能力差
有限资源
可改变
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Silvio E. Inzucchi et, al. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S37
*
*P<0.0001
*
1.66
+CKD, +DM -CKD, +DM
*
*
1.53
1
相对风险比
-CKD, -DM
1 10 0
-CKD, +DM
+CKD, 1.58 -DM
-CKD, -DM 1
血糖<2.78mmol/L的发生风险
*P<0.0001 *
4.09
0.5
0
+CKD, -DM
*
5
*
1.62
一项回顾性队列研究，纳入美国退伍军人医疗系统 20042005年之间共243222例患者，评估合并或未合并CKD、 合并或未合并糖尿病患者的低血糖风险
岛素
1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. 2. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. 3. Alsahli M, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1564-1571.
糖原 • • 大量蛋白尿是重度低血糖的独 立危险因子3； 机制不明 • 肾糖生成减少 1 ； • 酸中毒，糖原生成减少3 其他营养 物质 • 透析中氨基酸丢失； • 慢性营养不良2
蛋白尿
• 血液透析中丢失糖3； • 透析使胰岛素抵抗改善3
透析 内源性胰
降糖药物
• 肾功能影响药物代谢2；
• 肾脏/肝脏清除胰岛素减少1,3
NKF/KDOQI：美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病生存质量指导指南 LM0049
对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理
对糖尿病合并慢性肾脏病患者，如何制定血糖控制目标？ 终末期肾脏病患者，如何选择降糖药物？ 糖尿病合并慢性肾脏病患者，胰岛素的选择？ 透析患者，胰岛素剂量如何调整？
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0
0 20 40 60 80 100 平均血糖(mg/dL)
• GA与平均血糖有良好的线性关系，甚至比HbA1c有更好的线性相关 • 但是，目前尚无法界定应将GA控制在多少以下临床可获益，而且临床研究仍以HbA1c作 为常规的评估指标
J Diabetes Complications. 2015;29(7):913-7. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(12):2167-77. *校正后GA [%] =0.432*血清白蛋白浓度[g/L] +4.81 LM0049
1. 1.2012 KDOQI CLINICAL PRACTICE Guideline for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-88 2. 中华医学会内分泌学分会．中国成人2型糖尿病HbAac控制目标的专家共识．中华内分泌代谢杂志，2011，27：371—374．
纳入2007~2012年的28110例T2DM患者，其中3415例 为中国患者，研究患者3个月内自发报告低血糖的发生 率。
LM0049 Luk AO et, al. Diabet Med. 2015 Oct 29. doi: 10.1111/dme.13014.
在慢性肾脏病， 多种因素导致低血糖风险增加，血糖管理复杂性增加
对于CKD患者 糖化白蛋白（GA）是一个更好的指标？
8
GA（%）
7 6
校正后GA（%）
HbA1c（%）
30
20
30 20
5
4 0
HbA1c仍然是衡量长期血糖控制的最好的指标， 10 10
20 40 60 80 100 平均血糖(mg/dL)
尤其是结合 自我血糖监测时 0
0 20 40 60 80 100 平均血糖(mg/dL)