农村合作医疗慢性病申报表

明光市新型农村合作医疗慢性病门诊患者治疗申请表
患者 Байду номын сангаас名 就诊 证号 码 户主 姓名
性别
年龄
身份 证号 码
住址
乡（镇）
村
组
照片
申报病种
申请 日期
联系电话
病情摘要（由经治医生填写）
诊断
经治 医生 签名
科主任签 名
医院 意见 （盖章） 月 年 日
专家 委员 会意 见
管理中 心审批 意见
年 月 日 年 月 日 注：1、此表由申请人和医院填写 2、在外地确诊的慢性病患者，需持二级以上医疗机构（医院）诊断证明、病历 、检查报告单到明光市医院或中医院复诊，并填写慢性病患者治疗申请表。 3、报送此表时，需附二级以上医疗机构（医院）诊断证明、病历、检查报告 单，《就诊证》、身份证、就诊发票、1寸照片2张等有关资料到所在地乡镇合作医 疗管理站申请，登记，由乡镇管理站按规定时间统一上报市合作医疗管理中心，经 市合作医疗专家委员会鉴定，符合申报条件的方可按规定审批发放。