中国痴呆与认知障碍诊治指南(下)
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中国痴呆与认知障碍诊治 指南解读（下）
日照市人民医院 郑加平 2012.12
推荐： 应当根据国际标准对MCI进行诊断（ 专家共识） 对MCI的诊断应当包括是否MCI及其病 因诊断（专家共识）
3.2 病史 3.2.1 现病史采集
起病时间、起病方式、具体表现、进展方式 ，诊疗经过及转归，是否对日常能力和社会 功能产生影响，是否伴有精神和行为症状等 。
2）AD伴脑血管病 临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进 展，以情景记忆为核心认知损害，病 程中发生脑血管病，可使已存在的认 知损害加重 影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时 有本次脑血管病的证据 高龄发病，有AD家族史为支持诊断 脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增 高， Aβ42降低支持诊断
一．
二．
3.6.2 PET和SPECT
对经过临床和结构影像检查仍诊断不清的患 者， PET和SPECT可能提供一定的帮助，但不 作为常规检查。（专家共识）
三．
四．
3.7 电生理检查
怀疑CJD导致的认知障碍时，应当进 行脑电图检查 （A级证据）
一． 二．
三．
3.8 治疗 3.8.1 识别及控制危险因素
VCI的程度诊断 1.VCI-ND（非痴呆血管性认知损害） ：日常能力基本正常，复杂的工具性 日常能力可以有轻微损害，不符合痴 呆诊断标准 2.VaD：认知功能损害明显影响日常生 活能力，达到痴呆程度。
VCI诊断成立后需进行以下分型诊断： 1.危险因素相关性VCI 1）有长期血管危险因素（如高血压、 糖尿病、血脂异常等） 2）无明确卒中病史 3）影像学无明显的血管病灶
3.2.2 既往史采集
详细采集患者的既往病史，注意询问是否有 可能导致认知障碍的疾病。
推荐：
应当详细采集病史，包括认知功能、生活能力和 可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，为认 知障碍的诊断和病因诊断提供依据（专家共 识）
一． 二． 三．
四． 五．
3.3 体格检查 3.4 神经心理评估 3.4.1 认知功能评估
5.脑血管病合并AD 1）脑血管病伴AD 首先有脑血管病发病病史，发病后一段时间 内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍、 这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍 的特征 影像学有脑血管病的证据，同时存在颞叶内 侧和海马萎缩 高龄发病，有AD家族史支持诊断 脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高， Aβ 42降低支持诊断
2.缺血性VCI 1）大血管性 明确的脑卒中病史 认知障碍急性发病，或阶梯样进展 认知障碍与卒中有明确的时间关系 影像学显示大脑皮质或皮质下病灶 2）小血管性 有或无明确脑卒中病史 认知障碍发病相对缓慢 影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变、或两者并存 3）低灌注性 有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗塞、降压药物 过量、失血性休克等 认知障碍与低灌注事件之间有时间关系
VCI概念的意义 早期认识，早期干预，极大提高了VD的诊断 ，利于在最有利的时机进行防治 概念广，囊括了所有血管因素有关的认知功 能障碍，使各种血管因素或血管疾病引起的 各种水平的认知障碍和痴呆得到合理的临床 命名和分类 对血管病变导致的认知障碍进行全面再认识 ，消除AD对VD的影响，发展VCI自己的诊断和 评估体系，使诊断和评估更合理。
3.出血性 明确的脑出血病史（包括脑实质出血 、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等） 认知障碍与脑出血之间有明确的时间 关系 急性期影像学可见明确的出血证据
4.其他脑血管病性 除上述以外的血管病变，如脑静脉血栓 形成等 认知障碍与血管病变之间有明确的时间 关系 影像学显示有相应的病灶
临床应当积极寻找可治疗的危险因素进行早期干预。
四．
五．
六． 七． 八．
3.8.2 MCI的治疗 对因治疗
叶酸、维生素B12缺乏导致的痴呆， 甲状腺功能低下导致的痴呆 酒精中毒导致的痴呆
一．
二．
对症治疗
促智药、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、银 杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂（安里申）等
根据现有循证医学证据，尚无药物可推荐用于MCI患 者。（A级推荐） 临床应积极寻找MCI的病因，对可治的病因进行针对 性治疗。（专家共识）
MMSE简单易行，用时短，但对MCI不敏感。 蒙特利尔认知评估对早期血管因素导致的认知障碍和 帕金森病患者的认知损害优于MMSE。
六．
单独用画钟测验或MMSE对MCI不敏感 ，可以联合其他检查以提高敏感性。
（A级推荐）
一． 二．
三．
3.4.2 日常和社会能力的评估 3.4.3 精神行为症状的评估
如临床症状提示有精神行为症状，应当对患者进行精
血管性认知障碍 （Vascular cognitive impairment，VCI）
血管性痴呆（VD）的概念不足 1.概念滞后 -血管性痴呆的概念必须在认知功能障碍达到 痴呆的程度再进行诊断治疗，治疗效果 差，贻误了防治的最佳时机。 2.痴呆的标准脱胎于AD -易把有血管因素的AD患者诊断为VD，漏诊 记忆障碍不明的VD患者。
VCI的分型诊断标准 一、VCI的诊断 （一）VCI的诊断需具备以下3个核心要素 1.认知损害：主诉或知情者报告的认知损害，而且客 观检查有认知损害的证据，或/和客观检查证实认知功 能较以往减退。 2.血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系 统局灶体征，影像学显示的脑血管证据，以上血管因 素不一定同时具备。 3.认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、 体格检查，实验室和影像学检查排除其他导致认知障 碍的原因。
ห้องสมุดไป่ตู้
神行为症状评估，指导诊断和治疗。（A级证据
）
一． 二． 三．
四．
3.5 体液检测 3.5.1 血液检查 3.5.2 脑脊液检查
对遗忘型MCI患者可进行脑脊液Aβ42和T-tau蛋白的检 查，以早期发现AD患者。（A级证据）
一． 二．
三．
3.6 影像学检查 3.6.1 CT和MRI
推荐对首次就诊的MCI患者进行头颅CT或结构 MRI检查，当怀疑变性疾病所致时，推荐首选 MRI （A级证据）
日照市人民医院 郑加平 2012.12
推荐： 应当根据国际标准对MCI进行诊断（ 专家共识） 对MCI的诊断应当包括是否MCI及其病 因诊断（专家共识）
3.2 病史 3.2.1 现病史采集
起病时间、起病方式、具体表现、进展方式 ，诊疗经过及转归，是否对日常能力和社会 功能产生影响，是否伴有精神和行为症状等 。
2）AD伴脑血管病 临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进 展，以情景记忆为核心认知损害，病 程中发生脑血管病，可使已存在的认 知损害加重 影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时 有本次脑血管病的证据 高龄发病，有AD家族史为支持诊断 脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增 高， Aβ42降低支持诊断
一．
二．
3.6.2 PET和SPECT
对经过临床和结构影像检查仍诊断不清的患 者， PET和SPECT可能提供一定的帮助，但不 作为常规检查。（专家共识）
三．
四．
3.7 电生理检查
怀疑CJD导致的认知障碍时，应当进 行脑电图检查 （A级证据）
一． 二．
三．
3.8 治疗 3.8.1 识别及控制危险因素
VCI的程度诊断 1.VCI-ND（非痴呆血管性认知损害） ：日常能力基本正常，复杂的工具性 日常能力可以有轻微损害，不符合痴 呆诊断标准 2.VaD：认知功能损害明显影响日常生 活能力，达到痴呆程度。
VCI诊断成立后需进行以下分型诊断： 1.危险因素相关性VCI 1）有长期血管危险因素（如高血压、 糖尿病、血脂异常等） 2）无明确卒中病史 3）影像学无明显的血管病灶
3.2.2 既往史采集
详细采集患者的既往病史，注意询问是否有 可能导致认知障碍的疾病。
推荐：
应当详细采集病史，包括认知功能、生活能力和 可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，为认 知障碍的诊断和病因诊断提供依据（专家共 识）
一． 二． 三．
四． 五．
3.3 体格检查 3.4 神经心理评估 3.4.1 认知功能评估
5.脑血管病合并AD 1）脑血管病伴AD 首先有脑血管病发病病史，发病后一段时间 内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍、 这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍 的特征 影像学有脑血管病的证据，同时存在颞叶内 侧和海马萎缩 高龄发病，有AD家族史支持诊断 脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高， Aβ 42降低支持诊断
2.缺血性VCI 1）大血管性 明确的脑卒中病史 认知障碍急性发病，或阶梯样进展 认知障碍与卒中有明确的时间关系 影像学显示大脑皮质或皮质下病灶 2）小血管性 有或无明确脑卒中病史 认知障碍发病相对缓慢 影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变、或两者并存 3）低灌注性 有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗塞、降压药物 过量、失血性休克等 认知障碍与低灌注事件之间有时间关系
VCI概念的意义 早期认识，早期干预，极大提高了VD的诊断 ，利于在最有利的时机进行防治 概念广，囊括了所有血管因素有关的认知功 能障碍，使各种血管因素或血管疾病引起的 各种水平的认知障碍和痴呆得到合理的临床 命名和分类 对血管病变导致的认知障碍进行全面再认识 ，消除AD对VD的影响，发展VCI自己的诊断和 评估体系，使诊断和评估更合理。
3.出血性 明确的脑出血病史（包括脑实质出血 、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等） 认知障碍与脑出血之间有明确的时间 关系 急性期影像学可见明确的出血证据
4.其他脑血管病性 除上述以外的血管病变，如脑静脉血栓 形成等 认知障碍与血管病变之间有明确的时间 关系 影像学显示有相应的病灶
临床应当积极寻找可治疗的危险因素进行早期干预。
四．
五．
六． 七． 八．
3.8.2 MCI的治疗 对因治疗
叶酸、维生素B12缺乏导致的痴呆， 甲状腺功能低下导致的痴呆 酒精中毒导致的痴呆
一．
二．
对症治疗
促智药、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、银 杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂（安里申）等
根据现有循证医学证据，尚无药物可推荐用于MCI患 者。（A级推荐） 临床应积极寻找MCI的病因，对可治的病因进行针对 性治疗。（专家共识）
MMSE简单易行，用时短，但对MCI不敏感。 蒙特利尔认知评估对早期血管因素导致的认知障碍和 帕金森病患者的认知损害优于MMSE。
六．
单独用画钟测验或MMSE对MCI不敏感 ，可以联合其他检查以提高敏感性。
（A级推荐）
一． 二．
三．
3.4.2 日常和社会能力的评估 3.4.3 精神行为症状的评估
如临床症状提示有精神行为症状，应当对患者进行精
血管性认知障碍 （Vascular cognitive impairment，VCI）
血管性痴呆（VD）的概念不足 1.概念滞后 -血管性痴呆的概念必须在认知功能障碍达到 痴呆的程度再进行诊断治疗，治疗效果 差，贻误了防治的最佳时机。 2.痴呆的标准脱胎于AD -易把有血管因素的AD患者诊断为VD，漏诊 记忆障碍不明的VD患者。
VCI的分型诊断标准 一、VCI的诊断 （一）VCI的诊断需具备以下3个核心要素 1.认知损害：主诉或知情者报告的认知损害，而且客 观检查有认知损害的证据，或/和客观检查证实认知功 能较以往减退。 2.血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系 统局灶体征，影像学显示的脑血管证据，以上血管因 素不一定同时具备。 3.认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、 体格检查，实验室和影像学检查排除其他导致认知障 碍的原因。
ห้องสมุดไป่ตู้
神行为症状评估，指导诊断和治疗。（A级证据
）
一． 二． 三．
四．
3.5 体液检测 3.5.1 血液检查 3.5.2 脑脊液检查
对遗忘型MCI患者可进行脑脊液Aβ42和T-tau蛋白的检 查，以早期发现AD患者。（A级证据）
一． 二．
三．
3.6 影像学检查 3.6.1 CT和MRI
推荐对首次就诊的MCI患者进行头颅CT或结构 MRI检查，当怀疑变性疾病所致时，推荐首选 MRI （A级证据）