胆石症的诊断与治疗及病例分析

体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、 腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、GreyTurner征/Cullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过
筋膜与肌层渗入腹壁）
辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、
CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解
出的脂肪酸与钙结合），B超、CT
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Markers for Injury of Pancreas
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手术方式
OC
顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）
LC
适应症：一般状况较差不能胜任开腹手术 禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性 胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石
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结果三
患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状， 持续性，并向背部放射。 PE：体温38.0。C， 右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－）， Murphys sign（ ± ），肠音正常
有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右 肝管通过
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2
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3
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4
胆道生理
1、成人每日分泌胆汁量
800~1200ml，可经胆囊浓缩5~10倍（PTCD）
2、每日胆囊分泌量
20ml粘液，即白胆汁（PTBD）
3、血胆红素正常值
TBil 5.13~22.24umol/L(0.3mg/dl~1.3mg/dl) DBil 1.70~8.55 umol/L(0.1mg/dl~0.5mg/dl)
diagnosis of macroamylasemia, when
Camylase/CCr is <1% (N 4%) Srum lipase: may remain elevated for
7-14 days in AP.
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CT扫描严重程度分级
B级
C级
D级 a
E级
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胆道梗阻的临床表现
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病例
×××，男性，45岁 突发右上腹痛2小时 患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧 烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、 腹泻，自食去痛片无好转。既往体健
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结果一
PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（－）， Murphys sign（ ± ），肠鸣音正常 血Rt：WBC 7.5*109/L，N 70% 肝功、胰功正常 B-us：胆囊增大9.0*4.0cm，胆囊多发结石，最 大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿
Serum amylase: Gold standard for AP Tissue origin: pancreas, salivary glands Excretion: urine; half-life: 2 hrs Timing: elevated after 6 hrs, peaked at 24
腹膜炎
Murphys 血象 B超 相同点 治疗
胆绞痛
急性胆囊炎
正常
高热，可达40℃
阵发性绞痛
持续性疼痛
无
可能有
－
＋
WBC、N正常
WBC、N升高
胆囊增大
胆囊壁增厚、毛糙
肠鸣音正常，肝功、胰功正常
解痉
解痉、抗感染，急诊手术
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急性胆囊炎的手术治疗
尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的 老年人、糖尿病、免疫力低下的 有明确腹膜炎体征的 怀疑胆囊穿孔的 体温较高，血像较高，感染难以控制的 胆囊直径大于5.0cm 全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBD
Amylase measurement is very valuable
for identifying ascites or pleural effusion
of pancreatic origin.
Urine amylase may remain elevated for
7-10 days in AP. It is also useful for the
胆石症
基本外科巡诊 2010年9月
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胆道解剖
1、胆囊的大小和容积
8~12cm×3~5cm，40~60ml
2、胆囊壁厚度
一般小于3mm，将≥4mm定义为胆囊壁增厚
3、胆管直径
– 肝内胆管：0.30~0.35cm，超过0.5cm视为病理状态 – 胆总管：0.6~0.8cm，超过1cm视为病理状态
4、胆囊三角
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结果三
血Rt：WBC 14.0*109/L，N 83% 血ALT 89u/L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl， 血P-Amy 1100u/L B-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多 发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满
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急性胆源性胰腺炎
解剖基础
胆囊多发小结石(<3mm) 胆囊管宽(>3mm) 胰胆管汇合的共通 管较长(>5mm)
hrs, decreased at 48~72 hrs. Specificity: 100% (>3×N); 70% (>N)
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Extent of amylase is not parallel to
severity, ~10% of patients never have
hyperamylasemia (including fatal cases)
黄疸：肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时 性的阻塞性黄疸，如黄疸持续不退且逐渐 加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起 其它胆道梗阻表现 肝功能异常：肝酶、胆红素升高 B超
4、血浆淀粉酶正常值
≤125U/L
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临床表现
决定临床表现的因素
部位、是否造成梗阻、是否感染
梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛） 感染的表现（高热寒战、休克、神经症状） 迷走神经兴奋表现
饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛
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胆石症的主要并发症
急性胆囊炎 急性胆管炎 胆源性胰腺炎 Mirizzi 综合征 胆囊胃肠道瘘
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诊断
诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP 后…
临床表现
胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休 克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示 急性胰腺炎的征象。
胆道梗阻：
– 存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染) – 肝功能异常
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急性胰腺炎的临床表现
症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压 、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾 衰竭、心功能不全...）、感染
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结果二
PE：体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张 （±），Murphys sign（＋），肠鸣音正常 血Rt：WBC 12.0*109/L，N 80% 肝功、胰功正常 B-us：胆囊增大9.0*4.2cm，胆囊壁厚、毛糙， 胆囊多发结石，最大1.5cm
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结果一与结果二的比较
体温 疼痛程度