心脏起搏器基础(修改版)

1964年
起搏器能够“看见” （感知）了！
VVI
低限频率间期
感知患者自身心电
低限频率间期
活动，重整低限频
率间期
按需起搏 VVI
V
R
V
1982年
起搏器能看得更多了 --人体的活动状态
VVIR
传感器指示频率间期
低限频率间期
第三条时间间期：传感器 指示频率间期
当传感器频率高于低限频 率时，传感器大
心脏起搏器的基本設計原理
Bradycardia
+
雙 腔 起 搏 器
1960年
• 起搏器只是一个简单的构造：
电池
定时器
脉冲发生器
用起搏器的语言来说：
1960年的起搏器是这样的
VOO
低限频率间期
心室起搏
心室起搏
起搏器“看”（感知）不到自身心电信号，仅按照 设定的起搏频率起搏
起搏器的第一条时间间期—低限频率间期
– DDI/R – VDD ……
自身P波
起搏夺获的QRS波 （心室）脉冲
1
2
3
4
5
6
7
自身 QRS 波—— 1 假性融合波 —— 2、3 真性融合波 —— 4、5、6 起搏夺获波 —— 7
起搏心电图分析步骤
• 识别图上的信号
– 起搏脉冲；起搏夺获波；自身激动波；
• 信号之间的关系（脉冲后）
– AP后有夺获的P波 & 自身P波？
起搏器基础及起搏心电图识别
四川省人民医院心内科 心研所 陶剑虹
Hyman 在1932年设计制作了一台 由发条驱动的电脉冲发生器
历史和背景
1957年研制的全球 第一台便携式体外 起搏器
采用电子管制做的体外起搏器
第一台起搏器
1958年植入人体的首台起搏器
第一台植入式起搏器的制造者
工程师 Rune Elmqvist
NBG代码
I 起搏心腔
V：心室
II 感知心腔
V：心室
III 对感知的反
应
IV 频率调节
T：触发
O：无
V 多部位起搏
V：心室
A：心房
A：心房
I：抑制
R：频率调整 A：心房
D：双(A+V) D：双(A+V) D：双(T+I)
D：双(A+V)
O：无
O：无
O：无
O：无
Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260–264.
VVI/60 VRP=330ms
过感知
---非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”；
VVI/70
起搏不良（无夺获）
---在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象；
VVI/60
噪声干扰问题
噪声转换
– 连续的相对不应期感知将引起以低限频率或传 感器驱动的频率起搏
LRLI
起搏模式：VVI，60 min-1
SR SR
SR SR
噪声转换
频率适应性起搏
15 0
10 0
50 0 加速度计感知器
Hybrid
频率适应性起 搏 固定频率起搏
正常心率
醒来
睡眠
坐起
走路
跑步
Battery
日常活动
体动感知器 (压电晶体)
• 确定起搏功能、感知功能正常 • 优化起搏参数设置 • 分析起搏故障原因
分析起搏心电图的步骤
感知：过感知或感知不良？
起搏：无夺获或无输出？
临床上最习惯的方式, 也是最推荐的切入角.
时间间期：是否与之有关？（不应期或起搏间期）
结论
组成起搏心电图的主要信号与特征
• 脉冲信号—钉样信号（双极起搏电极时不明显） • 起搏夺获波—跟随脉冲后出现
– （单腔）前一个心室信号（VP或自身QRS波） 到VP是否=起搏频率间期？
– （双腔）前一个心房信号（AP或自身P波）到 VP是否=AV间期？
起搏夺获的P波
自身激动的P波
心房脉冲
室早
心室脉冲
起搏夺获的QRS波
DDD / 60 / 120 / 310
起搏模式：DDD
起搏频率：60ppm
PVARPPA延V/S长AV至：410500mmss/120ms
– 心房：P波 – 心室：宽大畸形的QRS波 • 自身激动波形 – 心房：正常P波；房早、房扑、房颤波 – 心室：正常QRS波；室早、室速、室颤波 • 融合波 – 真性融合波 – 假性融合波
起搏心电图的模式
• 单腔起搏器
– AAI/R – VVI/R
• 双腔起搏器
– DDD/R
• AP-VP、AP-VS、AS-VP、AS-VS
起搏故障心电图分析
• 如果前一个信号到脉冲长于起搏频率间期——过 感知
• 如果前一个信号到脉冲短于起搏频率间期——感 知不良
• 如果不应期外的脉冲后没有夺获波——起搏不良 • 如果没有脉冲发放…… • 起搏器功能——有关吗？
– 单腔滞后、噪声转换 – 双腔VSP、MS（模式转换）……
感知不良
---有心脏的除极存在于起搏器的不应期外，而 未被起搏器所“看见”
• 夺获的P波，紧跟AP； • 自身P波，距离AP的间期不规则；
– VP后有夺获的QRS波 & 自身QRS波？
• 夺获的QRS波，紧跟VP，宽大畸形； • 自身QRS波，距离VP的间期不规则，与非起搏时的
形态相同
起搏心电图分析步骤
• 信号之间的关系（脉冲前）
– 前一个心房信号（AP或自身P波）到AP是否= 起搏频率间期？
1986年 摩洛哥第一台植入式起搏器的发明者、植入医生 以及植入患者共同被授予 电生理奖
起搏器的历史、发展和未来
• 1960-80s，频率应答和双腔心脏起搏器 • 1980s，植入式心律转复除颤器（ICD） • 1999，心脏再同步起搏器（CRT） • 2000s，远程监控管理系统（CareLink） • 2010s，抗核磁共振起搏器（SureScan） • 将来，无导线心脏起搏器(Leadless PM)
单腔起搏器 : VVI,AAI,VVIR,AAIR 双腔起搏器 : DDD,DDDR
认识起搏心电图的本质
任何起搏心电图,虽然表现千变万化,但实质是
病人的心律
“不变”的起搏程序
被加工于
时间间期 特Fra Baidu bibliotek功能 参数设置
融合成
起搏心电图
对“不变”的起搏程序的掌握是很好的分析起搏心电图的基础。
判读起搏心电图的目的
心室起搏
心室起搏
2003年
全自动化起搏器诞生！
自动化完成心房阈值管理
ACM（Atrial Capture Managment） 其实心室阈值管理(VCM)从1995年就已诞生……
所以，我们先看下心室阈值管理
除了自动化，还有什么？
• Longevity 如何延长起搏器的寿命 • When to Pace 避免不必要的右心室起搏 • Where to Pace 避免右室心尖部起搏 • How to Pace 必要时BiV起搏