起搏器类型
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1.如存在慢性持续心房颤动或存在心房静止者
选择VVI(R)。
2.窦房结功能不全者
如无房室传导阻滞或预测近期房室传导阻滞发生概率很低,选择AAI(R),否则选择DDD(R)。
3.房室传导阻滞者
如①存在持续性房性快速心律失常,选择VVI(R);②存在病窦综合征,选择DDD(R);③窦房结功能正常或预期发生窦房结功能不全的概率低,可选择VDD或DDD。
单一的心室起搏己不再被推荐,而双腔起搏以普遍认为可接受的价格增加了生存期校正的生活质量。对于选择植入AAI还是DDD起搏器,虽然DDD价格较贵,但应考虑患者有发展为房室传导阻滞的可能。另外,尚需结合患者的年龄、心脏疾病及所合并的疾病、经济状况及患者的整体一般情况等进行综合考虑。
(1)心室按需(VVI)型:电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室,如果有自身的心搏,起搏器能感知自身心搏的QRS波,起抑制反应,并重整脉冲发放周期,避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律,而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调,因而是非生理性的。
(2)心房按需(AAI)型:电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房,并下传激动心室,以保持心房和心室的顺序收缩。如果有自身的心房搏动,起搏器能感知自身的P波,起抑制反应,并重整脉冲发放周期,避免心房节律竞争。
(3)双腔(DDD)起搏器:心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起搏器的低限频率,导致心室传导功能有障碍,则起搏器感知P波触发心室起搏(呈VDD工作方式)。如果心房(P)的自身频率过缓,但房室传导功能是好的,则起搏器起搏心房,并下传心室(呈AAI工作方式)。这种双腔起搏器的逻辑,总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩。如果只需采用VDD工作方式,可用单导线VDD 起搏器,比放置心房和心室两根导线方便得多。
(4)频率自适应(R)起搏器:本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量(即对需氧量)的要求而自动调节适应,起搏频率加快,则心排血量相应增加,满足机体生理需要。目前使用的频率自适应起搏器,多数是体动型的,也有一部分是每分钟通气量型的。具有频率自适应的VVI起搏器,称为VVIR型;具有频率自适应的AAI起搏器,称为AAIR型;具有频率自适应的DDD起搏器,称为DDDR型。以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。
(5)起搏器的程序控制功能:指埋藏在体内的起搏器,可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。埋植起搏器后,可以根据机体的具体情况,规定一套最适合的工作方式和工作参数,使起搏器发挥最好的效能,资金节省上能而保持最长的使用寿限,有些情况下还可无创性地排除一些故障,程控功能的扩展,可使起搏器具有贮存资料、监测心律、施行电生理检查的功能。
治疗心动过缓的起搏器
心动过缓可能会使人产生胸闷、心悸、头晕乏力等症状;严重时还会晕倒、休克。对此起搏器的治疗手段有:
1单腔起搏器(SSI)-仅刺激并感知右心房或者右心室
2 双腔起搏器(DDD)-刺激并感知右心室和右心房,减少因单腔不能提供房室顺序而诱发起搏器综合征的可能性。
3 频率应答(R)-这是一个很重要的功能,它可以使起搏器根据您的运动情况提供相应较快的心率(对于变时性不全的患者特别需要)。这个功能可以应用于单腔、也可以应用于双腔。
治疗快速心律失常的起搏器:
快速心律失常可能引起晕厥、心源性猝死。危险性是非常大的!因为发病后6~8分钟后只有约1%的心脏骤停患者才可以幸存。
ICD:植入式心脏除颤仪-第一时间除颤,转复心律。
CRT-P:再同步左右心室,有效治疗心衰(心衰会导致心肌失去收缩性、心脏扩大)
CRT-D:大多心衰患者都有潜在的心源性猝死的风险。CRT-D既可以同步左右心室有效治疗心衰且具备ICD 的除颤的功能。
4 此外,生理性起搏也是现在起搏器治疗方案所倡导的,如:
右心室最小化起搏(Search A V+/MVP功能),可以降低房颤的发生和心衰的发生或恶化
自动心房阈值管理(ACM功能),安全、能提供更个性化的治疗方案、降低能耗
房性心律失常管理(心脏指南针、VRP、PMOP),进一步判断降低房颤发生
避免远场感知的激素缓释电极,具有良好的生物相容性,减少心肌细胞发炎;提供进一步感知保障。
根据心脏起搏器系统的导线数量或植入部位,分为单腔、双腔及三腔心脏起搏器。
单腔心脏起搏器导线植入右心房或右心室,仅单独起搏心房或心室。
双腔心脏起博器右心房和右心室均植入导线,能保持房室顺序起搏。
三腔心脏起搏器指心脏再同步化治疗,或称双心室同步起搏,除右心房和右心室植入导线外,通过冠状静脉窦植入导线至左心室侧静脉或侧后静脉,由心外膜起搏左心室,恢复左、右心室同步活动。
(1)临时心脏起搏
有经皮起搏、经食管起搏、经胸壁穿刺起搏、开胸心外膜起搏和经静脉起搏等5种方法。目前多选择后者。
通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。发生电极导线移位的情况较永久心脏起搏常见。应加强术后心电监护,包括早期的起搏阈值升高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等,尤其是起搏器依赖者。另外,由于电极导线通过穿刺点与外界相通,因此要注意局部清洁,避免感染,尤其是放置时间较长者。另外,经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位,静脉穿刺侧下肢制动。
(2)永久心脏起搏
目前绝大多数使用心内膜电极导线。技术要点包括静脉选择、导线电极固定和起搏器的埋置。
1)静脉选择通常可供电极导线插入的静脉有:浅静脉有头静脉、颈外静脉,深静脉有锁骨下静脉、腋静脉颈内静脉。通常多首选习惯用手对侧的头静脉或锁骨下静脉,如不成功,再选择颈内或颈外静脉。
2)电极导线的放置根据需要将电极导线放置到所需要起搏的心腔,一般采用被动固定,也可采用主动固定电极导线。
3)起搏器的埋置起搏器一般均埋于电极导线同侧的胸部皮下。将电极导线与脉冲发生器相连,把多余的导线近肌肉面、起搏器近皮肤放入皮下袋。
方法是将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入,在X线透视下,将其插入预定的心腔起搏位置,固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器,缝合皮肤,手术即可完成。