起搏器类型

1.如存在慢性持续心房颤动或存在心房静止者
选择VVI（R）。

2.窦房结功能不全者
如无房室传导阻滞或预测近期房室传导阻滞发生概率很低，选择AAI（R），否则选择DDD（R）。

3.房室传导阻滞者
如①存在持续性房性快速心律失常，选择VVI（R）；②存在病窦综合征，选择DDD（R）；③窦房结功能正常或预期发生窦房结功能不全的概率低，可选择VDD或DDD。

单一的心室起搏己不再被推荐，而双腔起搏以普遍认为可接受的价格增加了生存期校正的生活质量。

对于选择植入AAI还是DDD起搏器，虽然DDD价格较贵，但应考虑患者有发展为房室传导阻滞的可能。

另外，尚需结合患者的年龄、心脏疾病及所合并的疾病、经济状况及患者的整体一般情况等进行综合考虑。

（1）心室按需（VVI）型：电极置于心室。

起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。

但这型起搏器只保证心室起搏节律，而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，因而是非生理性的。

（2）心房按需（AAI）型：电极置于心房。

起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。

如果有自身的心房搏动，起搏器能感知自身的P波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心房节律竞争。

（3）双腔（DDD）起搏器：心房和心室都放置电极。

如果自身心率慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。

如果心房（P）的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室（呈AAI工作方式）。

这种双腔起搏器的逻辑，总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩。

如果只需采用VDD工作方式，可用单导线VDD 起搏器，比放置心房和心室两根导线方便得多。

（4）频率自适应（R）起搏器：本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。

目前使用的频率自适应起搏器，多数是体动型的，也有一部分是每分钟通气量型的。

具有频率自适应的VVI起搏器，称为VVIR型；具有频率自适应的AAI起搏器，称为AAIR型；具有频率自适应的DDD起搏器，称为DDDR型。

以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。

（5）起搏器的程序控制功能：指埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。

埋植起搏器后，可以根据机体的具体情况，规定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能，资金节省上能而保持最长的使用寿限，有些情况下还可无创性地排除一些故障，程控功能的扩展，可使起搏器具有贮存资料、监测心律、施行电生理检查的功能。

治疗心动过缓的起搏器
心动过缓可能会使人产生胸闷、心悸、头晕乏力等症状；严重时还会晕倒、休克。

对此起搏器的治疗手段有：
1单腔起搏器（SSI）－仅刺激并感知右心房或者右心室
2 双腔起搏器（DDD）－刺激并感知右心室和右心房，减少因单腔不能提供房室顺序而诱发起搏器综合征的可能性。

3 频率应答（R）－这是一个很重要的功能，它可以使起搏器根据您的运动情况提供相应较快的心率（对于变时性不全的患者特别需要）。

这个功能可以应用于单腔、也可以应用于双腔。

治疗快速心律失常的起搏器：
快速心律失常可能引起晕厥、心源性猝死。

危险性是非常大的！因为发病后6~8分钟后只有约1％的心脏骤停患者才可以幸存。

ICD：植入式心脏除颤仪－第一时间除颤，转复心律。

CRT-P：再同步左右心室，有效治疗心衰（心衰会导致心肌失去收缩性、心脏扩大）
CRT-D：大多心衰患者都有潜在的心源性猝死的风险。

CRT-D既可以同步左右心室有效治疗心衰且具备ICD 的除颤的功能。

4 此外，生理性起搏也是现在起搏器治疗方案所倡导的，如：
右心室最小化起搏（Search A V＋/MVP功能），可以降低房颤的发生和心衰的发生或恶化
自动心房阈值管理（ACM功能），安全、能提供更个性化的治疗方案、降低能耗
房性心律失常管理（心脏指南针、VRP、PMOP），进一步判断降低房颤发生
避免远场感知的激素缓释电极，具有良好的生物相容性，减少心肌细胞发炎；提供进一步感知保障。

根据心脏起搏器系统的导线数量或植入部位，分为单腔、双腔及三腔心脏起搏器。

单腔心脏起搏器导线植入右心房或右心室，仅单独起搏心房或心室。

双腔心脏起博器右心房和右心室均植入导线，能保持房室顺序起搏。

三腔心脏起搏器指心脏再同步化治疗，或称双心室同步起搏，除右心房和右心室植入导线外，通过冠状静脉窦植入导线至左心室侧静脉或侧后静脉，由心外膜起搏左心室，恢复左、右心室同步活动。

（1）临时心脏起搏
有经皮起搏、经食管起搏、经胸壁穿刺起搏、开胸心外膜起搏和经静脉起搏等5种方法。

目前多选择后者。

通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。

发生电极导线移位的情况较永久心脏起搏常见。

应加强术后心电监护，包括早期的起搏阈值升高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等，尤其是起搏器依赖者。

另外，由于电极导线通过穿刺点与外界相通，因此要注意局部清洁，避免感染，尤其是放置时间较长者。

另外，经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位，静脉穿刺侧下肢制动。

（2）永久心脏起搏
目前绝大多数使用心内膜电极导线。

技术要点包括静脉选择、导线电极固定和起搏器的埋置。

1）静脉选择通常可供电极导线插入的静脉有：浅静脉有头静脉、颈外静脉，深静脉有锁骨下静脉、腋静脉颈内静脉。

通常多首选习惯用手对侧的头静脉或锁骨下静脉，如不成功，再选择颈内或颈外静脉。

2）电极导线的放置根据需要将电极导线放置到所需要起搏的心腔，一般采用被动固定，也可采用主动固定电极导线。

3）起搏器的埋置起搏器一般均埋于电极导线同侧的胸部皮下。

将电极导线与脉冲发生器相连，把多余的导线近肌肉面、起搏器近皮肤放入皮下袋。

方法是将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。

然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。

（3）永久性心脏起搏并发症
1）植入手术有关的并发症多数并发症如术中仔细操作应当可以杜绝，有些则难以完全避兔。

发生率与植入医生的经验密切相关。

①心律失常通常无需特别处理。

②局部出血通常可自行吸收。

有明显血肿形成时可在严格无菌条件下加压挤出积血。

③锁骨下静脉穿刺并发症及处理气胸：少量气胸不需干预，气胸对肺组织压迫>30%时需抽气或放置引流管。

误入锁骨下动脉：应拔除针头和（或）导引钢丝并局部加压止血（切勿插入扩张管），通常无需特殊处理。

④心脏穿孔少见。

处理：应小心将导管撒回心腔，并严密观察患者血压和心脏情况。

一旦出现心包压塞表现，应考虑开胸行心包引流或作心脏修补。

继续安置电极时应避免定位在穿孔处。

⑤感染少见。

处理：一旦局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极少，应尽早切开排脓、清创，拔除创口内电极导线，择期另取新的植入途径。

⑥膈肌刺激少见。

可引起顽固性呃逆。

植入左室电极导线时较常见。

处理：降低起搏器输出或改为双极起搏。

若症状持续存在，应重新调整电极位置。

（4）与电极导线有关的并发症及处理
1）阈值升高处理：通过程控增高能输出，必要时需重新更换电极位置或导线。

2）电极脱位与微脱位明显移位时X线检查可以发现，而微脱位者X线透视可见电极头仍在原处，但实际已与心内膜接触不良。

处理：通常需重新手术，调整电极位置。

3）电极导线折断或绝缘层破裂如阻抗很低则考虑绝缘层破损；如阻抗很高，则要考虑电极导线折断。

处理：多需重新植入新的电极导线。

（5）与起搏器有关的并发症及处理
随着工程学方面的进展，起搏器等起搏器本身的故障已罕见，偶见的起搏器故障为起搏器重置、起搏器电池提前耗竭，前者为受外界干扰（如强磁场），需重新程控起搏器，后者需及时更换起搏器。

另外，尚可出现感知功能障碍，多为起搏器设置了不适当感知参数而非起搏器本身的机械故障，包括感知不良和感知过度。

（6）与起搏系统有关的并发症及处理
1）起搏器综台征（PMS）使用VVI起搏器的某些患者可出现头昏、乏力、活动能力下降、低血压、心悸、胸闷等表现，严重者可出现心力衰竭，称为起搏器综合征。

处理：若发生PMS且为非起搏依赖者，可减慢起搏频率以尽可能恢复自身心律，必要时更换为房室顺序起搏器。

2）起搏器介导的心动过速（PMT）是双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速。

为心房电极感知到逆传的P波，启动AVD并在AVD末发放心室脉冲，后者激动心室后再次逆传至心室，形成环形运动性心动过速。

室性期前收缩、心房起搏不良是诱发PMT的最常见原因。

可通过程控为更长的PVARP、适当降低心房感知灵敏度、延迟感知房室间期或启动起搏器对PMT的自动预防程序等预防。

终止方法有起搏器上放置磁铁、延长PVARP、程控起搏方式为心房无感知（DVI、VVI、DOO）或非跟踪方式（DDD）或启用起搏器具有的终止PMT的自动识别和终止程序。