伴有合并症的高血压控制目标

AASK研究
严格降压并没有在整体上使高血压肾病 患者获益
亚组分析显示130/80mmHg以下的血压 仅对部分患者具有延缓肾脏病进展的优 势，局限在其中的蛋白尿患者
MDRD, KEEP和AASK三个肾脏患者群 的循证医学研究表明，血压进一步下降 至＜130/80mmHg，与＞130/80mmHg相 比，两组在全因死亡率、所有心血管事 件发生率、心肌梗死、心力衰竭等所有 终点事件上的差别均无统计学意义
《中国高血压防治指南2010》：高血压合并 慢性肾病目标值< 130/80 mmHg ，终末期肾 病（ESRD）<140/90mmHg
MDRD研究
多中心，前瞻性，随机，双盲临床研 究
伴有CKD高血压患者480例
３年后随访的结果显示，强效降压与标 准降压之间在改善肾小球滤过率上未见 有明显差异
长期随访10年，强化控制血压的临床获 益不再显现
IDNT研究
合并糖尿病肾病的高血压患者1590例
收缩压控制在接近120mmHg伴有较低 的心血管死亡和充血性心力衰竭风险
收缩压低于120mmHg以下增加全因死 亡和心血管事件风险
IDNT研究
舒张压低于85mmHg： ①伴有较高的全因死亡率 ②明显增加的心肌梗塞风险 ③但可降低脑卒中风险
2007年美国成人卒中指南：当给予溶栓 时 血 压 >185/110mmHg 时 ， 开 始 降 压 ，第1天降压15%~25%
中 国 脑 血 管 防 治 指 南 2010: 血 压 >200/130mmHg 时 严 密 监 测 下 进 行 降 压治疗，血压控制控制目标不能低于 160/100mmHg
KEEP研究
旨在探讨CKD患者血压水平与ESRD风 险之间的关系
共纳入16129例患者，在平均2.87年的 随访期中有320例发生ESRD
收缩压高于140mmHg是ESRD的主要危 险因素
KEEP研究
140mmHg可能是发展到ESRD的风险增 高的切点，而非指南推荐的130mmHg
过于激进的血压控制可能不会使患者更 多获益，建议适当放宽ＣＫＤ患者的血 压控制目标
糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应 该<140 mmHg
如果不增加治疗负担，较低的血压目标（如< 130 mmHg）可能适合部分患者（如年轻患 者）
糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg
2009年EHS将高血压合并糖尿病患者的 血压控制目标调整为130～139/80～85 mm Hg
脑卒中病情稳定后，血压控制目标为 <140/90mmHg
高血压合并糖尿病
JNC7和中国高血压防治指南2010： 高血压伴糖尿病的血压目标为 <130/80mmHg
HOT研究
1501例糖尿病合并高血压患者
按照舒张压控制目标分为≤ 80mmHg组 和≤ 90mmHg组
随访4年内， ≤ 80mmHg组能降低心血 管事件51%，降低心血管死亡风险70%
INVEST研究显示：收缩压与事件
25 全部死因
20
MI
卒中
15
10
5
0 ≤130
130-140 140-150 150-160 160-170 170-180 > 180
SBP（mmHg）
INVEST研究：舒张压与事件
20
事 18 件 16 发 14 生 12 率% 10
8
MI
卒中6ຫໍສະໝຸດ 420<60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-110 >110
蛋白导向治疗
近年来，有学者提示”蛋白导向治疗” 的 概念，根据尿白蛋白与肌酐比值，作为 评估降压治疗是否恰当的指标之一
比值＞0.22说明强化降压可有潜在获益 ；反之则无获益，甚至有害
脑卒中血压控制目标
急性脑卒中，控制血压需慎重
2003年欧洲卒中指南： ①血压>220/130mmHg时降压 ②既往有高血压病史的目标血压： 180/100~105mmHg ③既往血压正常的目标血压： 160~180/90~105mmHg
INVEST研究
糖尿病,冠心病合并高血压 6400例
将受试者按照研究结束时血压水平分组 ①未控制组：收缩压≥140 mmHg ② 一般控制组：收缩压130-140 mmHg ③强化控制组：收缩压<130 mmHg
INVEST研究
血压未控制组患者发生心脑血管复合终 点事件的危险性最高
血压一般控制组与强化控制组患者发生 上述复合终点事件的危险性相似
伴有合并症的高血压控制目标
高血压合并慢性肾病 高血压合并脑卒中 高血压合并糖尿病 高血压合并冠心病 高龄高血压
高血压合并慢性肾病
JNC7/ESH2003指南均将高血压合并慢性肾病 (CKD)的降压目标值定为<130/80mmHg
WHO/ISH2003高血压防治指南指出“蛋白尿＜ 1g/d的个体目标血压＜130/80 mmHg，蛋白尿 ≥1g/d的个体目标血压＜125/75 mmHg”
高血压合并冠心病
中国高血压防治指南2010： 一般冠心病患者血压目标<130/80mmHg
对严重血管病变或高龄老年人的血压目标 可放宽至<140/90mmHg
舒张压一般不低于60mmHg
INVEST研究
入选22576名患者的大规模、多中心临 床研究
入选患者均为高血压合并冠心病患者
使用维拉帕米（verapamil）缓释剂和 群多普利（trandolapril）进行基础治 疗
当收缩压低于115 mmHg时患者死亡率 逐渐升高
ACCORD研究
高血压合并糖尿病4733例 严格血压控制组（120mmHg），标准控
制组（140mmHg） 非致命以及致命心血管事件无差异
严格血压控制组降低卒中发生率
ACCORD研究临床终点
治疗副作用
2013年美国糖尿病协会（ADA）
DBP（mmHg）
UKPDS研究
高血压合并糖尿病患者
平 均 血 压 控 制 在 144/82 mmHg 较 154/87 mmHg，脑卒中风险降低44% ，糖尿病相关死亡风险降低32%
ABCD研究
糖尿病合并高血压患者，按照舒张压血 压控制目标75 mmHg和80~89 mmHg
严格控制组随访5年后，强化控制组全 因死亡风险降低49%