双胎妊娠合并急性单核细胞白血病1例马思宁

　中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期 Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６

　·个案报告·　双胎妊娠合并急性单核细胞白血病１例

马思宁　屠蕊沁

（复旦大学附属中山医院妇产科，上海　２０００３２）

中图分类号　Ｒ７１４．２３ 文献标识码　Ａ

急性白血病是一种病因未明的恶性造血组织疾病。妊娠期合并急性白血病的患者极为罕见，发生率约为１／７５　０００［１］。因其容易导致围产期高危并发症，增加母儿死亡率，所以治疗比较棘手，预后较差［２］。复旦大学附属中山医院妇产科２０１２年５月收治妊娠合并急性单核细胞白血病（ａｃｕｔ　ｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＭＯＬ）的患者１例，经多科协作，综合诊治，取得了较好的效果，现结合文献报告如下。

１　病例资料

患者２５岁，孕１产０，末次月经时间２０１１年１０月１５日，因停经３２＋１周，双胎妊娠，外周白细胞减少伴幼稚白细胞增多１１　ｄ，于２０１２年５月２８日入住本院妇产科。曾于２０１０年１２月在本院血液科诊断为ＡＭＯＬ，并给予放、化疗半年，之后经血液科诊断为ＡＭＯＬ缓解期。因停经３５　ｄ自测尿中人绒毛膜促性腺激素（ｈｕｍａｎ　ｃｈｏｒｉｏｎｉｃ　ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｉｎ，ＨＣＧ）（＋），孕４个月余自觉胎动，孕１４＋４／７周在本院建卡产检。孕３２周做畸形筛查：宫内见２个胎儿，双顶径６１　ｍｍ、６０　ｍｍ，股骨长４３　ｍｍ、４０　ｍｍ，最大羊水池深度５１　ｍｍ、５３　ｍｍ。结合宫高和Ｂ超，胎儿生长曲线正常。孕早、中期外周血常规检查未见异常。５月１７日血常规示红细胞３．５７×１０９／Ｌ，Ｈｂ　１１１　ｇ／Ｌ，白细胞４．２５×１０９／Ｌ，血小板８８×１０９／Ｌ。５月２３日复查血常规示红细胞３．５０×１０９／Ｌ，Ｈｂ　１０９　ｇ／Ｌ，白细胞３．７６×１０９／Ｌ，血小板６７×１０９／Ｌ，并出现幼粒细胞。５月２７日起患者出现发热，体温３８．１°，血常规示红细胞３．３３×１０９／Ｌ，Ｈｂ１０３　ｇ／Ｌ，白细胞４．５３×１０９／Ｌ，血小板３２×１０９／Ｌ，给予头孢替安静脉滴注。５月２８日入院体检：体温３７．７°，贫血貌，四肢未见散在的瘀斑、瘀点；血常规示：红细胞３．４０×１０９／Ｌ，Ｈｂ　１０６　ｇ／Ｌ，白细胞３．７０×１０９／Ｌ，血小板３０×１０９／Ｌ，见早中幼粒细胞。肝功能检查示：总胆红素２５．６μｍｏｌ／Ｌ，结合胆红素１８．０μｍｏｌ／Ｌ，总蛋白６０　ｇ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）３３７　Ｕ／Ｌ，门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）８９３Ｕ／Ｌ。初步诊断：孕１产０，孕３２周，双胎妊娠；ＡＭＯＬ；肝功能受损。

产科Ｂ超显示双胎妊娠，并根据双顶径大小估计胎儿出生后有生存能力。考虑到急性白血病发展迅猛，已严重危及母体安全，给予抗感染、保肝、促胎肺成熟等治疗，并立即终止妊娠。于２０１２年５月２９日在腰麻硬膜外联合阻滞麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出两女婴，新生儿阿普加评分好，体质量分别为１　６００　ｇ、１８００　ｇ，新生儿外观正常，出生后立即转入复旦大学附属儿科医院。患者手术经过顺利，出血少，术中见子宫直肠凹陷附着鱼肉状肿瘤病灶，胎盘送病理检查。术中输注血小板１０　Ｕ。

患者术后转外科重症监护室，给予头孢替安抗感染、保肝等治疗并应用催产素预防产后出血。５月３０日患者体温高达３８．９°，无明显诱因下出现气急多汗，巩膜轻度黄染，听诊双肺底可闻及湿啰音。外周血常规示：红细胞２．２９×１０９／Ｌ，Ｈｂ７０　ｇ／Ｌ，白细胞４．４１×１０９／Ｌ，血小板１０×１０９／Ｌ；肝功能检查示：总胆红素４１．６μｍｏｌ／Ｌ，结合胆红素２１．０μｍｏｌ／Ｌ，丙氨酸转氨酶４４８　Ｕ／Ｌ，天冬氨酸转氨酶１５１９　Ｕ／Ｌ。胸部Ｘ线片示：双侧肺叶片状渗出，肺纹理增粗。肝脾Ｂ超示：肝脾肿大。结合病史及辅助检查，考虑白血病病情进一步恶化，多脏器功能受损，给予利尿、限体输入补液、保肝治疗。抗生素改用莫西沙星，输注红细胞２　Ｕ、血小板１０　Ｕ。５月３１日血培养示：革兰阴性细菌败血症。急请血液科会诊，考虑ＡＭＯＬ复发，多脏器功能损伤。给予丙种球蛋白、糖皮质激素治疗，抗生素改用美罗培南合并万古霉素。６月１日因血小板计数进行性下降，给予柔红霉素姑息性化疗，并再次输注血小板１０　Ｕ。２０１２年６月４日血常规示：红细胞２．４５×１０９／Ｌ，Ｈｂ　７４　ｇ／Ｌ，白细胞０．５７×１０９／Ｌ，血小板２１×１０９／Ｌ；肝功能检查示：总胆红素３８．６μｍｏｌ／Ｌ，结合胆红素２７．０μｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ４０６　Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３９８　Ｕ／Ｌ。考虑患者好转，遂转入血液科，继续输血制品、抗感染、保肝等治疗并用重组人粒细胞刺激因子（瑞白）升白细胞。

患者于２０１２年６月２３日出院。建议出院后每隔１～２个月给予柔红霉素加阿糖胞苷治疗并门诊

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随访。至今，患者情况良好，血常规各指标正常。

２　讨 论

２．１　妊娠对白血病的影响　１８４５年，Ｖｉｒｃｈｏｗ报告了妊娠合并急性髓性白血病，从此产科及血液科的专家们开始关注此类妊娠相关性肿瘤。约２／３的白血病患者在妊娠期加重，并且绝大部分白血病是在孕中期或晚期被确诊复发或首次发现。Ａｌｉ等［３］认为，妊娠本身有可能加速白血病的恶化进展，但至今并没有足够的证据证实此观点。另有学者［４］认为，妊娠过程并不会加重白血病本身的进展。Ｃｈｅｌ－ｇｈｏｕｍ等［５］认为，孕妇分泌的１７－羟皮质酮、孕酮、胎盘生乳素及胎盘特异蛋白能刺激休眠的白细胞，在一定程度上抑制了白血病肿瘤细胞的生长，因此患者在孕期可部分缓解临床症状。本病例直到妊娠晚期才被确诊为白血病复发，其外周血中红细胞、白细胞及血小板计数均进行性下降，且肝功能严重受损，最终提前终止妊娠，术后患者白血病进一步恶化，并导致全身多脏器功能受损，循环障碍，病情发展凶险。本病例的临床表现证实了Ｃｈｅｌｇｈｏｕｍ［５］的观点。

２．２　白血病对妊娠的影响　白血病对孕妇和胎儿都存在不同程度的不良影响。（１）虽然胎盘的屏障功能能够抵挡部分肿瘤细胞进入胎儿体内，但是这种屏障作用亦不是完全的。白血病本身可导致孕妇全身状况及胎盘功能下降，增加了妊娠期感染的危险度，甚至有流产、早产以及围产期母儿死亡的风险。据报告［６］，有４０％～５０％的妊娠合并白血病患者出现胎儿宫内发育受限和自发性早产，常因为白血病引起的各种并发症而不得不在早、中孕时终止妊娠，其中部分患者在剖宫产过程中不得不行全子宫切除；（２）白血病增加了妊娠期并发症的风险，包括妊娠期高血压、子痫前期、胎盘早剥等极其危重的产科急症，严重影响了围产期患者及胎儿的生存和预后；（３）白血病导致外周血红细胞、白细胞、血小板计数下降，易导致中重度贫血、宫腔及子宫内膜感染、盆腔腹膜播散性炎症，甚至炎症播散而形成败血症；血小板的极度耗竭引起弥漫性血管内凝血、中枢神经系统出血及梗死，最终演变成全身多脏器功能衰竭。本病例在妊娠之前已经诊断为ＡＭＯＬ，在孕晚期被诊断为白血病复发，并发全身感染、革兰阴性细菌败血症、中、重度贫血及感染导致左心功能衰竭伴发肺水肿，肿瘤复发侵犯全身多脏器，包括肝脏、脾脏，导致肝功能极度损伤、肝性黄疸、肝脾肿大。２．３　妊娠合并白血病的治疗　妊娠合并白血病的治疗相当棘手，容易夹杂患者个人情感、信仰因素，需要产科医师及以围产医学为中心的多科协作。（１）根据国内外相关报告［７］，孕前诊断为白血病的患者应积极治疗，待病情缓解后受孕，孕期应由产科与血液科联合监测病情的变化和发展。若孕早期发病，应立即终止妊娠，术后给予足量化疗；孕中、晚期发病者应综合考虑孕妇状况、白血病类型以及胎儿成熟情况做决定。若孕妇身体状况较差，无法耐受阴道分娩或剖宫产手术创伤，不应立即终止妊娠，而应足量化疗，争取在短时间内缓解白血病，待症状缓减２～３周后可考虑终止妊娠，若估计新生儿存活的可能性较大，且孕妇基本情况较好，可待终止妊娠之后进行化疗。（２）妊娠合并白血病并不是剖宫产的绝对指征，若白血病的同时合并胎位异常、巨大胎儿、多胎妊娠、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥或者脏器功能不全危及生命等产科及全身并发症，可在备血条件下行剖宫产终止妊娠。（３）术中应注意积极缝合止血，避免各个层面出血或形成血肿；产褥期预防感染，输注血制品，对全身行支持营养治疗，并尽早化疗。本病例为双胎妊娠，孕３２＋１周时诊断为白血病复发，患者一般情况尚可，且根据胎儿Ｂ超估计新生儿存活率机会大，此时患者已合并肝功能损伤，并发感染。综合考虑后，未先行化疗，而是立即行剖宫产终止妊娠，并在术中输注血小板。术后应用高级别抗生素抗感染，积极纠正心力衰竭并保护肝脏功能，输注血制品，并用激素治疗以提高免疫功能，并在术后给予化疗。患者出院后随访情况良好，血常规各指标正常。

参考文献

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