05冯力民-宫腔镜在子宫内膜癌前病变和内膜癌中的应用2015

Agostini
等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生 17 例,子宫
切除的组织病理学诊断发现 1 例子宫内膜癌,因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子 宫内膜腺癌的危险度为 5.9%（1/17）
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与盆腔超声比较
超声优点:无创、方便、易行、无痛苦、可提示盆腔包块 超声缺点：对内膜增厚不具特异性、对子宫内膜增生性病变以及早期内膜癌变超
预后差
尽管如此我们在临床中仍强调行宫腔镜检查时必须尽量降低膨宫压力，而且应尽
量避免加压。目前尚无循证医学的资料来证实究竟应用多大的膨宫压力可避免宫内 膜细胞播散
子宫内膜异常增生的治疗：传统治疗：药物和子宫切除；近代宫腔镜：TCRE 和 EA
MePherson 等对 8900 例因异常子宫出血行 TAH 或 TCRE 的患者进行了 5 年前瞻性随
与病理诊断比较
Alanis 等对 372 名绝经后妇女行宫腔镜检查发现宫腔镜检查结果和病理结果有很
高的一致性。作者认为宫腔镜可以作为宫腔内良恶性病变的首选检查
有关子宫内膜增生的宫腔镜图像与病理组织学的关系 , Dotto 等将宫腔镜下的子
宫内膜图像分为 5 类:正常,良性病变,低危子宫内膜增生,高危子宫内膜增生和子宫 内膜癌。与子宫内膜活检的病理结果对照,图像与病理有高度的一致性
访,发现 TAH 后性欲缺失、 性欲低下和阴道干涩等性心理障碍的发生率高于 TCRE,同 时行卵巢切除的患者更为明显
Sui
等对 5 名因不典型增生行 TCRE 的患者(3 名患者不能耐受 TAH, 2 wk.baidu.com患者不愿
切除子宫)进行了 3-4 年的随访,发现 4 名患者闭经, 1 名点滴出血,所有患者子宫内 膜厚度均不超 过 5 毫米。 作者认为对那些不愿或不能行全子宫切除术的不典型增生 患者, TCRE 术具有微创、保留子宫、恢复快的优点
宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，可以最直接、近距离地观察整个子宫
腔而无盲区
Gimpelson
等报道即使有经验的妇科医生每次刮宫仍会有 10%～35%的子宫内膜区
域刮不到。对于老年妇女由于宫颈萎缩，需扩宫才能完成刮宫，增加了对患者的损 伤和痛苦。盲刮对子宫内膜癌的病灶位置及范围难以做出正确判断
日本曾作过大规模的调查,结论是宫腔镜检查与 Revel
5 年存活率无关
回顾性分析了 1980～2001 年 Medline 上所有有关宫腔镜检查内膜细胞播散
的文章，得出结论是：目前尚不能确认腹膜上的内膜细胞是因宫腔镜灌流冲洗、逆 流至盆腔；也无前瞻性、随机研究证实宫腔镜检查或手术会造成肿瘤播散
目前尚无研究证实行宫腔镜检查的内膜癌患者预后较其他传统检查的内膜癌患者
患者，应用 CO2 膨宫 70 例，盐水膨宫 50 例；结果有 8 例患者腹腔冲洗液细胞学检 查癌细胞阳性,其中盐水膨宫 7 例，CO2 膨宫 1 例，两者相比有显著差异。所有腹腔 细胞学阳性的患者均未附加另外的治疗，随访无瘤生存 12-34 个月。表明用盐水较 用 CO2 做膨宫介质更易使癌细胞扩散到腹腔，对临床预后的影响还有待于进一步随 访观察。
声检查不能提供特异性鉴别诊断、尤其容易遗漏小于 5mm 的子宫内膜病变
Farquhar
等系统性回顾了 19 项比较 B 超和宫腔镜诊断异常子宫出血准确性的研
究，发现 B 超诊断子宫内膜增生或子宫内膜癌的敏感度为 33%-100% ，特异度为 79%-99% ，宫腔镜诊断子宫内膜增生或子宫内膜癌敏感度为 90%-100% ，特异度 97%-100%
瘤栓甚至肺转移。近年来，大部分学者认为宫腔镜检查可以造成腹腔冲洗液细胞学 阳性，但不影响预后
Leveque
等报道了 19 例临床Ⅰ期的子宫内膜癌患者在子宫切除前进行了宫腔镜检
查，并于开腹手术中常规进行腹腔冲洗液的细胞学检查，7 例发现阳性，但以后的 随访未发现腹膜复发
Lo
等研究了 162 例子宫内膜癌患者，在开腹手术前行宫腔镜检查，对其中 120 例
的敏感性、 特异性、 阳性预测值、 阴性预测值分别为 89.36%, 91.96%, 82.36%, 95.37%, 认为宫腔镜是子宫内膜增生的第一诊断方法
Butureanu 等运用新的二分类法,将子宫内膜增生分为内膜增生及内膜瘤变,宫腔
镜诊断两者准确率分别为 90.74%, 80%,总的准确性为 90.26%
查结果, 发现诊刮结果为复合性子宫内膜增生者中 50%术后病理结果为不典型增生: 诊刮结果为不典型增生者中 2/3 术后被诊断为子宫内膜癌。 作者建议, 对此类患者, 应进行二次 D&C 或宫腔镜检查

176 名服用 TAM 后子宫内膜厚度到 mm 的乳腺癌患者分为两组, 94 名行宫腔镜下活
检术, 82 名行诊刮活检术,发现 34.1%诊刮患者因所取组织量过少未能做出病理诊 断。作者认为对服用三苯氧胺的患者诊刮术不能取到足够量标本, 同时它不能发现 因三苯氧胺引起的子宫内膜病变，如囊性萎缩及合并子宫内膜癌的子宫内膜息肉。 在区别正常和异常内膜上,宫腔镜的敏感度、 阴性预测值、 阳性预测值为 100%、 100%、 68.9%,而盲目诊刮的敏感度、阳性预测值为 68.9%和 43.7%。对 TAM 引起的子宫内 膜病变的全面了解,宫腔镜活检依从性更好
献,26346 例,3.9%宫腔镜怀疑癌,其中 71.8%是癌; 而不怀疑癌者,有 0.6%是癌。认 为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变
Marchetti
等回顾分析 181 例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为 93.10%,特
异性 99.9%,阳性预测值 99.96%,阴性预测值 98.18%。 宫腔镜检查结合子宫内膜定位 活检，其敏感度和特异性可提高到 96.55%和 100%
Garuti
等发现宫腔镜预见子宫内膜增生合并浸润癌的敏感性、特异性、阴性预测
值、 阳性预测值分别为 84.6%, 100%, 87.5%, 100%,认为宫腔镜是诊断子宫内膜增
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生合并浸润癌的敏感特异的方法。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检,其敏感度 和 特异度可提高到 96.55%和 100% 结 论
的绝经后妇女，宫腔镜下活检是必须的
Vasile
认为宫腔镜较超声检查更为直观，同时能够获取组织标本进行病理学检
查，即使是对于绝经后没有临床症状，超声提示为萎缩性子宫内膜的患者。尽管阴 道超声测量内膜厚度创伤小，准确性高，可其鉴别子宫内膜病变的低特异性和对子 宫内膜癌低阳性预测值，使其不再适合作为激素治疗，尤其服用三苯氧胺患者子宫 内膜厚度的可靠监测方法
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弥漫型病变 : 宫腔内病变范围大 , 表现为内膜弥漫性增厚 , 表面呈乳头样改变 ,
其内有粗细不等的异常血管；

局灶性息肉状物：内膜癌患者宫腔内病变可表现为息肉样新生物 , 此时肿物表面
血管分布明显增多, 可有粗细不等的异型血管。
关于子宫内膜癌的早期诊断 客观认识宫腔镜检查对子宫内膜癌的早期诊断的价值
Kuzel
等研究 42 名有子宫内膜癌危险的妇女，行液体膨宫的宫腔镜检查，定位活
检和刮宫术，并分别于宫腔镜检查前、定位活检后和刮宫后取腹腔冲洗液检查。共 有 11 次冲洗液阳性结果，在宫腔镜检查前和定位活检后冲洗液阳性无统计学意义， 在定位取材后和刮宫后则分别为 33.3%和 88.9%， 有显著差异。 表明刮宫术本身而非 宫腔镜下的定位活检促进了瘤细胞进入腹膜腔。
Bedner
等对 442 名异常子宫出血或超声发现子宫内膜病变的围绝经期妇女在 D&C
检查后,又进行宫腔镜直视下活检,发现宫腔镜漏诊了 4 例病变而 D&C 漏诊了 21 例病 变,认为宫腔镜直视下活检发现宫腔内病变敏感性比 D&C 高
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Saygili
比较 42 名绝经后出血或子宫内膜增厚患者诊刮和子宫切除术后的病理检
Vilos
等回顾分析 10 例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患
者,TCRE 术 8 例病理提示非典型增生。随访 1-9 年,7 例无月经,情况良好,1 例无月 经,术后 2 年死于结肠癌, 2 例子宫切除,标本中未见残留内膜,作者认为熟练的宫腔 镜电切术可能作为有条件随访非典型增生子宫切除的替代方法
Arikan
等研究了 24 个因子宫内膜癌而行全子宫和双侧附件切除术的离体标本， 无
子宫浆膜面和子宫外病变，内膜癌病变面积大于 1cm，用 5mm 硬管行宫腔镜检查， 最大灌注压力为 100mmHg，流速 150ml/min，灌注 3min，收集经输卵管流出的液体，
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离心沉淀后，进行细胞学检查和细胞黏附生存能力的实验，结果在 20/24 例（83%） 中收集到液体，17/24 例（71%）发现癌细胞，10/24 例（42%）中扩散的癌细胞有再 生种植能力。这个实验模型得出结论，宫腔镜检查会造成癌细胞的扩散，而且扩散 的癌细胞具有黏附和种植能力。
子宫内膜癌
主要表现在局部病灶的形态及表面血管异常。总体来讲为乳头状或息肉状突起,与
周围正常子宫内膜或萎缩性内膜分界清楚 ,病灶高低不平,表面灰白无光泽,呈污秽 感,并见不规则扩张的血管,有的伴出血和坏死。

菜花样新生物:肿物可生长在宫腔的任何部位 ,但以宫腔前后壁及宫底部最为多见 ,
肿物呈菜花样或细小乳头状 , 往往合并出血和坏死 , 致使肿物表面呈褐色或灰褐 色。 乳头表面有形态异常的血管,血管的形态多种多样, 多数呈稀奇古怪状, 可见血 管成团或螺旋状围绕腺体周围；
Garuti
等报道宫腔镜对子宫内膜增生诊断的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性
预测值分别为 63.7%, 91.7%, 91.3%和 64.7%。作者认为目前宫腔镜诊断子宫内膜增 生准确性不高。对于宫腔镜检查示不规则或增厚的内膜,病理学检查是必须的
Vasile 对 145 名患者宫腔镜检查结果与组织学检查相比,其对子宫内膜增生诊断
Mkrtchian 等报道 B 超和宫腔镜对不典型增生和早期子宫内膜癌患者预后评估的
失误率分别为 14.3%和 5.5%，两者有明显的差异
与诊断性刮宫(D&C)比较
D&C
是评估子宫内膜病变和内膜癌的传统检查方法, 但其为盲视手术， 完全凭术者
的感觉和经验进行,容易遗漏宫腔内微小或局灶样病变。 研究表明即使有经验的妇产 科医生也只能刮到最多 50%-60%的内膜
Litta
等发现对子宫内膜厚度≥4mm 者，超声的敏感性、特异性、阳性预测值、阴
性预测值为 55.6%、 49.7%、 83.3%、98.1%，而宫腔镜的敏感性、特异性、阳性预 测值、阴性预测值为 100%、49.6%、81.3%、100%
作者认为当子宫内膜厚度<4mm
时，超声可能会漏诊恶性变，对于有异常子宫出血
Vilos 等回顾分析因 AUB 行 TCRE 术，病理检查确定为子宫内膜腺癌 13 例，全部
宫腔镜微创,诊断准确性高,使得宫腔镜成为子宫内膜增生诊断和保守治疗随访的
理想工具。现在普遍认为宫腔镜对可疑病变直视下活检是诊断异常子宫出血的金标 准,是安全、容易和有效的评价异常子 宫出血的方法。 2008ISGE---Italy
宫腔镜检查能否造成癌细胞播散
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年代初，有病例报告宫腔镜检查可以造成子宫内膜癌的盆腔转移、子宫血管内
如果经
US、SIS、CT 或 MRI 检查已高度可疑子宫内膜病变，应首选分段诊刮。对
临床症状典型同时具有高危因素，而辅助检查未证实内膜病变者，则应尽快行宫腔 镜检查。
子宫内膜电切术后残留内膜仍可出现内膜癌的发生，应注意严密随访、及时诊断
关于宫腔镜诊断子宫内膜癌
Clark
等研究 AUB 宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性 ,分析 65 篇文
宫腔镜在子宫内膜癌前病变和内膜癌中的应用
首都医科大学附属北京天坛医院妇产科 冯力民
宫 腔 镜 发 展 史 国外
130 年前发明宫腔镜 70 年代用于检查 80 年代用于治疗
中国
60 年代引进宫腔镜技术 80 年代用于计划生育 90 年代用于妇科临床
宫腔镜检查的适应症:异常子宫出血；粘膜下子宫肌瘤，壁间内突子宫肌瘤，息肉； IUD 及宫内异物定位，试取；诊断异常 HSG、B 超、MRI、CT 所见；宫腔粘连；不孕、 不育；早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌；筛查宫腔镜手术的适应症及特殊药物引起 的内膜改变