老年人健康问卷调查表
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老年人健康问卷调查表
题目（答案在您所选选项后划“√”）
调查时 期：
A源自文库
年
月
日
B
C
D
1 您是否有以下不良反应？（可多选或不选）
血压高 血脂高 血糖高
缺钙
2 您在家会做一些身体的锻炼吗？
会
不会
3 您会定期去医院做身体检查吗？
会
不会
4 平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？
会
不会
5 平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？
相信
不相信 不知道
12 您想了解一氧化氮对人体的具体影响吗？
想
不想
无所谓
13 您乐于参加养生活动吗？
乐于
不乐于
14 假如我们举办养生保健知识宣传活动，您乐于参加吗？
参加
不参加
15 如果您居住的地方有养生保健知识宣传活动，您会去吗？
会
不会
16
如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于 学习吗？
会
不会
6 您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？
会
不会
7 您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ 知道
8
如果您所患的疾病中医和西医均可治疗，您会选用中医还 是西医？
中医
9 您知道一氧化氮吗？
知道
不知道 西医 不知道
10 您认为一氧化氮对人体健康是有意还是有害?
有益
有害
不知道
11 您相信一氧化氮与人类99.9%的疾病密切相关吗？
乐于
不乐于
17 如果您乐于，您希望它是什么形式的？
文艺表演 健康体检 预防疾病培训 其它
18 您希望我们的工作人员家访时做什么？
健康体检 养生宣传 其它
19 您对我们的服务满意吗？
满意
一般
不满意
题目（答案在您所选选项后划“√”）
调查时 期：
A源自文库
年
月
日
B
C
D
1 您是否有以下不良反应？（可多选或不选）
血压高 血脂高 血糖高
缺钙
2 您在家会做一些身体的锻炼吗？
会
不会
3 您会定期去医院做身体检查吗？
会
不会
4 平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？
会
不会
5 平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？
相信
不相信 不知道
12 您想了解一氧化氮对人体的具体影响吗？
想
不想
无所谓
13 您乐于参加养生活动吗？
乐于
不乐于
14 假如我们举办养生保健知识宣传活动，您乐于参加吗？
参加
不参加
15 如果您居住的地方有养生保健知识宣传活动，您会去吗？
会
不会
16
如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于 学习吗？
会
不会
6 您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？
会
不会
7 您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ 知道
8
如果您所患的疾病中医和西医均可治疗，您会选用中医还 是西医？
中医
9 您知道一氧化氮吗？
知道
不知道 西医 不知道
10 您认为一氧化氮对人体健康是有意还是有害?
有益
有害
不知道
11 您相信一氧化氮与人类99.9%的疾病密切相关吗？
乐于
不乐于
17 如果您乐于，您希望它是什么形式的？
文艺表演 健康体检 预防疾病培训 其它
18 您希望我们的工作人员家访时做什么？
健康体检 养生宣传 其它
19 您对我们的服务满意吗？
满意
一般
不满意