第二单元 口腔黏膜溃疡性疾病

第一节复发性口腔溃疡

复发性口腔溃疡（recurrent oral ulcer，ROU）又称为复发性阿弗他溃疡或复发性口疮，患病率居口腔黏膜病之首，各国的流行病学调查显示，大约每5个人中就有1个人至少发过一次溃疡，且不论男女、任何年龄、任何人种均可发生。本病具有周期性、复发性和自限性的特征。

（一）病因

复发性口疮的病因目前尚不清楚，与该病有关的因素如下：

1.免疫因素细胞免疫异常，近年对RAU的病因研究多集中在免疫学方面，其中又以细胞免疫为主。患者存在细胞免疫功能的下降和T淋巴细胞亚群失衡。大量对RAU患者T 淋巴细胞亚群的分析、功能测定和淋巴因子研究显不出细胞免疫异常现象，提示T淋巴细胞在RAu的发病中起重要作用。

RAU患者的免疫球蛋白lgG、IgA、IgM多数属正常范围。补体成分C3、C4均属正常，血清蛋白电泳结果显示γ球蛋白不足。27%～40%的RAU患者外周血中出现循环免疫复合物（CIC）。抗体依赖性杀伤细胞在RAU早期阶段活性即有增加。有学者曾用免疫荧光法研究显示RAU切片标本的棘细胞胞质中可能存在自身抗体。有人应用直接免疫荧光法对RAU 标本切片进行免疫球蛋白和补体测定，发现有45%的基底膜荧光效应。采用间接免疫荧光抗体测定，有66%的患者的血循环中存在抗口腔黏膜抗体。但作为自身免疫性疾病普遍存在的抗核抗体却未能在RAU患者的血清中找到。

2.遗传因素对RAU的单基因遗传、多基因遗传、遗传标记物和遗传物质的研究表明，RAU的发病有遗传倾向。

单基因遗传常常采用家族系谱分析法作为遗传病的重要诊断依据。有人对6个家族四代人中318人的患病情况进行分析，发现RAU的发病第一代为23.3%，第二代为39.9%，第三代为40%，第四代为39.4%，虽然有明显的遗传倾向，但没有找到性连锁遗传等单基因遗传的证据。

对RAU患者血液中的HLA基因产物——HLA抗原的研究表明，患者携带HLA-A2、B12、B5、AW29、DR4的频率明显高于正常人。利用HLA-A、B、C和抗HLA-DR的单克隆抗体对RAU局部病损组织的上皮细胞进行HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原的研究，结果发现溃疡前期HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原只存在于基底细胞层，溃疡期大量出现于整个上皮层，愈合后HLA 重新大量减少，其规律与T淋巴细胞亚群CD8+Tc的变化完全吻合，说明CD8+Tc对上皮的破坏与遗传标记物HLA基因产生的调控有极其密切的关系。

遗传物质以染色体为载体，微核是染色体断片在细胞分裂过程中形成的一种核外遗传物质。微核出现率反映染色体脆性大小。研究发现RAU患者微核率较正常人高，且与溃疡数目有一定关系，外周血淋巴细胞姐妹染色单体交换率（SCE）也有增多现象。患者的染色体结构畸变率、分布及类型在亲子两代均与健康人有明显不同，说明染色体不稳定性结构和DNA修复缺损可能是遗传获得方式，对RAU发病有影响。

3.系统性疾病因素临床实践经验和流行病学调查均发现RAU与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝胆疾病及由寄生虫引起的各种消化道疾病或功能紊乱密切相关。研究指出消化道功能紊乱约占RAU发病诱因的30%。有人随机对121名RAU患者进行临床表现和胃镜检查，有70名确诊患有消化系统疾病。另有一些报道RAU患者食管、胃和十二指肠存在与RAU相似的浅表性小溃疡。还有报道糖尿病、月经紊乱与RAU 有关。

4.感染因素有人从溃疡表面培养出L型链球菌，用分子生物学技术检出幽门螺杆菌且

抗菌治疗效果较好，还有人对283例RAU患者行结核菌素试验，结果73.5%阳性，67.3%抗结核抗体阳性，提供了感染的证据。另外，有人从病损中分离出腺病毒，从患者循环免疫复合物中发现单纯疱疹病毒（HSV）的DNA或从口腔脱落上皮细胞中检测出人类巨细胞病毒（HCMV）的DNA也有研究报道发现，在急性期RAU患者的外周血单核细胞中，人类疱疹病毒6（HHV-6）、人类疱疹病毒7（HHV-7）、人类乳头状病毒（EBV）等病毒的DNA 片段阳性率显著高于正常人；然而大部分对病毒进行培养的研究都没能从RAU病损区直接分离到上述研究提及HSV、HHV、EBV、HCMV等病毒；而且有人认为，由于腺病毒在体内广泛分布，即使在RAU病损中检测出阳性结果其临床意义也不大。因此尽管在RAU患者的病损部位发现一些感染证据，但大多数学者认为，这些感染证据是病因还是继发现象值得进一步探讨，感染是否作为RAU的发病因素或RAU是否属于感染性疾病目前仍有争议。

5.环境因素随着“生物心理-社会”医学模式的转化，对RAU患者的心理环境、生活工作环境和社会环境等的研究引起重视。如人格问卷调查结果表明，RAU患者的A型行为类型得分高于正常人，回顾发病1年内多数人有明显的重要生活事件存在，说明RAU与紧张刺激的心理反应密切相关。有人发现学生的RAU复发率在考试前明显上升；经常更换工作岗位的人在工作环境变化时期容易复发RAU。

6.维生素和微量元素研究表明，维生素B1、B2、B6、B12及叶酸等摄入不足，或血清中缺锌、缺铁、高铜等均与RAU发生有一定的相关性。

7.对RAU患者的甲皱、舌尖、唇黏膜等部位的微循环观察发现，患者毛细血管静脉端曲张、丛数减少、管袢形态异常、部分毛细血管闭塞、血流速度减慢、血流量减少。血液流变学显示血粘度增高、红细胞沉降率降低、红细胞比容百分比增高等变化。运用中医辨证分型结合微循环检测发现患者有气虚型、血瘀型、血热型等不同的改变，均属微循环障碍范畴。分别运用补气、活血、清热等不同中药后，症状随微循环状况好转而减轻，证实微循环障碍与RAU发病有关。

（二）临床表现

RAU一般表现为反复发作的圆形或椭圆形溃疡，具有“黄、红、凹、痛”的临床特征（即病损面覆盖黄色假膜，周边有充血红晕带，中央凹陷，灼痛明显）和长短不一的“发作期（前驱期-溃疡期）-愈合期-间歇期”周期规律，并且有不治而愈的向限性。按Lehner分类，临床主要表现为三种类型：轻型口疮、重型口疮及口炎型口疮。

1.轻型口疮又称轻型复发性阿弗他溃疡，约占RAU患者的80%，患者初发时多数为此型。

溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等无角化或角化较差的黏膜，附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。RAU初起为局灶性黏膜充血水肿，呈粟粒状红点，灼痛明显，继而形成浅表溃疡，圆形或椭圆形，直径<5mm。约5天溃疡开始愈合，此时溃疡面有肉芽组织形成、创面缩小、红肿消退、疼痛减轻。约7～10天溃疡愈合，不留瘢痕。轻型复发性阿弗他溃疡一般为3～5个，散在分布。溃疡复发的间歇期从半月至数月不等，有的患者会出现此起彼伏、迁延不断的情况。有些患者有较规则的发病周期如月经前后，有的患者常在劳累之后发病。一般无明显全身症状与体征。

2.重型阿弗他溃疡亦称复发性坏死性黏膜腺周嗣炎简称腺周口疮。溃疡大而深，愈合后可形成瘢痕或组织缺损，故也称复发性瘢痕性口疮，约占8%。

腺周口疮溃疡大而深，似“弹坑”，可深达黏膜下层腺体及腺周组织，直径可大于1cm，周围组织红肿微隆起，基底微硬，表面有灰黄色假膜或灰向色坏死组织溃疡期持续时闯较长，可达1～2个月或更长。通常是1～2个溃疡，但在愈合过程中又可出现1个或数个小溃疡。疼痛剧烈，愈合后呵留瘢痕。初始好发于口角，其后有向口腔后部移行的发病趋势，发生于