痴呆病例分析2

血管淀粉样变
血管淀粉样物质沉积(HE染色)
脑血管内皮细胞可见Ab沉积 血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab
神经心理学检查: 认知功能障碍明显

简易精神状态检查量表(MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR)
高同型亮氨酸血症
治疗
致病因素
ApoE-4 基因型
神经变性: 部分病人可能合并神经变性
低文化程度 高龄
病理
脑动脉粥样硬化 脑梗死 弥漫性\局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死 大面积梗死灶 关键部位梗死: 丘脑\边缘脑&额叶等 脑白质疏松 脑萎缩&侧脑室扩大

脑血管病变是VD的基础 出血性或缺血性, 缺血性多见
主要分布: 新皮质\海马\丘脑\杏仁核
病理
神经原纤维缠结 (neurofibrillary tangles, NFTs)

神经原纤维经扭曲\增厚 \凝集呈线团状或袢形结构
神经原纤维缠结(银染)

细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物 NFTs可见于正常老年人颞叶\其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑, 海马\内嗅皮质大锥体细 胞常见
血管性痴呆的治疗
要点提示
血管性痴呆属于可治性痴呆 多梗死性痴呆&Binswanger病早期治疗效果较好, 故临床早期诊断重要

治疗



控制适当血压水平: 收缩压135~150mmHg, 过低可加重症状 抗血小板制剂: 阿司匹林50~100mg/d; 氯吡格雷\噻氯匹定 改善脑血液循环: 活血化瘀中药: 三七\银杏\葛根\川芎等 神经细胞保护: VC\VE\钙拮抗剂 脑代谢剂: CDP\脑复康\双氢麦角碱 康复&社会功能训练: 参与社交, 回归社会
概念
血管性痴呆(vascular dementia, VD) 各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征 仅次于Alzheimer病&路易体痴呆 是痴呆第3位常见病因


我国VD所占比例较高, 患病率仅次于AD
病因&发病机制
1. 病因 血管病变: 脑动脉粥样硬化\糖尿病\高血压 \卒中史可提示
独特机制 全面改善
改善脑部微循环
• 尼麦角林 对α 1 去甲肾上腺素受体有很强的
亲和力，可有效阻断α 1受体，扩张脑血管， 增加脑血流量。
• 尼麦角林可降低血小板聚集和血浆粘滞度，
提高红细胞变形能力，有效增加血流量。
独特机制 全面改善
调节脑细胞能量代谢
• 尼麦角林通过抑制 ATP 酶活性和增强腺苷 酸环化酶的活性，减少 ATP 的分解，从而 改善脑细胞的能量平衡 • 尼麦角林可增加脑细胞对氧和葡萄糖的摄 取、利用，使无氧代谢变成有氧代谢，从 而增加神经元能量和电位活力
◙ ◙ ◙ ◙ ◙
老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变
病理
老年斑 (senile plaques, SP)
Alzheimer 病的老年斑(银染)
结构与成分: 含Ab等细胞外沉积物＋残存神经元突起组成 50~200m球形结构 老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应
乐喜林 ® 的药理作用机制 1
1、扩张脑血管，降低血管阻力
主 要 机 制
α 受 体 阻 滞
2、阻滞α肾上腺素受体，减少 应激状态带来的脑损害
增加供血,以及血氧及葡萄 糖的利用 增加脑细胞能量代谢 促进神经递质的转换及脑 部蛋白质的合成。
Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alpha I A- sdrenoceptor subtype in the rat[J]. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4
急性起病 阶梯式恶化 躯体疾病 情感失控 2 1 1 1 高血压史 中风史 局灶神经症状 局灶神经体征 总分（最多） 1 2 2 2 12
VD ≥ 4; 混合型痴呆 3; AD ≤ 2 Rosen.Ann Neurol 7:486-88,1980
诊断
病因诊断：血管性痴呆 急性起病，缓慢进展 脑卒中后认知功能减退 影像学有脑血管病证据，Hachinski评分9分 确认程度：MMSE 19分（中度） 亚型分类：皮质性痴呆
痴呆（Dementia）
是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性临床综合征， 其认知功能损害的程度足以影响日常生活能力、工作能力、 社交能力较前有显著下降。
血管性痴呆
影像学基础
→
←
3
3
2 2 1 2
1
3 1 1
0
0 19
Hachinski评分（Rosen修订版）
MMSE符合痴呆划界分
是否为痴呆 症状 CT/MRI 体征 基因研究 何种VD
Hachinski量表
是否为VD
MID
Binswanger脑病
CADASIL
其他
诊断&鉴别诊断
2. 多梗死性痴呆鉴别诊断 Binswanger病: 皮质下动脉粥样硬化性脑病(SAE)
MRI: 皮质下 \脑室旁白质疏松
临床特点
诊断&鉴别诊断
1. 多梗死性痴呆(MID)诊断标准 多有高血压或糖尿病史, 阶段式加重病程 多伴随突发脑血管事件, 抑郁等情绪改变 CT/MRI: 多发性脑梗死, 可伴脑白质疏松改变 局灶性神经功能缺损的定位体征


诊断&鉴别诊断
1. 诊断 血管性痴呆的诊断程序&思路 智能进行全面衰退症状 VD的病史&证据
入院诊断
血管性痴呆？ 脑梗死后遗症期 高血压病3级（极高危组）
辅助检查
血常规、肝肾功能正常，血脂示TC3.12mmol/l， LDL2.01mmol/l偏低；HbA1c%正常；甲功三项正常； 维生素B1、B12正常； 心电图示窦性心律伴偶发房早，左室高电压，慢性心肌供血 不足； 脑电图示正常； TCD示右侧大脑中动脉狭窄，双侧大脑前动脉血流速度不 对称，右侧高于左侧。
乐喜林在痴呆中的应用
概念
痴呆(Dementia) 获得性\进行性认知功能障碍综合征 智能障碍包括: 记忆\语言\视空间功能不同程度受损 概括\计算\判断\综合&解决问题能力降低 常伴人格异常\行为&情感异常 病人日常生活\社交&工作能力明显减退

痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查: 痴呆患病率(60岁以上人群) 1% 85岁以上达40%以上
高胆固醇血症
高血压 糖尿病
潜质/储备
AD
ຫໍສະໝຸດ Baidu
AD型痴呆
他汀类
保护因素
非甾体类抗炎药
抗氧化剂 体力活动 认知活动
治疗
乙酰胆碱能递质系统
皮质 丘脑
内侧核中隔 Meynert基底核 海马
桥中脑背盖
治疗
1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂 他克林(tacrine): 10mg, qid, 6w后20mg, qid 多奈哌齐(donepezil, 安理申): 5mg, QN, 4~6w, 10mg, QN 雷司替明(rivastigmine, 艾斯能): 1.5~6mg, bid 加兰他敏(Reminyl): 4~12mg, bid 毒扁豆碱(physostigmine) 依斯的明(eptastigmine)
头MR
T2-flair：多发腔梗，右侧颞顶叶软化灶 ，脑动脉硬化
头颈CTA
左颈动脉分叉处中度狭窄，右大脑前动脉A1、大脑中动脉M2段重度狭窄
病史小结
患者，男，79岁，大学学历； 智能减退2年余，加重6月； 查体：神清，MMSE评分19分，左侧中枢性面瘫，左侧 偏身感觉减退，左上下肢轻瘫征（+），左侧腱反射较右 侧活跃，慌张步态，病理征（-） ； 辅助检查：头MR示颞顶叶脑梗死，CTA示颅内外多发大 血管狭窄
临床表现

有卒中史

波动性病程或阶梯式恶化 智能衰退达到痴呆程度(病史& MMSE测查) 与AD相比, VD执行功能损害较重 时间&地点定向\事件或语义记忆损害较轻 可表现表情淡漠\少语\焦虑\抑郁&欣快等 合并皮质&皮质下损害表现(见表16-2)
临床表现
神经影像学支持VD的证据: 多发性梗死 单一大面积脑血管病 关键部位脑血管病 皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis)

我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%~4.69% 老年化社会来临, 痴呆患病率将上升

痴呆的病因多样
变性病
Alzheimer病(AD) 额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD)

非变性病:
血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病

AD的组织病理学特征

治疗
2. 抗精神病药\抗抑郁药&抗焦虑药 抗精神病药: 如利培酮(维思通)2~4mg/d 抗抑郁药: 如氟西汀10~20mg /d , 早餐 p.o 西酞普兰10~20mg/d, p.o 抗焦虑药: 如丁螺环酮5mg, tid 适用: AD合并情绪&行为障碍 注意: 老年人用药副作用
病史介绍
患者，男，79岁，已婚，退休教师（大学学历） 主诉：智能减退2年余，加重6月 患者自08年脑卒中后逐渐出现反应迟钝，记忆力 下降，表现为间歇性近事遗忘，不会看时间，不能 打牌，不会写字，不注重仪表，当时症状不明显， 生活可自理，病情缓慢加重，半年前出现不认识家 门，常有走错门现象，伴情绪低落，言语减少，时 有答非所问，叫不出家人名字，走路不稳，无明显 幻觉、意识障碍及二便失禁。
治疗
3. 神经保护性治疗 维生素E 单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin) 银杏(Gingko biloba), 金纳多 脑复康 都可喜 改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效
病史介绍
患者，男，60岁，已婚，退休工人（大学学历） 主诉：智能减退2年余，加重6月 患者自08年脑卒中后逐渐出现反应迟钝，记忆力 下降，表现为间歇性近事遗忘，不会看时间，不能 打牌，不会写字，不注重仪表，当时症状不明显， 生活可自理，病情缓慢加重，半年前出现不认识家 门，常有走错门现象，伴情绪低落，言语减少，时 有答非所问，叫不出家人名字，走路不稳，无明显 幻觉、意识障碍及二便失禁。
CT: 双侧多发性低密度病灶 MRI: 双侧多发性T1WI低信号, T2WI高信号病灶

表16-2. 血管性痴呆临床表现与病变部位关系
病变部位
多发性梗死 起病急, 阶段性进展或反复出现局灶性神经心理和病理损害, 如近记忆障碍\计算力减低等认知功能障碍, 偏瘫\ 偏身感觉障碍&锥体束征等 单一大动脉梗死 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 丘脑区分支 小动脉病变 腔隙性梗死 皮质下小动脉 优势侧静脉窦 失语\失读\失写\词语记忆障碍\视空间障碍\左右辨别不能\手指失认\计算障碍等 常有高血压病史, 记忆减退\精神运动性动作迟缓\情感淡漠或抑郁, 伴运动障碍\帕金森综合征及假性球麻痹等 记忆减退\精神运动性动作迟缓和欣快, 伴共济失调\假性球麻痹\尿失禁及帕金森综合征(多无震颤)等 认知功能障碍, 伴失语(优势半球梗死)\病变侧一过性黑矇或Horner征\对侧偏瘫&偏身感觉障碍等 意志缺失\失用\经皮质性运动性失语\记忆力减退等, 伴对侧下肢瘫痪及感觉障碍\尿失禁等 认知功能障碍, 伴严重失语症(优势半球受损)\失读\失写及计算障碍, 对侧偏瘫\偏身感觉障碍\视野缺损及锥体 束征等 记忆力\认知功能障碍, 伴失认\失读(无失写)\视野缺损及脑干受损症状等 注意力\记忆力减退, 伴失语(优势半球受损)\不同程度运动及感觉障碍等
病史介绍
既往史：高血压病10余年，08年发现高脂血症，08年 患脑梗塞，遗留左侧口角歪斜，吐词欠清，左侧偏身麻 木无力。 个人史：有吸烟史（10支/日*40年，08年戒烟）。 查体： Bp155/80mmHg，意识清楚，言语欠流利， 近、远记忆力均减退，计算力下降，100-7=937=86-7=？，时间、地点定向力减退， MMSE评分 19分，左侧鼻唇沟浅，左侧偏身感觉减退，左上下肢轻 瘫征（+），肌张力正常，双上肢指鼻准，双下肢跟膝胫 试验基本正常，慌张步态，左侧腱反射较右侧活跃，病 理征（-）。