心电图运动试验

第八章心电图运动试验

第一节运动试验的原理

第二节运动试验的方法

第三节运动中心电图的变化

第四节运动试验的适应证及禁忌证

第五节运动试验的准备、监护及终止指标

第六节运动试验的评价

第七节运动试验的临床应用

心电图运动试验有助于诊断心肌缺血的概念最初由Goklhammer等于1932年提出。最早应用于临床的较为规范的运动试验是1940年左右由Master提出的二级梯运动试验，随后历经60

等

进行了极量运动试验的研究，

心率或其85%～90%的亚极量心率)

果与运动试验结果的对比研究，

证以后，美国心血管疾病的权威

（

经济实用，在心血管疾病诊

一、心肌供血及心肌缺血的病理生理

心脏是人体内活动力最强的器官。心肌的氧耗量约为8～15ml/100g.min，占全身粍氧量的12%，而心脏重量仅占全身体重的0.5%，但通过心肌的总血流量却占心排血量的5%左右。心肌的毛细血管密度很高，在静息状态下，ー般只有1/4左右的毛细血管开放。换言之，1/4的冠脉循环量即可满足安静时心肌代谢需要。在静息情况下，心肌对于动脉血内的氧摄取率为70%以上，远远大于身体其他脏器（平均为22%)，也就是说心肌细胞内氧储备非常小，氧张力很低，一旦心肌耗氧量有所增加，只能以增加冠状动脉血流量来满足心肌对氧的需求，不能像其他器官可以通过增加对动脉血氧的摄取率来补偿。心肌氧耗量取决于心率、收缩期血压、左室舒张末期容积、室壁厚度和心肌收缩力。心率和收缩期血压的乘积随做功的增加而逐渐增大，在临床上通常以心率和收缩期血压的乘积来代表每分钟心肌耗氧量。对血压正常的个体而言，运动引起血压轻度升高且较稳定，因此可用心率值反映心肌耗氧量的多少，达到最大心率时，亦即达到了最大的心肌氧耗。正常

人心肌氧耗量与冠状动脉血流呈直接线性相关，而疑有冠状动脉供血不足的患者进行运动试验，增加机体氧耗，从而迫使心脏做功增加，心肌氧耗增加。如果心肌氧耗增加达到一定程度，出现安静状态下未出现的心肌缺血的表现，即可推断患者的冠状动脉有狭窄而使心肌血流量不能随运动量相应增加。简而言之，运动试验是有意识地提高心肌耗氧以暴露心肌需氧与供氧之间的矛盾。

二、运动所致心肌缺血的表现

由于冠状动脉血流有较大的储备能力择在冠状动脉狭窄未达到明显程度时，一般的运动量不会引起心肌缺血，而当有明显狭窄时，较低的运动量即可引起心肌缺血。其间，由于血管舒缩及神经内分泌的调节代偿，侧支循环的建立等因素的参与，心肌缺血与冠状动脉狭窄程度之间并不总是呈正相关。

运动所致心肌缺血可有以下几方面的表现：

（一）心绞痛

运动试验中诱发心绞痛并不常见，但如果出现典型心绞痛，则是诊断特异性甚高的指标，常提

则应了解具体的部位和性质，（二）心电图上ST ～T 改变

心电图上ST ～T 主的导联上的ST

在由此可以理解，一旦某一支冠状动脉发生

段抬高（除aVR 及V 1导联外)甚为罕见，约占运动试验者的V 2～V 4导联ST 段抬高代表左前降支病变，V 5～V 6代表回旋支病变，Ⅱ、Ⅲ、aVF 代表右冠状动脉病变。ST 段抬高者较ST 段压低者更易伴发室性心律失常。

（三）心脏泵功能不全

受试者无躯体残疾，无心血管以外系统疾病，无先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心瓣膜疾患，运动中不能达到正常负荷量，受检者不能耐受按程序设定的运动特别是同时出现血压的反常变化，即随着运动负荷增加血压不仅不升高反而有所下降，常提示为暂时性泵功能不全，多为冠状动脉多处明显狭窄。

（四）心律失常

运动中出现室性期前收缩不能判断为心肌缺血，但有心肌缺血者运动中出现室性期前收缩者较冠状动脉血流正常者高出数倍。心肌缺血可能是诱发期前收缩的原因之一。如果运动诱发ST 段下移同时又有期前收缩出现，则更支持心肌缺血诊断。运动中出现室性心动过速是一个十分危险的信号，但也不能据此诊断为冠心病，除非在室性心动过速发作前窦性心律时已有显着ST 段下移。此

类患者应列为高危状态，及时安排进一步检查和处理。运动中出现房性心律失常虽然不是心肌缺血的诊断依据，但它可能是运动诱发心肌缺血导致左室收缩功能减低，舒张末压增高而使左房压增高引起房性心律失常。为此，也必须慎重对待。运动中心率不能随运动负荷增加而加快，常提示窦房结功能不全。单凭这一条不能作为心肌缺血的判断指标，但也不排除缺血所致的可能性。

第二节运动试验的方法

一、运动类型的选择

人体运动有很多种类型如跑步、登高、举重、握拳等，但从生理学的观点来看，运动类型总的分为两类，即等长运动与等张运动，当然不乏两者兼有的。

（一）等长运动

等长运动指肌肉做功时，肌肉的长度保持基本不变，而肌肉张力明显增加。如举重运动。此时

（二）等张运动

，纵深20.32～25.4cm，宽50.8～66cm，节拍器、秒表、心电图仪器。Master根据年龄、性别、体重设计的登梯次数表。

2．方法运动前平卧位，描记静息时12导联心电图，按患者的性别、年龄和体重査表，决定登梯次数及速度。运动3分钟后立即躺下，描记运动后即刻、2分钟、4分钟、6分钟心电图（I、

Ⅱ、V

3、V

6

、aVL或aVF导联）。

3．注意事项运动中出现心绞痛应立即中止运动并记录心电图。受检者上、下梯往返转身时，注意交替向左、右转，避免同一方向转动引起头晕。受检者运动时应有医务人员侍立在旁，观察监护。

4．阳性评定标准①运动中出现典型心绞痛；②在R波为主的导联上运动后ST段下垂型或水平型下移超过0.05mV（0.5mm)持续2分钟者。③在R波为主的导联上运动后出现ST段弓背向上型上升超过0.2mV（2mm）者。

（二）分级运动试验