失眠健康教育

《馮氏錦囊卷十二‧雜證‧方脈不寐合參》對青 年人及老年人睡眠狀態不同的認識，提出了” 壯年人腎陰強盛則睡沈熟而長，老年人陰氣衰 弱，則睡輕微易知”，說明不寐的病因又與腎 陰的盛衰有關。
病因病機
不寐的病因主要是七情所傷，思慮勞倦太過或 暴受驚恐，亦有因稟賦不足，房勞久病或年邁 體虛所致。其主要病機是由於氣血、陰陽失和， 臟腑功能失調以致心神被擾，神不守舍而不得 安寐。 一、情志不遂，肝氣鬱結，鬱而化火，邪火擾 動心神，神不得安而致不寐。或心火素盛，稍 有怫鬱，心火擾動心神而不寐。

心膽氣虛

症狀及分析:

治法:益氣鎮驚，安神定志。 方藥:安神定志丸合酸棗仁湯。 方解:前方側重於益氣鎮心安神，後方側重於養 血清熱除煩，合用則益心膽之氣，清心膽之虛 熱而定驚安神寧心。人參，益心膽之氣;茯苓、 茯神、遠志，化痰寧心;龍齒、石菖蒲，鎮驚開 竅寧神;酸棗仁，養肝、安神、寧心;知母，瀉 熱除煩;川芎，調血安神。
失眠
失 眠
东北国际医院 中医科
中醫的觀點
定義
失眠在中醫稱為不寐。 指經常性睡眠減少的病證。 輕者就寢後難以入睡，或時寐時醒，或 寐後易醒，醒後難以再寐，甚者徹夜不 眠。

歷史沿革
《內經》中無“不寐”的病證名稱，但有關於 “不得臥”、“目不瞑”、“不能眠”的論述。 《靈樞‧大惑論》認為目不暝的病機：“衛氣不 得入於陰，常留於陽。留於陽則陽氣滿，陽氣 滿則陽蹺盛;不得入於陰則陰氣虛，故目不瞑 矣”。 《靈樞‧邪客篇》對於目不暝的治法和方藥： “補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道 而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥 立至”。

《千金翼方‧卷一》記載了丹砂、琥珀等一些重 鎮安神藥，以及在半夏秫米湯基礎上，擬選溫 膽湯等治療“大病後虛煩不眠”。 王燾《外台秘要‧卷一‧傷寒不得眠方四首》 “雖復病後仍不得眠者，陰氣未復於本故也”。 進一步闡明瞭在熱病後，陰血耗損是引起失眠 的常見病因，並收載了較多的治療不寐的處方。

許叔微《普濟本事方‧卷一》論述不寐的病因說： “平人肝不受邪，故臥則魂歸於肝，神靜而得 寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離 體也”。此說明肝經血虛，魂不守舍，影響心 神不安而發生不寐。 針對這種病因創制真珠圓以育陰潛陽。 在服藥方法上，提出了“日午夜臥服”的觀點， 對臨床確有一定的指導意義。
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治療原則
注意調整臟腑氣血陰陽：不寐主要由於臟腑陰 陽失調，氣血不和，用藥治療的原則，應看重 在調治所病臟腑及其氣血陰陽，如補益心脾、 滋陰降火、交通心腎、疏肝養血、益氣鎮驚、 化疢清熱、和胃化滯等，“補其不足，瀉其有 餘，調其虛實”，使氣血調和，陰陽平衡，臟 腑的功能得以恢復正常。 在辨證的基礎上施以安神鎮靜：不寐的關鍵在 於心神不安。故安神鎮靜為治療不寐的基本法 則。但須在乎衡臟腑陰陽氣血，也就是辨證論 治的基礎上進行，離此原則，即影響療效。安 神的方法，有養血安神、清心安神、育陰安神、 益氣安神、鎮肝安神，以及安神定志等不同， 可以隨證選用。
痰熱內擾

症狀及分析:

治法:化痰清熱，和中安神。 方藥:溫膽湯加味。 方解:本方為清熱化痰降氣常用之方劑，適用於 痰熱內擾之不寐。半夏、陳皮、竹茹，化痰降 逆;茯苓，健脾化痰;枳實，理氣和胃降逆;黃連、 山梔，清心降火。
◦ 胸悶心煩不寐——痰濁宿食壅遏於中，積而生熱， 痰熱擾心; ◦ 頭重目眩——痰濁上擾，蒙蔽清陽; ◦ 厭食嘔噁，噯氣吞酸——痰食中阻，氣機不暢， 胃失和降; ◦ 苔膩而黃，脈象滑數——痰熱中阻，脾胃運化失 司，氣血壅遏。

二、心膽虛怯或暴受驚駭，神魂不安，善驚易 恐，以致夜不能寐或夜寐不酣。如《雜病源流 犀燭．不寐多寐源流》所說:"有心膽俱怯，觸 事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。"

三、思慮勞倦太過，損傷心脾，心傷則心血暗 耗，神不守舍;脾傷則無以生化精微，營血虧虛 不能奉養於心。此外，久病血虛，產後失血， 年邁血少亦令心血不足，心失所養，以致心神 不安而不寐。正如《景岳全書．不寐》中說:" 無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血 虛則無以養心，心虛則神不守舍。“《類證治 裁．不寐》說:"思慮傷脾，脾血虧損，經年不 寐。“

五、飲食不節，脾胃受傷，或積為痰熱，壅遏 於中，胃氣失和，陽氣浮越於外而臥寐不安。 如《張氏醫通．不得臥》云:"脈滑數有力不得 眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。 “ 不寐的原因很多，但總是與心脾肝腎及陰血 不足有闕。

其病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交。因為血 之來源，自水穀之精微所化。上奉於心，則心 得所養；受藏於肝， 則肝體柔和；統攝於脾， 則生化不息；調節有度，化而為精，內藏於腎， 腎精上承於心，心氣下交於腎，則神志安寧。 若暴怒、恩慮、憂鬱、勞倦等傷及諸臟，精血 內耗，彼此影響，每多形成頑固性不寐。所以， 不寐之證，虛者尤多。
胃氣失和
症狀及分析: ◦ 胸悶噯氣，脘腹不適、不寐——脾胃運化失司， 飲食不化，停滯中洲，升降之樞受阻、氣機不暢 ◦ 大便不爽，脘腹脹滿——宿食內停，濕熱內阻 ◦ 苔膩、脈滑——食滯內阻之徵。 治法:和胃健脾。 方藥:半夏秫米湯。 方解:本方有決瀆壅塞、交通陰陽，和降胃氣之效， 為治療因胃氣不和而睡臥不安的常用方劑。半夏， 化痰燥濕而降胃氣;秫米，和胃、健脾益氣，除積熱。
心脾兩虛
症狀及分析: ◦ 多夢易醒，心悸健忘——心脾虧虛，生血無源，運血無力， 血不養心; ◦ 頭暈目眩——氣血虧虛，不能上奉於腦，清陽不升，腦失 所養; ◦ 面色少華，舌質淡——血虛不能上奉於面; ◦ 飲食無味，肢倦神疲——脾虛失其健運，四肢失養; ◦ 脈細弱——氣虛血少之象。 治法:補益心脾，養心安神。 方藥:歸脾湯。 方解:本方益氣補血，健脾以資化源，養血以益心神，適用於 思慮過度或久病氣血虛衰之不寐。亦可用於外傷或產後出血 過多，氣血兩虧之不寐。人參、白朮、黃耆、甘草，益氣健 脾;當歸，補血;遠志、棗仁、茯神、龍眼肉，健脾安神;木香， 行氣健脾，使補而不滯。

證型分類
心火熾盛 肝鬱化火 痰熱內擾 胃氣失和 陰虛火旺 心脾兩虛 心膽氣虛
心火熾盛
症狀及分析: ◦ 心煩不寐，躁擾不安——心火內擾，神不守 舍 ◦ 口乾舌燥，或口舌生瘡——心火灼傷陰津 ◦ 小便短赤——心火下移膀胱 ◦ 舌尖紅，苔薄黃——心火熾盛之徵 治法：清心瀉火，寧心安神 方藥：硃砂安神丸加黃苓、梔子、連翹。 方解：本方為清心瀉火，鎮心安神之常用方劑。 黃連、黃芩、梔子、連翹，苦寒直折心火；硃 砂，安神定志寧心；生地，當歸，補陰血以制 火。
◦ 多夢易於驚醒，膽怯心悸——心膽虛怯、心神失 養則不安，膽氣不足則志不寧; ◦ 氣短倦怠，小便清長，舌淡、脈弦細——心血不 足，膽氣虧虛之徵。
其他治法
針灸及氣功對不寐均有較好的療效。 如針刺神門、三陰交、心俞、腎俞、照 海、湧泉等穴，肝火旺加肝俞、膽俞、 太衝。 宜在睡前二小時行針，效果較好。

《靈樞‧營衛生會篇》還論述了老年人“不夜暝” 的病因病機：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣 道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐， 故晝不精，夜不暝”。 《難經．第四十六難》最早提出不寐這一病名， 並就老人不寐的病機作了恰當的論述:"老人血 氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精， 夜不得寐也。故知老人不得寐也。"此釋與 《靈樞．營衛生會》關於"老人夜不瞑"的病機 分析一致。

肝鬱化火

症狀及分析：
◦ 性情急躁易怒、不寐多夢，甚至徹夜不眠——惱 怒鬱悶，肝失條達，氣鬱化火，上擾心神 ◦ 頭暈頭脹、目赤耳鳴——肝火上擾清竅 ◦ 口乾而苦、不思飲食，便秘溲赤——肝氣橫逆， 肝火犯胃，胃熱熾盛，灼傷胃津 ◦ 舌紅、苔黃、脈弦而數——肝火熾盛之徵

治法:清肝瀉火，鎮心安神。 方藥:龍膽潟肝湯加減。 方解:本方為清肝瀉火的代表方，適用於肝膽火 盛所致的不寐。龍膽草、黃芩、梔子，清肝瀉 火;木通、車前子，利小便而清熱;柴胡，舒肝 解鬱;朱茯神、生龍骨、生牡蠣，鎮心安神;當 歸、生地，養血柔肝;甘草，和中。
輕者少眠或不眠，重者徹夜不眠，輕者數日即 安，重者數月不解，甚至終年不眠，最常見者 為入睡困難。 如患者雖能入睡，但睡間易醒，醒後不易再睡 者，多系心脾兩虛。 心煩失眠，不易入睡，又有心悸，口舌潰爛， 夜半口乾者，多系陰虛火旺。 入睡後易於驚醒，平時善驚，易怒，常嘆息者， 多為心虛膽怯或血虛肝旺等等。

張介賓《景岳全書‧卷十八‧不寐》“不寐證雖 病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本 乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐， 其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不 足耳;有邪者多實證，無邪者皆虛證”。明確地 提出以邪正虛實作為本病辨證的綱要。 此外他還指出飲濃茶可影響睡眠的問題：“飲 濃茶則不寐”，而濃茶以陰寒之性，大制元陽， 陽為陰抑，則神索不安，是以不寐也”。

預防與護理

預防：
◦ 由於本病屬於心神的病變，故尤應注意精神方面的調 攝，喜怒有節，心情舒暢。 ◦ 醫護人員應多向患者作心理輔導，以消除其緊張與疑 慮。 ◦ 睡前不宜飲濃茶等刺激之品，應盡量設法避免或消除 噪音。 ◦ 每日應有適當的體力勞動，加強體育鍛煉，增強體質。 平日注意生活規律，按時作息，養成良好的睡眠習慣。

戴元禮《證治要訣．不寐》認為:“不寐有二種: 有病後虛弱，及年高人陽衰不寐;有痰在膽經， 神不歸舍，亦令不寐，大抵驚悸健忘，怔忡、 失志、不寐、心風，皆是膽涎沃心，以致心氣 不足，若用涼心之劑太過，則心火愈微，痰涎 愈盛，病癒不減，惟當以理痰氣為第一義。 李中梓《醫宗必讀．不得臥》將不寐的病因概 括為五個方面:"一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰 滯，一曰水停，一曰胃不和。“

辨證要點

不寐一證常見於多種慢性疾病的過程中，凡是 由於其他病症影響使人不得安睡的不在討論之 列。以持續不寐為主證，或為入睡艱難，或為 眠而不酣，或為時寐時醒，或稍寐即醒，以及 徹夜不能眠者均屬本證。臨床辨證主要從臟腑 虛實入手。


辨臟腑:不寐的主要病位在心。由於心神被擾或 心神失養，神不守舍而成不寐。其他臟腑，如 肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調，也可擾 動心神而致不寐。如急躁易怒而不寐，多為肝 火內擾;脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰濁 內盛;心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火 旺，心腎不交;面色少華，肢倦神疲而不寐，多 為脾虛不運;心神失養等等。 辨虛實:不寐的病性有虛實之分。虛證多屬陰血 不足，心失所養。臨床特點為體質瘦弱，面色 無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失化源， 肝失藏血，腎失藏精所致。實證為火盛擾心， 臨床特點為心煩易怒，口苦咽乾，便秘溲赤， 多因心火亢盛或肝鬱化火所致。

《傷寒論，辨少陰病脈證並治》“少陰病，得 之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠 湯主之”是少陰病熱化傷陰後的陰虛火旺證。 《金匱要略‧血痺虛勞病脈證並治》“虛勞虛煩 不得眠，酸棗仁湯主之”是虛勞病虛熱煩躁的 不寐證。 巢元方《諸病源候論．虛勞病諸侯》認為其病 機"大病之後，臟腑尚虛，榮衛未和，故生於 冷熱。陰氣虛，衛氣獨行於陽，不入於陰，故 不得眠。"指出臟腑機能失調和營衛不和是不 寐的主要病機所在。

陰虛火旺

症狀及分析:

治法:滋陰降火，清心安神。 方藥:六味地黃丸合黃連阿膠湯。 方解:前方滋補腎陰，後方降火滋補心陰，兩方合用 共奏滋陰降火之效。六味地黃丸，滋補腎陰;黃連、 黃苓，直折心火;芍藥、阿膠、雞子黃，滋養陰血。
◦ 心悸不安，心煩不寐——肝腎陰虛，心陰不足，心肝 火旺、虛火擾神; ◦ 頭暈、耳鳴、健忘——腎精虧耗、髓海空虛，精明失 養; ◦ 腰痠——腰為腎之府，腎虛腰失所養; ◦ 口乾津少，五心煩熱，舌紅、脈細數——陰虧於下， 虛火上炎。
四、稟賦不足，房勞過度或久病之人，腎陰耗 傷，不能上奉於心，水不濟火，心火獨亢;或五 志過極，心火內熾不能下交於腎，心腎不交， 或肝腎陰虛，肝陽偏盛，相火上亢，心火盛則 神動，腎陰虛則志傷，心腎失交而神志不寧， 因此不寐。如《景岳全書．不寐》所說:"真陰 精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。 "