浙江省重症康复专家共识(完整版)
浙江省重症康复专家共识（完整版）
重症患者的康复治疗应在有关临床专科组织多学科团队（MDT）参与制定康复计划，并由医师、治疗师和护士等协同下进行。为促进危重患者康复，临床应在ICU 和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元（high dependency units，HDU）。
HDU 可促进高危手术患者快速恢复，减轻ICU 的工作量。HDU 的建立缩短了患者在ICU 的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程度地减轻患者的经济负担，保证更好的功能恢复水平。HDU 在硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，这对医师、治疗师和护士有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。我们建议有条件的医院应建立以重症康复为主的HDU，即ICU－HDU －普通病房形成一个完整的治疗链，更有力地促进重症康复医学发展。
有经验的重症医学和康复医学专家指导下，医师、治疗师、护士组成的MDT 对ICU 患者早期（48～72h）采用积极的运动和物理康复治疗不会增加患者的病死率，远期生存质量明显提高。ICU 患者常伴有多器官功能障碍，大多处于卧床制动状态，在完全卧床情况下肌力每周降低10％～15％，卧床3～5 周肌力降低50％，肌肉出现废用性萎缩。患者肢体和关节长期制动，或肢体放置位置不当会使肌原纤维缩短，肌肉和关
节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，导致关节挛缩；骨质缺乏、肌腱牵拉和重力负荷，加之内分泌和代谢的变化，会使钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏松；长期非经口喂养致味觉减退、食欲下降、咀嚼肌无力，吸收变差、肠黏膜及腺体萎缩致营养不良，睡眠节奏紊乱；长期镇静和制动可致咳痰能力、肺活量、潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降；体位性低血压、心功能减退、每分输出量减少和静息时心率增加；长期卧床易致深静脉血栓，糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加，雄激素分泌减少等。这些改变均对预后不利，康复治疗的及早干预可减少并发症，改善功能预后。
对入住ICU 时间≥48h 的患者，早期运动方案应根据患者意识是否清醒及运动反应情况分级进行管理。无意识、生命体征不稳定患者的早期运动方案适宜0 级运动方式，翻身1 次/2h。意识清醒患者的早期运动方案适宜一、二、三、四、五级运动方式。一、二级运动方式除翻身外，应保持患者关节活动度，防止肌肉萎缩，摆放良肢位，要求患者维持坐姿至少20min，3 次/d。当患者的上臂能够抵抗重力运动时进入三级运动方式。三级运动方式除按二级的运动方式外，要求患者坐于床沿，当双腿能够抵抗重力运动时进入四级运动方式。四级运动方式除按三级的运动方式外，要求患者站立或坐在轮椅上，每日保持坐位至少20min。五级运动方式应逐渐达到主动下床行走。原则上气管插管患者进行一、二级的运动，气管切开患者进行三、四、五级的运动。
较多学者认为，在运动及物理治疗循序渐进过程中如出现下列情况应暂时停止治疗，如（1）平均动脉压（MAP）＜65mmHg 或＞120mmHg，原有肾脏疾病患者收缩压或舒张压较治疗前下降10mmHg；（2）心率（HR）＜50 次/min 或＞140 次/min；（3）出现新的心律失常或需用去甲肾上腺素维持血压，剂量＞1μg·kg－1·min－1；（4）吸入氧浓度（FiO2）为60.0％，伴随PaO2 ＜70mmHg ；（5）呼气末正压（PEEP）＞8cmH2O；（6）脉博血氧饱合度（SpO2）下降10％戓＜85％；（7）呼吸频率＞35 次/min；（8）体温＞38℃；（9）在运动及物理治疗后病情恶化，出现新的脓毒血症，患者再次昏迷，消化道出血，新出现胸痛等。上述情况发生应在第2 天重新评估。
1、颅脑损伤患者早期康复冶疗
研究表明，ICU 颅脑损伤患者进行早期康复可有效预防并发症，降低院内感染，缩短住院周期，并且不增加不良反应。但早期康复在ICU 患者中并未广泛开展，1/3 的患者在转出ICU 时尚未开始专业的康复治疗。虽然目前仍缺乏强有力的证据说明早期康复介入的有效性，但仍推荐颅脑损伤患者在急性危重期尽早开始康复治疗，加强与周围环境之间的积极互动，以减轻残疾，促进恢复。
高压氧作为早期康复的一种介入治疗方法，近年来逐渐被临床认可。重型颅脑损伤48h 后早期高压氧治疗与常压氧治疗相比，高压氧对颅脑损伤的治疗表现出明显的有氧代谢作用；同时观察到颅内压下降，乳酸水平下降和乳酸/丙酮酸水平改善，可能与高压氧治疗明显提高脑组织间氧分压有关。一项大规模针对严重颅脑损伤（GCS＜8 分）的二期研究证明高压氧治疗明显优于常压氧治疗，约50％的患者神经系统恢复明显，目前正在进行三期临床评价，估计参与患者约1 000 例，其中对照组500 例，主要观察不同高压氧压力、频次和是否伴随常压高浓度吸氧的疗效[8]。对于暂不能脱机患者应在损伤后48h 带呼吸机高压氧治疗，可明显提高远期预后质量。因此，对生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑损伤伴意识障碍患者应早期（48h 后）进行高压氧治疗。
脑损伤患者入院后48h 内需进行意识评估，推荐采用脑电图等电生理指标进行评估。事件相关电位对于昏迷刺激的评估十分重要。持续昏迷的患者建议由MDT 进行评估，以预防并发症，如压疮、关节挛缩、营养不良等。
意识恢复的患者，需进行以下评估：（1）肢体运动障碍：如肌无力、肌张力变化或共济失调；（2）延髓问题：影响言语及吞咽；（3）感觉障碍：包括视觉及听觉障碍；（4）认知障碍：包括记忆力、注意力、定向
力等；（5）言语障碍：尤其应注意失语；（6）肠道及膀胱控制障碍；（7）情绪、心理及神经行为控制等障碍。
物理治疗的目的在于改善感觉运动功能，面－口训练用于重建吞咽功能，言语治疗旨在达到简单的交流，作业疗法用于实现日常生活的自理。神经心理疗法用于治疗认知及行为缺陷。
脑损伤急性期推荐采取以下措施：（1）使用各种设备进行体位变换及关节的被动活动，如支撑物、夹板、床边主被动训练器等；尽量减少继发损伤，尤其是因制动引起的各种并发症，如压疮、关节受限、挛缩、痉挛、肺部感染、深静脉血栓、自主神经系统紊乱。（2）采取多模式的感觉运动刺激，如听觉、触觉、嗅觉、味觉、视觉、运动及本体感觉刺激。当符合下列情况时可开始刺激治疗：①严重脑外伤昏迷（GCS＜8 分）至少48h 后；②心肺情况稳定，颅内压正常，没有严重感染，不处于镇静状态。（3）进行呼吸功能训练，包括帮助气道分泌物排出、逐步脱离机械通气，过渡到辅助或自主呼吸。（4）尽早采取坐站体位，但不推荐在发病后24h 内立即开始。（5）监测患者的反应作为护理、心理治疗和言语治疗的必要内容。（6）向患者家属提供一致连贯的信息及心理支持。总之，严重脑损伤后在ICU 住院期间即开始康复，总体花费少、功能恢复好。建议严重脑损伤后在入ICU 48h 后即开始康复治疗。
2、呼吸衰竭患者早期康复冶疗
早期肺康复是指入ICU 即进行康复治疗。呼吸衰竭早期康复的时机尚无确切定论，一般认为具备以下条件即可进行康复治疗：（1）对刺激有反应；（2）FiO2≤60％，PEEP≤8cmH2O 和（或）患者准备撤机；（3）无体位性低血压或无需泵入血管活性药物。需注意的是在实施康复治疗前要常规B 超筛查患者是否存在深静脉血栓。患者在运动及物理治疗循序渐进过程中如出现重症患者早期运动评估中应暂时停止康复治疗
的条件时，应终止治疗。
肺康复治疗内容包括运动训练、呼吸训练、咳嗽排痰训练及营养支持、心理治疗等。运动训练分为主动运动和被动运动两类，患者意识不清、镇静状态或尚不能进行主动运动时可采用被动运动，如被动训练器，主要目的是维持关节活动度，防止关节挛缩。一旦情况允许，即可转为主动运动，如床上活动、平卧位改为坐位、床边端坐、床旁行走及肌力训练和抗阻训练等。呼吸训练可采用呼吸训练器、腹式呼吸、抗阻呼气训练、深呼吸训练和局部呼吸训练等增强呼吸肌力，提高呼吸功能。锻炼呼吸肌功能也有利于排痰，另需指导患者养成正确咳痰方法，咳痰训练分为主动咳嗽训练和辅助咳嗽训练法，辅助训练法中常用的有腹部推挤辅助、肋膈辅助咳嗽及被动咳嗽训练。
正常情况下，膈肌在收缩时会表现为血供增加，以满足收缩时氧供需求。呼吸机使用时间延长，致膈肌血供下降，且呼吸机使用越长血供越少，机械通气12～48h即可导致膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍。超声检查发现膈肌厚度在机械通气情况下每天下降6％，膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍是呼吸机撤机的最大障碍。
ICU 患者长期使用呼吸机，易产生呼吸机依赖，造成反复撤机失败，延长机械通气时间和住院时间，呼吸机相关性肺炎的发生率和病死率增加。对呼吸机支持患者实施ABCDE 集束化管理可以使其早期脱机拔管，减少机械通气时间，减少镇静药物的使用，降低谵妄发生，使患者更早下床活动。集束化管理最早由美国国家健康研究所（NIH）提出，ABCDE 中A 指唤醒（awakening），B指自主呼吸试验（breathing），C 指协作（coordinated ef－fort），D 指谵妄的评估（delirium
monitoring/manage－ment），E 指重症患者早期活动（early exercise/mobility）。由医师、治疗师及护士组成集束化管理小组，提高各治疗环节的协同性和撤机时机选择的准确性。
呼吸衰竭患者早期康复治疗的实施有赖于医务工作者对康复治疗重要性的充分认识，取得患者及家属的理解配合。在实际操作中需针对患者进行充分评估，在MDT 指导下进行个体化方案制定，实施过程中根据患者
康复情况及时调整治疗方案。推荐实施ABCDE 集束化管理，早期脱机拔管。
3、心力衰竭患者早期康复治疗
20 世纪80 年代，较多学者临床研究证明，心脏康复治疗能降低心肌梗死后患者全因病死率8％～37％和心血管病病死率7％～38％。1990年Anonymous 针对心力衰竭患者提出了运动疗法。此后，临床发现限制运动的害处要比益处大，认为运动可以作为慢性心力衰竭常规治疗的一部分，特别是症状发生早期。随着心血管康复医学的发展，临床开始重视心力衰竭的运动康复治疗，并指出运动康复是心力衰竭康复治疗的核心。
3.1 心力衰竭患者身体状态及运动训练的可行性评估运动康复适用于所有恢复期病情稳定的心力衰竭患者。目前美国心脏病学会（AHA）的心力衰竭治疗指南已把康复运动纳入常规慢性稳定型心力衰竭患者的治疗方法，同时制定了对运动康复进行的全面的评估标准和治疗方案。首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估，然后由康复医师制订运动处方（选择运动方式、运动量、持续时间、频率等），在专业医师的指导下进行。心力衰竭患者的康复运动始终应在专科医生的监控下进行。
根据2011年欧洲心力衰竭协会和心血管预防与康复学会共同制订的《心力衰竭运动训练共识》中确定的心力衰竭患者运动试验和运动训练禁忌证的标准，选择适合进行康复运动的患者。该共识将以下10种情况列为运动试验的禁忌证：（1）急性冠状动脉综合征早期（2d 内）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；（4）未控制的高血压；（5）高度房室传导阻滞；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有症状的主动脉狭窄；（8）严重的肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾病；（10）心内血栓。以下6 种情况列为运动训练禁忌证：（1）近3～5d 静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；（2）低功率运动负荷出现严重的心肌缺血（＜2代谢当量，或＜50W）；（3）未控制的糖尿病；（4）近期栓塞；（5）血栓性静脉炎；（6）新发心房颤动或心房扑动。
美国AHA2013 年制订的标准对心脏疾病患者进行危险分层，以判断运动康复过程中是否需要对患者进行心电图、血压监测以及需要监测的次数，以尽最大可能保证患者的安全。在实施运动康复训练前，应常规进行运动试验。通过运动试验客观定量地评价患者的心脏储备功能和运动耐力，准确地测量患者的心脏功能，以作为下一步制定运动处方的主要依据。
3.2 ICU 阶段性康复训练阶段性康复训练分三阶段：（1）第一阶段为主动助力训练阶段。该阶段康复训练是从被动四肢、肩关节、膝关节运
动过渡到患者主动做各关节屈伸运动，同时增加腹式呼吸，各项运动每次5～10 遍，上、下午各1次。活动过程中观察患者HR 及节律变化，除此之外，锻炼患者日常生活能力：患者从有依托的床上坐起10～15min，他人协助进餐过渡到患者从无依托床上坐起15～30 min，自行完成洗手、擦脸、进食等自理活动并可以适量阅读。当患者做以上运动后HR低于靶HR，主观评估运动过程用力轻，训练轻松完成，进入下一阶段训练。（2）第二阶段为有氧运动阶段。该阶段是在第一阶段基础上，患者在床上模拟骑单车运动，运动中监测HR，使运动HR 达到靶心率并坚持20min，上、下午各1次，逐渐过渡到患者下床室内行走。日常生活训练包括锻炼患者从下床在床旁桌进餐过渡到患者自行去洗手间洗漱、入厕等。第二阶段康复训练达到训练强度并顺利完成后进入第三阶段。（3）第三阶段为大肌群参与训练。该阶段以步行运动为主。在病区走廊进行，运动前进行热身运动，包括踏步10～15次，踮脚尖10～15次，然后开始步行。步行距离以30m为限，运动结束后做整理运动，上、下午各1次。若30m 步行结束时患者HR 低于靶HR 或患者主诉运动用力轻，未达到Borg 分级12～16级，说明运动强度不能达到有效心血管训练，则下次步行距离增加到50m。以此类推，步行距离每次增加幅度为50m，直至200m。每次运动前、中、后均询问患者自觉症状，记录患者HR、心律、呼吸、血压。如果患者运动中出现胸闷、气短、眩晕、出汗、劳累或运动吃力，HR 高于靶HR 应立即停止，休息并给予心电监护。若患者病情较轻，对训练每一步骤都反应良好，每一步骤只需要重复1～2d，即可进入下一步
骤；而病情较重对训练的某一步骤有异常反应时，应退回上一步骤并延长时间，直至不再出现异常反应时，再进行下一步骤的运动。
抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。抗阻运动训练不加重左心室重构，可改善肌肉收缩力，可更好地提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力。并且，抗阻运动训练可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超声结构的异常和神经－肌肉功能。建议分三阶段对慢性心力衰竭患者进行抗阻训练。第一阶段为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性。第二阶段为抗阻/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性。第三阶段为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉间的协调性。
心力衰竭患者进行康复训练，是一种安全、可行、经济、有效的方法，可有效提高患者的最大摄氧量，改善患者的心肺功能，减少在ICU停留时间，降低全因病死率及再次住院率，也有利于提高患者的生活质量。推荐心力衰竭患者早期康复治疗应采用阶段性康复训练。
4、高位脊髓损伤早期康复治疗
严重的外伤性高位脊髓损伤患者可因呼吸循环系统功能衰竭而当场死亡，相对较轻者伤后即便有幸存活，但如果处理不当，也会因高位瘫痪引起呼吸功能障碍、长期卧床等并发症，导致严重后果。临床研究表明，早
期手术减压、复位和内固定有利于术后早期康复锻炼，对患者神经功能恢复以及防治术后并发症均有积极意义。有学者提出早期康复治疗应与疾病治疗同时进行，患者入ICU 24h 后即评估患者生理功能，如生命体征稳定就应实施早期康复治疗。
高压氧可减轻脊髓水肿，增加组织内氧含量，改善局部细胞的缺氧状态，减少脊髓损伤后神经细胞凋亡，促进脊髓神经功能的恢复。高压氧的治疗作用一般在脊髓损伤的早期，脊髓损伤后越早介入越好。高压氧治疗的目地是保护并挽救那些因缺血、缺氧而濒临死亡的细胞，尽量保留受损细胞的功能。因此，临床推荐脊髓损伤早期行高压氧治疗。
高位脊髓损伤的早期康复分为急性不稳定期康复与急性稳定期康复，本文重点介绍前者。ICU脊髓损伤患者应进行包括损伤平面、损伤程度的神经功能评定及呼吸功能、膀胱功能的评定，采用方法主要有ASIA残损分级、徒手肌力分级、肺功能检测、尿动力学检测等。康复治疗的目的是改善或保持患者现存功能及健康状态，防治并发症，使患者重返社会。康复目标主要是保持呼吸道清洁及畅通、维持关节活动度和瘫痪肌肉长度及紧张度、加强神经瘫痪肌及膈肌的力量、预防并发症。早期康复治疗主要包括以下几项。
4.1 呼吸肌肉训练（RMT）呼吸锻炼先从腹式呼吸开始，逐渐过渡
到对膈肌进行抗阻训练；同时训练残存的胸锁乳突肌、斜方肌，补偿胸式呼吸。通过深呼吸锻炼、助咳、被动的手法牵引、间歇正压通气等，可以维持或改善胸壁的运动幅度。胸部物理治疗可用一定的手法振动和叩击患者胸背部，通过振动和叩击将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内，然后被咳出体外。RMT 对于增加高位脊髓损伤患者的呼吸肌强度和肺容量是有效的，但需要进一步研究RMT 的远期效果。
4.2 膀胱功能训练高位脊髓损伤患者排尿机制较为复杂，不同部位的脊髓损伤会造成不同类型的神经源性膀胱损伤。高位脊髓损伤患者晚期死亡主要原因是膀胱内的压力过高，尿液反流引起肾积水，影响肾功能，出现肾衰竭。因此，膀胱压力容积测定可以及时反映膀胱当时的压力情况。患者应加强定时夹闭导尿管训练，进行尿动力学测定，予间歇导尿，改善膀胱功能，促进尿液排出，减少泌尿系统感染。
4.3 排便功能障碍训练高位脊髓损伤后骨盆内脏神经与脑的联系中断，便意消失，排便不能很好完成，甚至发生粪便梗阻。为帮助结肠内粪便的移动，可以脐为中心按摩腹部，定时到卫生间排便，从身体及精神上刺激排便，建立排便反射。
4.4 翻身训练患者翻身时注意固定颈椎，身体和头部肢体同时呈直线翻身，避免颈部扭转及强行翻身引起二次损伤。
4.5 良姿位的摆放高位脊髓损伤患者加强肢体良姿位的摆放，预防髋关节外旋，防止跟腱挛缩及内翻发生。
4.6 肌力增强及关节活动度训练原则上所有能主动运动的肌肉都应当运动，这样可以预防肌肉萎缩和肌力下降，防止关节僵硬、挛缩等，可应用床边主被动康复训练器、电动站立床、超声波、中低频电刺激等。
5、ICU 获得性肌无力（ICU－acquired weakness，ICU－AW）早期康复治疗
近年来，电生理学研究证明的与危重症相关的疾病，如危重病性多神经病（critical illness polyneuropathy，CIP）、危重疾病性肌病（critical illness myopathy，CIM）和ICU－AW 等己越来越被临床重视。神经肌肉阻滞药物对神经肌肉传导的影响正在研究中，尚无定论。
ICU－AW 是指重症患者出现的进行性全身肢体衰弱，且除危重病本身外无其他原因可解释的一组临床综合征。临床上需排除格林巴利综合征、重症肌无力、卟啉病、颈椎病、肌萎缩性侧索硬化、肉毒中毒、血管炎性神经病、Lambert－Eaton 肌无力综合征等其他疾病。
ICU－AW目前具体发生机制尚不明确，随着ICU重症患者存活率的增加，ICU－AW的发生率也逐渐上升，延长了机械通气时间及住院时间。目前不同文献报道ICU－AW的发病率不一，约为25％~100％，可能与ICU患者的原发疾病复杂性及诊断方法有关。其中长期机械通气、脓毒症及多器官功能障碍综合征（MODS）患者的发生率为46％。
5.1 临床诊断评估方法鉴于ICU－AW的复杂性，目前在临床尚无统一的标准来进行诊断。通常运用徒手肌力测试（manual muscle testing, MMT）以及神经电生理的方法进行综合诊断。
5.1.1 临床评估MMT是目前诊断ICU－AW 的参考标准，该测试通常是运用MRC 标准评分。这种评分方法简便易行，但需患者清醒（RASS 评分－1~1 分）和遵嘱动作（如伸舌、睁闭眼）配合检查，由于很多ICU 患者受昏迷、谵妄以及创伤早期等因素的影响，难以用MRC 评分来评估肌无力衰弱。
5.1.2 神经电生理检查神经电生理检查一般用于评估周围神经系统病变，包括重复电刺激试验、神经传导测定、针刺肌电图和直接肌肉刺激等。但此检测方法为有创性、易受ICU 患者肌肉水肿以及周身各种电极的干扰，也需要患者的配合。
5.1.3 肌肉组织活检肌肉组织活检是诊断ICU－AW的“金标准”。该方法的优点是可直接观察肌肉的组织学形态以鉴别CIM和CIP。但其属有创性，受ICU患者肌肉水肿以及周身各种电极的干扰，且存在潜在的出血高风险，在ICU中很难实现。
5.1.4 其他床旁神经肌肉超声检查。有研究显示床旁神经肌肉超声检查在肌萎缩确诊中具有一定的临床指导意义，但尚待进一步研究证实其可靠性。
5.2 早期康复治疗采用积极的运动和物理康复治疗前应对患者行早期运动评估，在无禁忌证情况下方可进行。
5.2.1 活动度训练对于意识清醒并且有一定肌力的患者建议采用主动的活动度训练方法，主要训练部位除上肢的肩、肘、腕、指和下肢的髋、膝、踝外，同时重视颈部及躯干的活动度训练。并可采取手法治疗的方式进行小关节松动治疗，防止关节囊的挛缩。对于处于镇静状态患者建议每日唤醒，根据病情开展被动锻炼，有助于降低ICU－AW的发生率。对于处于意识障碍患者，建议由康复治疗师每日对患者四肢进行被动关节活动，积极维持患者活动度。
5.2.2 肌肉功能训练常用的肌肉功能康复治疗手段包括肌力诱发训练、肌力分级训练、肌肉电刺激治疗、肌肉按摩、肌肉易化技术等，其训练强度应结合患者病情变化及发展，采取有针对性的治疗。
5.2.3 肢体功能训练意识清醒患者可选择床旁坐位训练、坐立训练、身体转移训练、床边行走训练。当肌力≥4级时，可借助助行器或轮椅在室内步行锻炼下肢功能。
5.2.4 呼吸功能训练加强呼吸肌尤其是膈肌训练、咳嗽训练、缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练和主动呼吸循环技术。对于已脱机患者，呼吸训练可采取被动挤压胸廓腹部协助呼吸训练、主动呼吸训练、咳嗽训练相结合，离床活动则对患者早脱机有明显促进作用。
5.2.5 物理因子治疗通过刺激神经纤维激活运动神经元，增加肌肉的血流量与收缩力，从而阻止肌肉萎缩，也可使用一定强度的低频脉冲电流，作用于丧失功能的器官或肢体，刺激运动神经，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动来替代或矫正器官和肢体功能，防止肌肉萎缩。
高压氧在脑复苏中的应用专家共识(2019)
高压氧在脑复苏中的应用专家共识（2019） 高压氧（hyperbaric oxygen, HBO）治疗是指在高于一个大气压的环境下吸纯氧的治疗方法。应用高压氧成功抢救CA后昏迷的患者迄今已有五十余年的历史，高压氧在脑复苏中的应用日渐增多，并取得了一定进展。 一、高压氧在脑复苏中的临床应用 推荐意见 各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含高压氧治疗的综合治疗，慢性疾病终末期所致心搏呼吸停止的患者以及神经功能评估预后极差的患者除外。高压氧治疗压力可采用2.0～2.5 ATA。（强推荐。证据级别：Level 4;病例系列、专家意见） 二、脑复苏时高压氧治疗时机与疗程选择推荐意见 高压氧治疗时机应选择患者心肺复苏自主循环恢复后尽早进行，但对血流动力学不稳定，仍需血管活性药物维持的复苏后早期患者应慎用高压氧治疗。早期复苏后患者需经高压氧专科医师评估，充分告知舱内治疗风险并在配有完备的高压氧舱内急救设施及急救人员的前提下实施高压氧治疗。即使心肺复苏后较长时间的脑损伤，高压氧治疗患者亦可能受益。 心肺复苏后高压氧治疗疗程可选择早期开始2～3日每日1～2次，每次吸氧时间为60～90 min，随后为每日1次，持续约30次左右。对于严重中枢神经损害的患者可
试用大于40次的间断长疗程高压氧治疗。（强推荐。证据级别：Level 4；病例系列、专家意见） 三、目标温度管理(TTM)推荐意见 早期高压氧治疗可与TTM结合（患者进舱同时进行TTM）应用于复苏后昏迷的患者，可能有利于患者神经功能恢复。（弱推荐。证据级别：Level 4;病例报告、专家意见） 四、高压氧在特殊心搏骤停脑复苏的应用自缢、溺水、电击、一氧化碳中毒等导致的心搏呼吸骤停常并发严重缺血缺氧性脑损伤，这类疾病的高压氧治疗尤为重要。 1.自缢 推荐意见 自缢患者应尽早实施高压氧治疗，治疗压力为2～2.5 ATA，发病24 h内可进行2～3次高压氧治疗，24 h后可每日进行1～2次高压氧治疗，后可改为1次/ d，总疗程一般为7～30 d左右。（强推荐。证据级别：Level 4;病例系列） 2.淹溺 推荐意见 淹溺患者应在自主呼吸恢复后，尽早高压氧治疗，治疗压力选择为1.8～2.0 ATA，可1～2次/d，治疗7 d后改为1次/d，总疗程视患者病情进展而定。但即使淹溺复苏较长间后的脑功能障碍，高压氧治疗亦可能获益。（强推荐。证据级别：Level 4；病例系列）
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 （2018版） 中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会 近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS 的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。 1总论 1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据
GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。 本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。 1.2 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。 有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。
重症超声临床应用技术规范指南速览
重症超声临床应用技术规范指南速览重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段。中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组以丰富的重症临床实践经验及研究成果为基础，结合重症超声的本质，汲取传统超声精华，提出一系列既符合重症医学特点，以病理生理为导向,又益于推进重症临床发展和提高的应用方法和流程，建立利于培训、利于临床正确实施、利于临床评估与正确指导治疗、利于质量控制与持续提高的重症超声的临床应用技术规范。 本共识涵盖重症超声的基本切面与指标获取、脏器评估规范、规范化流程及系统性检查方案、重症超声应用范例、重症超声培训和应用资质认证等内容，本文仅就基本切面与指标获取部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华内科杂志2018年第六期阅读。 重症超声的基本切面与指标获取 一、重症心脏超声基本平面获取及常用测量 1．超声探头的使用方法： （1）执笔式：将超声探头轻微控制于拇指与食指、中指间（图1），指腹接触超声探头，掌心中空，如执毛笔；主要通过指关节运动完成主要基本动作。以掌根尺侧或小指接触患者胸廓作为支点，以保持图像稳定。执笔式常用于胸骨旁、心尖切面的获取；（2）握持式（图2）：常用于剑突下切面的获取。 ▲图1 超声探头执笔式手法
▲图2 超声探头握持式手法 大多数超声探头均有一个凹槽或标志用于定位，称为超声探头标记点；国内通常将其对应于超声屏幕的左侧。切面获取技巧：适度用力，使超声探头完全接触皮肤。建议在操作超声探头时每次行一个动作，且每次进行相应动作时幅度宜小。 2．重症心脏超声平面获取的基本手法： （1）滑：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，沿着一定方向滑行。如：获取心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，需采用'滑'的手法。 （2）摇：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头左右摇摆，观察整个切面。如：观察胸骨旁长轴切面时需用'摇'的手法。 （3）倾：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头前后倾斜，观察不同切面。如：获取心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、剑突下四腔心切面时需用'倾'的手法。 （4）转：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，超声探头以自身中轴线顺时针或逆时针方向旋转一定角度。如：获取胸骨旁短轴切面、剑突下下腔静脉长轴切面时需用'转'的手法。 3．基本切面、获取方法、切面标准与主观评估内容： 见表1，患者平卧位或左侧卧位，左臂尽量抬起，增大肋间隙的宽度，尽量在平静呼吸时获取图像。 表1 重症心脏超声检查的主要切面及相关内容 注：横屏或网页版观看效果更佳
围术期血液管理专家共识 —中国骨科手术加速康复(最全版)
围术期血液管理专家共识—中国骨科手术加速康复（最全版） 【摘要】骨科手术出血量大、异体输血率高，骨科手术患者术前及术后贫血的发生率高。围术期贫血增加术后感染风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量；异体输血存在输血相关不良反应风险，增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。因此，加强骨科大手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复的重要环节。通过查阅文献，基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，针对临床骨科大手术患者围术期血液管理达成共识，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和医疗质量，增加患者满意度。其主要内容包括：术前术后优化造血、术中减少出血、提高患者贫血耐受性及合理异体输血。 【关键词】骨科手术；血液管理；加速康复；围手术期医护 1 术前血液管理 1.1 术前贫血发生率 国外资料显示，骨科手术术前贫血发生率分别为：关节置换术12.8% ~24.3%[9,10]，脊柱手术21% ~ 24%[8,10]，创伤骨科手术
42%~45%[7,9,13]。髋部骨折患者术前Hb 下降可超过20 g/L[14]；放化疗骨肿瘤患者术前Hb 约为100 g/L[15]。项目组数据库20,308 例资料显示术前贫血发生率：髋关节置换术男性为25.6%，女性为32.8%；膝关节置换术男性为30.2%，女性为25.3%；股骨头置换术男性为49.4%，女性为41.3%。 1.2 术前贫血原因 ①急、慢性失血性贫血：创伤骨折所造成的急性失血性贫血；消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血或月经量增多所造成的慢性失血性贫血。 ②营养缺乏性贫血：属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）最为常见，叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见。 ③慢性疾病性贫血：指在一些慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血。 ④其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。 1.3 术前贫血的危害 ①增加术后感染率：Rasouli 等[16]的研究纳入6111例髋、膝关节置换术患者，术前Hb≤100 g/L的手术部位感染率最高
中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 一）术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复 的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营
重症超声-全方位地重症手段
重症超声——全方位的重症手段 作者：王小亭丁欣晁彦公 近年来，重症医学飞速发展，重症感染（severe sepsis），感染性休克（septic shock），急性呼吸窘迫综合症（ARDS），急性肾损伤（AKI），多器官功能障碍综合症（MODS）等多个领域均有了较大的改变，在包括诊断到评估监测和治疗的各个方面，临床与科研的需求均在迅速增加。在这个背景下，重症超声因其直观、快捷、准确等特点，已经被国外发达国家和地区的ICU、麻醉和急诊等科室作为重症病人监测和评估的常规工具而广泛应用。 超声具有动态、实时、可重复的特点，不仅可以用于病情的诊断和评估，还可以对多个器官，多个环节进行动态监测，得到一些其他监测手段不能得到的重要监测和评估数据，为重症病人的治疗调整提供及时、准确的指导。 一、重症超声重在重症 重症超声主要可以用于重症病人的循环、呼吸监测与评估。循环方面，传统上使用PiCCO（脉搏指示连续心输出量监测）、肺动脉导管进行监测，但这些监测手段仅能给出一些数据，报告重症患者此时的氧输送，心输出量，外周血管阻力等参数，但具体的原因需要医生自己判断。而结合重症超声则可以直观地告诉医生患者此时出现了什么问题，如果是心脏的问题，是出在左心还是右心，是收缩功能还是舒功能出现了问题；同时，重症超声还可以告诉医师患者是否出现了心肌梗死，肺栓塞，心包积液等需要立刻处理的征象，此时是否需要扩容补液，可以即可为下一步治疗提供方向。呼吸方面，传统方式下，重症病人是否发生气胸、胸水、肺水肿和肺实变、不等，需将病人搬运至放射科做CT等的影像学检查，即使床旁X线检查，也要经历拍片、洗片、读片、签发报告等
权威发布：骨科康复中国专家共识(2018版)
权威发布：骨科康复中国专家共识（2018版） 康复医学是现代医学的重要的组成部分，它在骨骼肌肉疾病的功能恢复中发挥着显著作用。大量研究证明骨科康复能有效加快患者的康复进程，使其功能得到改善，显著降低致残率。在人类常见的135种疾病中，有106种与骨关节相关。骨科疾病发生率较高，对人类健康的危害极大，给社会、家庭造成了极大负担。加强骨科疾病的临床及康复治疗，对于恢复患者机体功能，改善其生活质量极为重要。 一、骨科康复现状 1．国外骨科康复现状： 世界先进国家及地区骨科康复实行一体化的团队治疗模式。政策导向对康复医学的发展起着极大的促进作用，美国康复医疗转诊制度引导各类康复机构迅速发展和完善，促进了社区康复服务机构的发展。20世纪90年代，美国的康复医院得到了快速发展，这得益于诊断相关组计划的实施。在DRGs实施后10年中，康复病床数量翻了一番，康复专业医疗机构、长期护理机构发展迅速。2002年1月，以功能相关分类法(FRGs)为基础的预付制正式颁布并实施。FRGs支付方式能促使医院寻求最佳的治疗方案及争取在最短时间内使患者功能恢复，让患者回家独立生活成为医院治疗的最终目的。 2．国内骨科康复现状： 现代康复医学在国内起步较晚，发展比较缓慢，2008年汶川地震的伤员救治为我国康复医学的发展带来了契机，也促使了骨科康复的发展。但目前我国康复医疗仍存在以下问题：(1)康复医疗尚待发展：国内骨科康复医学起步较晚，普遍存在重手术轻康复、手术与康复脱节的现象，使得许多患者得不到专业的康复治疗。(2)康复需求与供给矛盾
突出：康复专业人员缺乏。目前，我国康复医师占基本人群的比例约为0.4/10万，较发达国家的5/10万相差较远。康复医疗机构也严重不足，全国600多座城市中多半仍无康复专科医院。而且我国康复机构大多以神经康复为主，骨科康复仅占其中很小部分。 (3)康复医疗服务体制不够完善：骨科医生的康复意识不强，导致许多患者错过最佳康复时机。医保支付基本是医药费用，大部分康复治疗项目未纳入报销范围，康复辅具的费用均是个人承担。医保定点医院及医保报销的结算方式等也制约了康复治疗的转诊。 二、骨科康复的基本内容 骨科康复是通过骨骼肌肉、神经系统功能康复的原理，在患者接受骨科临床诊治及功能评定的基础上，运用物理疗法、作业疗法、假肢矫形及其他辅具等康复医学手段，改善或代偿患者受损的机体功能，提高生活质量，尽快、更好地回归家庭和社会。 骨科康复治疗的基本内容应包括：配合手术治疗的物理治疗、作业治疗、功能训练、康复护理、心理治疗、假肢和矫形器辅助等。 骨科康复包括手术前康复、术中风险控制、术后康复等。骨科医生不仅要重视手术操作技术，也要关注围手术期康复、综合管理和术后随访等，这是保障术后功能恢复的前提。综合管理包括减少创伤、出血、疼痛；预防感染及静脉血栓栓塞等。
神经重症康复中国专家共识
前言 随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点。如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么？目前尚无统一认识。在此背景下，我们启动了中国神经重症康复专家共识的编写。旨在明确基本思路，为规范神经重症康复医疗行为提供参照。 本共识由国内康复、重症等领域资深专家共同讨论，以循证医学研究为证据；历时10个月，经过多次分组座谈讨论和互审修改，最终完稿。 本共识围绕重症患者功能及相关临床问题，将神经重症患者作为一个整体去认识，以实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量。 本共识主要包括以下几部分：概述、神经重症康复管理、影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则。 第一部分概述 1 概念 神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。 2 目标 加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。 3 原则 3.1 加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。 3.2 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。 3.3 在评定基础上，确定阶段性康复目标。 3.4 确定超早期标准化ABCDE组合康复程序[1] A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和\或运动练习。 3.5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。 3.6 营养支持，循序渐进恢复患者耐力。 3.7 强调多学科合作，关注整体康复。
中国加速康复外科围手术期管理专家共识2016
中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016) 一、前言 加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理与生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时 降低医疗费用。 近年来,ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域,均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中,正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下,普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况,共同制定此共识,以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备与良好的生理条件,包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压与血糖控制及相应的管理方案等。 一)术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪,担心手术的成功与安全,害怕术中术后的疼痛及并发症,个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应,妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教就是ERAS成功与否的独立预后因素［1］,医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议,缓解患者紧张焦虑情绪,以使患者理解与配合,促进术后快速康复。 (二)营养不良的筛查与治疗 营养不良就是术后并发症的独立预后因素［2］,筛查与治疗营养不良就是术前评估的重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者就是否存在重度营养风险:(1)6个月内体重下降10%～15%或更高;(2)患者进食量低于推荐摄入量的60%,持续>10 d;(3)体重指数 <18、5 kg/m2;(4)清蛋白<30 g/L(无肝肾功能不全)。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养,根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示,对严重营养不良患者(营养不良风险调查评分≥5分)进行术前营养支持,可将术后并发症发生率降低50%;对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗;若仍无法满足基本营养需求(＜推
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版） 意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 （一）神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。 （二）神经外科重症单元的收治对象
中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。 1．人员配置： 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NICU医护人员应该接受过临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病和并发症等知识；掌握重症医学基本理论、基础知识和基本技能；掌握颅压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶1。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2．环境配置： 建议NICU规模以8~10/100神经外科床位为宜，单床使用面积不少于15m2，床间距1 m以上，可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房采光明亮柔和，室温24℃左右，相对湿度60%左右。有独立的隔离房间，可根据情况增加单
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识(2020全文)
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识 （2020全文） 摘要 腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见，同时也是最基本的手术方式之一。通过引入加速康复外科(ERAS)理念，优化围手术期处理措施，可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》基础上，结合腰椎后路短节段手术的自身特点，经过全国专家组反复讨论，达成腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医师在临床工作中参考。 前言 加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1,2]。研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。需要强调的是，该共识所涉及术
式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。 01 腰椎后路短节段手术的定义 腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。 02 腰椎后路短节段手术的目的及 围手术期E RAS进程的主要问题 腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。腰椎后路短节段手术的目的是解除神经压迫，重建脊柱稳定性。手术是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也会造成心理、机体的一系列应激反应[3]。脊柱外科围手术期的加速康复涉及以下几个主要问题：术前精准的诊断，合并症的处理；术中精准的微创操作；围手术期疼痛的管理；术后呼吸道、胃肠道反应，各种医疗管道的管理以及康复锻炼的进程。因此，脊柱外科围手术期的加
促进术后康复的麻醉管理专家共识
促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015） 中国医师协会麻醉学医师分会 促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS的 重要组成部分。ERA要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。 一、术前评估、优化与宣教 （一）术前评估与优化为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的内容包括但不限于：（1）全面的病史采集；（2）和患者仔细交谈；（3）详细的麻醉前检查；（4）术前测试；（5）麻醉风险评 估；（6）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划； 7）适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。 推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。
（i）对贫血的原因进行评估并进行相应治疗。当Hb w 低至＜70g/L时输注红细胞，急诊抢救除外。手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应。这里指的其他干预，包括早期液体负荷冲击复苏等。对于具有低灌注证据的患者 （如中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等），建议纠正Hb 至100g/L，以使组织的供氧最大化。 （2）为预防术后感染，推荐术前输注正确剂量的适宜抗 生素。抗生素应于切皮30min前输注完毕。 （3）术前疼痛评估包括：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛 管理计划。对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗（首选非阿片类镇痛药）、神经阻滞等。 （4）凝血功能的优化 患者可因使用抗凝血药（凝血酶抑制剂、ADf受体抑制剂、纤维 蛋白溶解药）以及合并相关疾病（创伤、尿毒症、肝功能障碍）引起凝血功能障碍，可通过血浆制品（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀制品或血小板）、维生素K人重组凝血因子 忸a预防相关的围术期急性出血。 下肢深静脉血栓形成/ 肺动脉血栓栓塞症的原发性危险因素（遗传变异）和继发性危险因素（手术操作、活动限制、组织因子释放），可引起静脉损伤、静脉血流的停滞及血液高凝状态。物理及药物预防
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本
重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO2<60mmHg, 氧合指数 ( PaO2/FiO2) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患 者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压
老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)
· 28 ·中华老年病研究电子杂志2019年5月第6卷第2期 Chin J Geriatrics Res (Electronic Edition),May 2019,V ol.6,No.2 老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识（2019） 纪泉1 易端2 王建业3 蹇在金4 郑松柏5 张存泰6 于普林3 樊碧发7中华医学会老年医学分会 中国医师协会疼痛科医师分会 DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2019.02.002 作者单位：100730北京医院骨科 国家老年医学中心1； 100191 北京大学第三医院疼痛医学中心2；100730 北京医院 国家老年医学中心3；410011 长沙，中南大学湘雅二医院老年医学科4；200040上海，复旦大学附属华东医院老年医学科5；430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病科6；100029 北京，中日友好医院疼痛科7 通信作者：于普林，100730 北京医院 国家老年医学中心，Email: pulin_yu@https://www.360docs.net/doc/f53638588.html, ；樊碧发，100029 北京，中日友好医院疼痛科，Email: fbf1616@https://www.360docs.net/doc/f53638588.html, 老年人慢性肌肉骨骼疼痛（chronic musculoskeletal pain of the elderly, CMPE ）是指病程超过3个月、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤引起的疼痛。最新国际疾病分类系统（ICD-11）修订版发布的慢性疼痛分类中，将CMPE 分为原发性和继发性。CMPE 持续且容易复发,直接影响骨骼、关节、肌肉及其他软组织，严重影响老年人健康,常导致老年人日常活动减少、平衡协调功能下降、行动缓慢、身体衰弱、睡眠障碍、情感障碍（焦虑或抑郁等）、认知功能障碍以及跌倒高风险[1-3]。 为加强对老年人CMPE 的临床干预和管理，缓解老年人CMPE ，中华医学会老年医学分会联合中国医师协会疼痛科医师分会制定本共识，以期进一步规范和推广国内CMPE 的诊疗措施。 一、CMPE 危险因素及相关疾病 CMPE 的危险因素主要包括高龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、外伤史、既往从事重体力劳动、抑郁或焦虑状态等。CMPE 和一系列疾病有关[4]， 从一般的韧带损伤（如踝关节扭伤）到关节内疾病（如骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎等），从肌肉疼痛综合征（如肌筋膜疼痛、纤维肌痛等）到脊柱的颈、腰椎疾病（如椎间盘退变、椎间盘突出症、椎管狭窄症、小关节病变等），疼痛 症状可以是静息痛也可因运动诱发,如骨质疏松症患者可出现腰背疼痛或全身骨痛,翻身、起坐时及长时间行走后出现CMPE [5]， 老年性骨质疏松症发生椎体压缩变形，脊柱后凸，生物力学不稳定，胸腰椎隐匿的微小骨折或压缩性骨折均会导致慢性疼痛。CMPE 发病机制并不明确,与局部或全身炎症反应、疼痛敏化、神经递质和免疫异常改变等有关[6]。 二、CMPE 的流行病学 肌肉骨骼系统疾病的患病率高，是老年人致残的最重要原因。随着年龄增长患病率明显增加，女性高于男性。CMPE 中最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝、小腿、髋和其他关节[6]。 中国CMPE 患病率由高到低依次为腰背痛（48.0%）、膝关节痛（31.0%）、颈痛（22.5%）以及髋关节痛（8.9%），女性各部位疼痛的患病率比男性均高出1倍[7]。慢性疼痛与焦虑、抑郁存在复杂交互作用。在老年人群中，慢性疼痛导致患抑郁症增加2.5～4.1倍，抑郁症患者患慢性非神经病理性疼痛增加3倍，13%老年患者慢性疼痛合并抑郁[8]。CMPE 的老年患者合并抑郁症的发生率常被低估并且未得到充分治疗。抑郁患者常无法找到疼痛的病因，抑郁可使慢性疼痛综合征的处理更加复杂，降低综合管理的效果并导致预后不佳。 三、CMPE 的评估 科学准确的评估是治疗CMPE 的前提和基础，治疗过程中应反复评估判断疗效，及时调整治疗方案。全面、动态、多次、重复评估应该贯穿整个CMPE 治疗过程。目前常用的量表包括：视觉模拟评分量表、数字评定量表、面部表情疼痛量表、IDpain 量表（主要用于神经病理性疼痛）、McGill 疼痛问卷及其简版问卷等。慢性疼痛常合并焦虑、抑郁，治疗前明确患者心理状况十分重要，常用的心 ·指南与共识·
(完整版)中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)
引用本文：中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]．中 华外科杂志，2016，54（6）：413-416． 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L （无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间［4］。 （三）禁食及口服碳水化合物
2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点
2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点 神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。 中枢神经系统细菌感染的治疗原则 （1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。 （2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。 （3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。 （4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。 脑损伤继发性癫痫的预防和治疗
（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理 预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。 （2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。 ②外科手术：病程2年以上、两种AED正规治疗无效、每月1 次以上发作，诊断为药物难治性PTE。对于药物难治性PTE或患者难以耐受药物的副作用，应进行癫痫手术评估。当癫痫灶不明确或无法行切除手术时，可以考虑行神经调控治疗。
重症肺炎指南考题
肺炎指南2015年度考试试题姓名：得分： 1.VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气( )h后发生的肺炎。 A 12 B 24 C 48 2、撤机、拔管( )h内出现的肺炎仍属VAPE。 A 12 B 24 C 48 3. 根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气≤（）d。 A 10 B 4 C 7 4. 晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（）引起。 A铜绿假单胞菌B鲍曼不动杆菌C甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA) 5.（）是目前协助临床诊断侵袭性曲霉菌感染常用的生物标志物。 A 3-Β—D葡聚糖(BG) B半乳甘露聚糖(GM) C PCT 6. 血清PCT<（）μg/L时可不使用或停止使用抗菌药物。 A 0.25 B 0.5 C 1.0 7. 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的大于等于（）以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 A 2 B 3 C 4 8. 产ESBLs菌株，则对以下哪种抗生素耐药（）。
A第三代头孢菌素B对单环酰胺类抗生素（氨曲南）C 碳青霉烯类 D 替加环素 9. 支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥（）cfu/ml确定为病原菌。 A 104 B 105 C 103 10. 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准为（） A需要创伤性机械通气B需要应用升压药物的脓毒性血症休克C 血压需要液体复苏
肺炎指南2017年度考试试题 姓名：得分： 1. 根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气≤（）d。 A 10 B 4 C 7 2. 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准为（） A需要创伤性机械通气B需要应用升压药物的脓毒性血症休克C 血压需要液体复苏 3. 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的大于等于（）以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 A 2 B 3 C 4 4. 晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（）引起。 A铜绿假单胞菌B鲍曼不动杆菌C甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA) 5.VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气( )h后发生的肺炎。 A 12 B 24 C 48 6.撤机、拔管( )h内出现的肺炎仍属VAPE。 A 12 B 24 C 48 7.（）是目前协助临床诊断侵袭性曲霉菌感染常用的生物标志