中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)
中国神经外科重症患者消化与营养管理
专家共识（2016)
来源：中华医学杂志，2016，96（21）：1643-1647. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组
概述
神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；（2）高代谢、营养需求更高；（3）自主呼吸障碍会延长机械通气时间；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。
本共识围绕消化与营养两个核心问题，从神经外科重症患者消化系统评估及处理、营养评估、营养支持策略及流程、肠内、肠外营养支持治疗途径、监测与并发症处理等几方面进行阐述，以期推动神经外科重症学科规范化消化系统管理及营养支持疗法。
本共识仅适用于成年患者。
神经外科重症患者消化系统评估及处理
神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。
1. 吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达42%～67%，还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显示，约1/3的患者会发生误吸性肺炎，延长住院时间，并增加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。
当出现吞咽困难或呛咳误吸时，应暂停经口进食。推荐进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实施经口进食。
2. 顽固性呃逆和恶心呕吐：是神经外科重症患者常见症状，存在较高的误吸性肺炎的风险，可造成不同程度的营养不良。临床处理首先是解除病因。呃逆是迷走神经兴奋的一组症候群。如超48h未缓解者，称为顽固性呃逆。
可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药、神经阻滞法等治疗。恶心呕吐则首先要排除颅内压增高引起的症状后，积极寻找病因治疗。应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致，根据不同原因必要时要进行胃肠减压，采取鼻胃肠管或者单纯对症处理措施等。
3. 应激性上消化道出血：机体在严重应激状态下发生的急性消化道粘膜糜烂、溃疡等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。由中国神经外科重症管理协作组牵头的有关神经重症患者上消化道出血的多中心回顾性调查显示，中国神经外科重症患者消化道出血发生率为12.9%。
预防策略：积极处理原发疾病和危险因素，目前临床以质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、奥美拉唑等，建议1次40mg，1～2次/d，疗程3～7d）、H2受体阻滞剂（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，疗程3～7d）等为主要的预防用药，还可以早期给予肠内营养（EN）进行预防。临床处理应根据我国相关消化道出血指南的内容进行治疗。
4. 肠道菌群失调：抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致肠道菌群失调等并发症。处理原则：（1）积极治疗原发病，去除特异性病原因子；（2）可选用窄谱的敏感抗生素，用量不宜过大，疗程不宜过长；（3）改善机体的免疫功能；（4）合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制剂）。
神经外科重症患者营养评估
1. 营养评估方法：临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和股二头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养状态。需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（表1，2），
以及2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的危重症营养风险评分（NUTRIC score）（表3）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。
2. 能量需求评估：患者能量供应一般应达到25～30kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.18 KJ）。但不同患者能量代谢存在差异，应采用个体化治疗方案。能量需求增加的情况有：急性重型脑外伤、高热、癫痫、呼吸机使用以及大型颅脑手术术后等。对于能量需求极高者，有时难以达到其目标总量，可在早期达到其目标值80%。
而能量需求减少的情况有：使用肌松剂、β受体阻剂、镇痛、镇静。患者在危重症的情况下，早期可采取允许性低热卡方式（15～20kcal/kg）提供机体所必需的最低能量，机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量。营养支持治疗前，应对患者的能量需求进行评估，推荐采用间接测热法测定。在缺乏间接能量测定仪的情况下，可采用能量消耗计算公式来评估患者的能量需求。
3. 蛋白质需求评估：患者可按照1.2～2.0 g?kg-1?d-1补充蛋白质。神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式｜氮平衡（g/24 h）= 摄入蛋白质（g/24 h/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24h）+4］进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。
4. 碳水化合物、脂肪：应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改
善患者的应激性高血糖。
5. 电解质、维生素及微量元素：有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括晒、特和铜）能够改善患者的预后。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR=0.8，95%CI0.7～0.92，P=0.001）。
除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素 B1、维生素 B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。
6. 特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持治疗指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。
胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。
营养支持策略及流程（图 1）
图 1 肠内外营养路径的选择与方案设计
对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的患者，经营养评估后可进行适宜的营养支持。营养支持途径包括EN 与肠外营养（PN）两类。
推荐：
（1）在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展（24～48h内），以维护肠道屏障功能。
（2）在考虑耐受及监测再喂养综合征（RS）的前提下增加营养摄入，争取48～72h内达到能量与蛋白目标值的80%。
（3）当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在重度营养风险时，
建议在7～10d后给予补充性肠外营养（SPN）。
（4）康复期间，从管饲到口服的过渡阶段或停止管饲的患者，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充（ONS）以达到营养目标、改善患者预后。
EN支持治疗途径、监测与并发症处理
当胃肠道功能存在，但因各种原因不能或不愿经口摄食以满足其营养需求时，就应考虑通过各种途径给予EN支持。
根据患者的具体情况选用不同的EN支持方法：（1）短期（<4周）：EN患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（2）长期（＞4周）：EN 患者在有条件的情况下，可选择经皮内镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术。（3）脑室腹腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术。（4）逐步能经口喂养时，可选择ONS。
根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。EN制剂按氮源可分为整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。对于既往无特殊病史的神经外科重症患者，整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN制剂适用于胃肠功能障碍患者。
EN 营养制剂又可分为标准型配方和疾病适用型配方。标准型配方适用于大多数患者，疾病适用型配方适合特殊代谢状态的患者，如对于糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方。肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方，肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方。肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN配方。
如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾；如果患者采用透析或连续肾替代治疗（CRRT）应该增加蛋白质补充，最大量至2.5g?kg-1?d-1，因为在CRRT时，丢失氨基酸在10～15g/d。
1. 营养支持的监测与调整：建议定期监测体重、血糖、血常规、出入量、血浆蛋白、血电解质和肝、肾功能、血脂水平。
2. 喂养并发症及处理：
（1）胃肠道并发症：对于与胃肠道相关的并发症，如腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等应及时查找原因，作对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量。神经外科重症患者建议每4小时检查患者的管路位置，抽吸胃内残余液，当抽吸液＞200mL，结合观察总量、性状、颜色以及等，可以考虑暂停喂养。如可疑，应送检胃液进行潜血试验。对EN耐受不良，如胃潴留或腹胀者，可应用促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺等；治疗无效者，可考虑选择幽门后喂养。
营养制剂可从以下几个方面进行调整：①选用低渗或等渗配方；②选用易消化吸收的蛋白、脂肪组合：如水解蛋白、低脂配方或加入中链脂肪酸（MCT）及有助于长链脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱；③含可溶性膳食纤维如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纤维配方。
（2）代谢并发症：代谢并发症包括水、电解质失衡、血糖紊乱等。应定期监测，记录24h出入量，尤其是尿量和消化液丢失量，以利纠正电解质紊乱。应常规监测血糖，减少血糖波动。血糖水平保持在7.8～10mmol/L左右。
（3）机械性并发症：机械性并发症主要与喂养管的放置及护理有关，主要包括喂养管相关的机械损伤和喂养管阻塞。喂养管的应用可引起与喂养管接触的鼻咽部、食管、胃和十二指肠的结膜表面坏死、溃疡和脓肿。还可导致上、下呼吸道病症，加重食管静脉曲张、消化道黏膜坏死、消化道瘘和伤口感染。选用小径而质地柔软的喂养管和护理有助于减少这些问题。当估计需长期喂养时（＞4周），则应尽量选择胃造凄来替代鼻饲管。喂养管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型，以及导管放置的持续时间有关。
3.EN的护理要点：
（1）EN护理的「三度」：胃肠营养时要注意温度、速度、浓度的控制。首日速度20～50mL/h，次日可根据监测胃排空情况，调至80～100mL/h，建议使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适当加温。
（2）营养支持的监测与调整：在营养治疗的同时加强营养供给速度、营养达标情况以及不良反应如呕吐、腹泻、感染等情况的监测，根据患者情况调整营养支持策略。
（3）体位和管道的管理：为减少误吸导致的吸入性肺炎，在无禁忌证情况
下，床头应抬高30°～45°，注意避免压疮。持续输注营养液每4小时或每次中断输注或给药前后用20～40mL 温水冲管。营养输注管路应每24小时更换1次。应用经皮造瘘进行EN, 需要每天应用温和皂水或清水清理造口, 同时防止管道堵塞和脱落。
肠外营养的应用
因多数神经外科重症患者胃肠道功能依然存在, 临床上主要使用肠内营养。当患者存在重度营养风险或存在EN禁忌证或EN不能达到60% 目标量＞7～10d 时, 可考虑全肠外营养或补充性肠外营养。
1.PN的支持路径: 应根据患者的具体情况选用。因多数神经外科重症患者存在意识障碍且常常使用高渗液体, 故首先推荐经中心静脉路径, 临床上常选择颈内静脉、锁骨下静脉或经外周中心静脉置管（PICC）。当肠外营养液渗透压<800 mOsmol/L时, 也可选用周围静脉。推荐应采取「全合一」混合液的形式输注。
2.PN配方应兼顾必需、均衡及个体化的原则, 制剂成分通常包括大分子营养素（碳水化合物、脂质及氨基酸）、电解质、小分子营养素（微量元素、维生素）等。如无配置全合一条件, 可考虑采用即用型营养袋。
3.PN 实施的相关并发症及其处理:
置管并发症:如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心律不齐等。
输注路径相关并发症: 包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症: 包括电解质紊乱、代谢性骨病、肝胆淤积性并发症等。
PN禁忌证:（1）无明确治疗目的,或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。（2）患者的胃肠道功能正常或已经能够适应EN。（3）原发病需立即进行急诊手术者。（4）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
本共识撰写者名单：
江荣才（天津医科大学总医院神经外科）、石广志（首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科）、陈伟（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肠外肠内营养科）、魏俊吉（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）、李立宏（第四军医大学附属唐都医院神经外科）、吴昊（中国医学科学院
北京协和医学院北京协和医院神经外科）
罗端午（中南大学附属湘雅医院神经外科）、徐跃峤（首都医科大学宣武医院神经外科）、彭斌（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科）、田野（天津医科大学总医院神经外科）、李敏（第四军医大学附属唐都医院神经外科）。
本共识编写委员会名单：
周定标（解放军总医院神经外科）、周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科）、张建宁（天津医科大学总医院神经外科）、王硕（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、王任直（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）、于健春（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科）、康德智（福建医科大学附属第一医院神经外科）
宿英英（首都医科大学宣武医院神经内科）、张赛（中国人民武装警察部队后勤学院附属医院脑科医院）、李新钢（山东大学齐鲁医院神经外科）、冯华（第二军医大学西南医院神经外科）、刘健（贵阳医学院附属医院神经外科）、张建民（浙江大学医学院附属第二医院神经外科）、袁贤瑞（中南大学附属湘雅医院神经外科）、高国栋（第四军医大学附属唐都医院神经外科）
游潮（四川大学附属华西医院神经外科）、鲍圣德（北京大学附属第一医院神经外科）；费舟（第四军医大学附属西京医院神经外科）、漆松涛（南方医科大学附属南方医院神经外科）、赵世光（哈尔滨医科大学第一附属医院神经外科）、任祖渊（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）。
重症病人的营养管理
重症病人的营养管理一、概述 危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症（多器官功能障碍综合征）和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。 （一）正常人体能量的保有量 以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI（175 000kcal），其中脂肪623 416kJ（149 000kcal）、蛋白100 416kJ（24 000kcal）、糖类4 184kJ（1000kcal）。 （二）绝食状态下的人体代谢变化 脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体（keton body）。由于饥饿，体内贮存的糖原（gluco-gens，动物淀粉）不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需75g 蛋白，即200～300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d（1 800kca1/d），其中蛋白、糖原提供2 385kJ（570kca1），其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6 276kJ/d（1 500kcal/d），脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40％，若用5％糖液补充，可以抵消减少量的10％～30％。 （三）各种应激状态下的能量代谢特点 1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢（hypermetabolic）和高分解代谢（hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素（catabolic hormone）分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。 2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗。 3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版) 神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%[1,2,3,4,5]，主要类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI)，此外，还包括重症患者患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%[6]。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等[7]。 神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识(2012)》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)(以下简称本共识)主要针对神经外科重症患
者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。 一、中枢神经系统感染 (一)流行病学特点 神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60%左右[8]，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势[9,10]。 (二)危险因素及诊断标准 1．危险因素： (1)手术时间>4 h[11]。(2)脑脊液漏。(3)高龄。(4)开放性伤口。(5)近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗[12]。(6)大剂量糖皮质激素应用。(7)颅内引流管或腰池引流管放置>72 h[13]。(8)糖尿病或血糖控制不良。(9)术中大量失血。 2．诊断标准： 病原学诊断标准：符合以下1～5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1～4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢
重症患者营养指南(2016)精要
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。 C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。 D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。 D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案（即关注每日摄入量而非严控输注速度——译注）或自上而下的多重策略计划（基于用量、促动力药、幽门后喂养等——译注）。 D4.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。 D4a.我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养(同样适用B5）。D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养。 D4c.我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（如胃复安、红霉素）。 D4d.基于专家共识，我们建议使用降低误吸风险和呼吸机相关肺炎的护理措施。所有插管的ICU患者在使用肠内营养时应
重症超声临床应用技术规范指南速览
重症超声临床应用技术规范指南速览重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段。中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组以丰富的重症临床实践经验及研究成果为基础，结合重症超声的本质，汲取传统超声精华，提出一系列既符合重症医学特点，以病理生理为导向,又益于推进重症临床发展和提高的应用方法和流程，建立利于培训、利于临床正确实施、利于临床评估与正确指导治疗、利于质量控制与持续提高的重症超声的临床应用技术规范。 本共识涵盖重症超声的基本切面与指标获取、脏器评估规范、规范化流程及系统性检查方案、重症超声应用范例、重症超声培训和应用资质认证等内容，本文仅就基本切面与指标获取部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华内科杂志2018年第六期阅读。 重症超声的基本切面与指标获取 一、重症心脏超声基本平面获取及常用测量 1．超声探头的使用方法： （1）执笔式：将超声探头轻微控制于拇指与食指、中指间（图1），指腹接触超声探头，掌心中空，如执毛笔；主要通过指关节运动完成主要基本动作。以掌根尺侧或小指接触患者胸廓作为支点，以保持图像稳定。执笔式常用于胸骨旁、心尖切面的获取；（2）握持式（图2）：常用于剑突下切面的获取。 ▲图1 超声探头执笔式手法
▲图2 超声探头握持式手法 大多数超声探头均有一个凹槽或标志用于定位，称为超声探头标记点；国内通常将其对应于超声屏幕的左侧。切面获取技巧：适度用力，使超声探头完全接触皮肤。建议在操作超声探头时每次行一个动作，且每次进行相应动作时幅度宜小。 2．重症心脏超声平面获取的基本手法： （1）滑：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，沿着一定方向滑行。如：获取心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，需采用'滑'的手法。 （2）摇：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头左右摇摆，观察整个切面。如：观察胸骨旁长轴切面时需用'摇'的手法。 （3）倾：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头前后倾斜，观察不同切面。如：获取心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、剑突下四腔心切面时需用'倾'的手法。 （4）转：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，超声探头以自身中轴线顺时针或逆时针方向旋转一定角度。如：获取胸骨旁短轴切面、剑突下下腔静脉长轴切面时需用'转'的手法。 3．基本切面、获取方法、切面标准与主观评估内容： 见表1，患者平卧位或左侧卧位，左臂尽量抬起，增大肋间隙的宽度，尽量在平静呼吸时获取图像。 表1 重症心脏超声检查的主要切面及相关内容 注：横屏或网页版观看效果更佳
重症超声-全方位地重症手段
重症超声——全方位的重症手段 作者：王小亭丁欣晁彦公 近年来，重症医学飞速发展，重症感染（severe sepsis），感染性休克（septic shock），急性呼吸窘迫综合症（ARDS），急性肾损伤（AKI），多器官功能障碍综合症（MODS）等多个领域均有了较大的改变，在包括诊断到评估监测和治疗的各个方面，临床与科研的需求均在迅速增加。在这个背景下，重症超声因其直观、快捷、准确等特点，已经被国外发达国家和地区的ICU、麻醉和急诊等科室作为重症病人监测和评估的常规工具而广泛应用。 超声具有动态、实时、可重复的特点，不仅可以用于病情的诊断和评估，还可以对多个器官，多个环节进行动态监测，得到一些其他监测手段不能得到的重要监测和评估数据，为重症病人的治疗调整提供及时、准确的指导。 一、重症超声重在重症 重症超声主要可以用于重症病人的循环、呼吸监测与评估。循环方面，传统上使用PiCCO（脉搏指示连续心输出量监测）、肺动脉导管进行监测，但这些监测手段仅能给出一些数据，报告重症患者此时的氧输送，心输出量，外周血管阻力等参数，但具体的原因需要医生自己判断。而结合重症超声则可以直观地告诉医生患者此时出现了什么问题，如果是心脏的问题，是出在左心还是右心，是收缩功能还是舒功能出现了问题；同时，重症超声还可以告诉医师患者是否出现了心肌梗死，肺栓塞，心包积液等需要立刻处理的征象，此时是否需要扩容补液，可以即可为下一步治疗提供方向。呼吸方面，传统方式下，重症病人是否发生气胸、胸水、肺水肿和肺实变、不等，需将病人搬运至放射科做CT等的影像学检查，即使床旁X线检查，也要经历拍片、洗片、读片、签发报告等
再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)
?标准与讨论? 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.001 通信作者：邵宗鸿，天津医科大学总医院血液科，300052，Email ：shaozonghong@https://www.360docs.net/doc/b92684943.html, ；张连生，兰州大学第二医院，730030，Email ：zhangliansheng@https://www.360docs.net/doc/b92684943.html, Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of aplastic anemia （2017）Red Blood Cell Disease （Anemia ）Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical Association Corresponding author:Shao Zonghong,Department of Hematology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China.Email:shaozonghong@https://www.360docs.net/doc/b92684943.html,;Zhang Liansheng,Department of Hematology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730030,China.Email:zhangliansheng@https://www.360docs.net/doc/b92684943.html, 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA 诊断与治疗新版中国专家共识。 一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF ）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA 发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA 罕见，主要为范可尼贫血（FA ）、先天性角化不良（DKC ）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA ）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS ）等。绝大多数AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA 。 二、AA 的诊断建议（一）诊断AA 的实验室检测项目1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB ）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT ）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B 12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）克隆（CD55、CD59、Flaer ）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del （5q33）、del （20q ）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。 2.可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA 诊断标准1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L ；PLT<50×109/L ；中性粒细胞绝对值（ANC ）<1.5×109/L 。
重症患者营养指南精要定稿版
重症患者营养指南精要精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(全文)
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞
增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：
神经外科重症患者营养管理
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/b92684943.html, 神经外科重症患者营养管理 作者：刘雅玫黄敏黄小芬陈宏谋覃伟 来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第05期 【摘要】目的：探究对神经外科重症患者实施营养管理模式的临床效果。方法：随机将80例患者分为两组：实验组和对照组。对照组为40例患者采取实施常规营养模式，实验组为40例患者采取实施营养管理模式。比较两组患者家属的满意度；比较两组患者营养摄入情况 即营养不良的发生率。结果：实验组患者家属的满意度显著高于对照组患者家属；实验组患者的营养不良发生率低于对照组患者的营养不良发生率。数据都具有统计学意义（P 【关键词】神经外科；营养管理模式；重症患者 【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）05-0249-02 神经外科重症患者一般处于昏迷状态，患者长期处于昏迷状态，容易发生营养不良的的症状，采取常规营养管理时，由于医院营养师人力资源短缺或者医疗人员对营养等方面忽略等因素，造成患者营养不良的情况【1】。经相关研究得出对神经患者实施科学有效的营养管理模式可以降低患者的营养不良发生率以及提高患者家属满意度。我科对此做出研究，对实验组和对照组患者分别采取不同的营养管理模式，具体报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料与方法 我科将2017年1月到2017年7月间收治的80例患者作为研究对象，随机分为实验组和 对照组。对照组（40例患者）中男患者有28例，女患者有12例，年龄18～75岁，平均年龄（60.54±1.58）岁，体重52kg～75kg，平均体重（59.45±2.45）kg；实验组（40例患者）中男患者有25例，女患者有15例，年龄19～71岁，平均年龄（48.46±2.05）岁，体重58kg～ 76kg，平均体重（60.78±3.46）kg。两组患者在年龄、性别及体重等基本资料差异上无统计学意义（P>0.05）。 1.2方法两组患者都给予鼻肠管营养供应，分别进行不用的营养管理模式。 1.2.1对照组 实施常规营养管理，用50ml注射器抽吸鼻饲液q2h一3h推注，对于喂养方式、速度、时间、程序不做统一规定.主治医师根据患者具体情况开出医治方式并为其制定科学的饮食方 案，护士要严格遵循医嘱，教给患者家长营养相关知识，切实落实营养措施，用50ml注射器抽吸鼻饲液q2h一3h推注，对于喂养方式、速度、时间、程序不做统一规定患者家长要积极配合护士进行营养管理。
成人危重症患者营养支持的指南
成人危重症息考営养支持指南【2016】 2016年1月16 0，美国肠外肠営养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者営养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的営养推荐意见。 营养评估 Al"抿据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者 ' 如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002 ' NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠営养治疗中获益的可能性最大。 A2—根携专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，野肠道功能?反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标*因为这些指标在重症监护中没有得到验证0 A3a■我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下?尽量使用间接测热法估计热董的需求。 A3b■根携专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于 体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4—根携专家共识*我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 启动肠营养 B1—我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h启动肠营养。 B2—对于需要营养支持治疗的危重症患者-相对肠外营养我们建议使用肠营养。 B3"根携专家共识，我们建议对于大多数的科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠营养时?需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4姑对于反流误吸高凤险患者或者对经頁肠营养不耐哽的患者，我们推荐莒养管路尽量放置于下段頁肠道。 B4b■根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠莒养的。 B5"根携专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠营卷，直到患者充分复或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠营慕需要谨慎。 肠营养* Cl—根携专家共识，我们建议对于营慕风险低，居础营卷状态正借以及疾病严重程度轻（例如-NRS-20Q2W3或者NUTRIC评分W5）＞同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以不需要特殊的莒养治疗。 C2—我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通吒时间在72h以上的患者，既可以通过肠进行营养性喂慕也可以进行全莒慕，因为两者在入院一周对患者结局的影响是相同的。 C3—根扌居专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002＞5或者NUTRIC评分＞5）或者严重营养不良的患奢应在监测再喂养综合征与耐受的情况下*尽早在24-48H达到预期量。在48"72h到需要尽董到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠营养 的临床效益。 C4一我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1?2?2?Og/kg（实际体重）提
中国神经外科重症患者气道管理专家共识
中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患 者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤 除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中 国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。 人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必 须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气 道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害 人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估：
人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改 善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力 情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是 气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人 工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常， 威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发 现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部 分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局 部压迫等，应及时调整。 应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内 壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的 痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必 要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施 可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德 1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现， 而直接造成窒息，导致严重后果。 另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而 导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑 气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。 对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需 要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊 压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致
2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点
2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点 意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。本文对pDoC的诊治要点进行总结。 pDoC的诊断与评估 1. 临床诊断 推荐意见：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。
2. 临床评估 推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。 3. 神经影像与电生理评估 推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。 pDoC的治疗 pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版） 意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 （一）神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。 （二）神经外科重症单元的收治对象
中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。 1．人员配置： 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NICU医护人员应该接受过临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病和并发症等知识；掌握重症医学基本理论、基础知识和基本技能；掌握颅压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶1。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2．环境配置： 建议NICU规模以8~10/100神经外科床位为宜，单床使用面积不少于15m2，床间距1 m以上，可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房采光明亮柔和，室温24℃左右，相对湿度60%左右。有独立的隔离房间，可根据情况增加单
2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
2016+SCCM／ASPEN指南 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南
2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评