最新中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。
本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。
关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。
除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。
以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。
本共识是2016版共识的更新和扩展。
在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。
最新中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识共33页文档
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
Байду номын сангаас
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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最新中国神经外科重症患者消化与营 养管理专家共识
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经外科重症患者的肠内营养共识 共54页PPT资料
营养不良严重影响患者预后， 应及时给与营养支持
•《神经外科重症管理专家共识》指出： 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关
营养 不良 严重 影响 患者 预后
并发症增加 呼吸机撤机困难 病情恶化 ICU住院时间长
死亡率增加
1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2019,93(23):1765-1779. 2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2019,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2019.
早期肠内营养可降低患者死亡率
• 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导 致死亡率的风险比
亚组
早期肠内营养 延迟肠内营养
风险比
风险比
早期肠内营养 降低死亡风险
延迟肠内营养 降低死亡风险
Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 18;(4):CD001530.
4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2019 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.
合理营养支持对NICU患者意义重大
危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障
NICU患者营养支持应遵 循的原则
中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2019,93(23):1765-1779.
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识PPT课件
充足能量供给
根据患者实际能量消耗，提供充 足的能量供给，以满足机体代谢 需求和促进康复。
合理蛋白质补充
神经外科重症患者蛋白质分解代 谢增强，应补充优质蛋白质，以 维持正氮平衡和促进伤口愈合。
营养治疗途径选择
肠内营养
对于胃肠道功能基本正常的患者，首选肠内营养，包括口服和管饲两种方式。 肠内营养更符合生理状态，有利于维持肠道黏膜结构和功能的完整性。
临床检查
包括肌力、皮肤状况、水肿等指标，反映患者当前营 养状况。
营养不良诊断标准
微量营养素缺乏
根据实验室检查结果，判断患者是否 存在维生素、矿物质等微量营养素的 缺乏。
营养相关并发症
患者出现与营养不良相关的并发症， 如感染、伤口愈合不良等。
03
营养治疗策略与方案
营养治疗原则
早期营养干预
神经外科重症患者常因意识障碍 、颅内压增高等原因导致营养摄 入不足，应尽早开始营养治疗， 以预防营养不良和免疫功能下降 。
确定能量和蛋白质目标量
根据患者的实际能量消耗和蛋白质需求，制定个 体化的能量和蛋白质目标量。
调整营养治疗方案
在治疗过程中，应根据患者的病情变化、营养状 况改善情况和胃肠道功能恢复情况，及时调整营 养治疗方案。
04
营养治疗实施与管理
营养治疗团队组建与职责
营养医师
负责评估患者的营养状况，制定个性化的营 养治疗方案，并监测治疗效果。
营养治疗过程中的监测与调整
对患者营养治疗过程中的各项指标进行监测，并根据监测结果及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
营养治疗相关并发症的预防与处理
针对神经外科重症患者可能出现的营养相关并发症，制定相应的预防 措施和处理方案，保障患者安全。
《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)
《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。
关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。
中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。
后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。
（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。
（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。
（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。
（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。
（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。
原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。
但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。
（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。
常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。
根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。
苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。
治疗持续时间通常为2年。
应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。
②外科手术：病程2年以上、两种AED正规治疗无效、每月1 次以上发作，诊断为药物难治性PTE。
神经重症患者肠内喂养护理专家共识
神经重症患者肠内喂养护理专家共识神经重症患者易发生营养不良、胃潴留、误吸、胃肠道不耐受等喂养问题，严重影响肠内营养有效、安全的实施。
中华护理学会重症护理专业委员会、北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组牵头，撰写了《神经重症患者肠内喂养护理专家共识》，内容包括神经重症患者肠内喂养护理评估、喂养方式的选择、营养液输注、并发症的识别与护理、停止管饲喂养指标5个方面，可为神经重症患者肠内喂养临床护理实践和质量控制提供指导依据。
一、肠内喂养护理评估1.意识障碍严重程度的评估。
神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍程度越重，营养达标率越低。
因此，推荐使用格拉斯哥昏迷评分进行评估，若评估具有局限性，可使用全面无反应性量表进行意识障碍严重程度评估。
2.营养风险筛查。
推荐使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查，≥3分的患者需48h内使用肠内营养支持，<3分的患者1周后再次筛查；病情危重无法准确获得实际BMI的患者，推荐使用重症营养风险评分(不含白介素-6)进行筛查，≥5分的患者为存在营养风险，需接受肠内营养支持。
3.营养状态评估。
体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估可作为营养不良的评价指标，推荐护士定期测量患者身高、体重、BMI，使用皮脂厚度计测量肱三头肌皮褶厚度。
4.吞咽功能评估。
对意识清楚(无气管插管)伴神经性球麻痹症状的患者，推荐使用改良洼田饮水试验进行早期吞咽功能评定，先给予3ml水试饮，以免因评估造成患者误吸、呛咳，若无呛咳，再饮用30ml水进行吞咽障碍评估。
洼田饮水试验1~2级的患者可经口进食，3级以上患者管饲喂养，可疑2级或3级患者推荐使用食物容积-黏度测试，进一步确定经口进食最适合的食物容积和黏稠度。
5.急性胃肠损伤。
早期管饲喂养可预防胃黏膜病变引起的出血，护士需密切观察肠内喂养的耐受性。
推荐使用急性胃肠损伤分级标准进行胃肠功能评估。
当存在急性胃肠损伤或急性胃肠损伤分级为I级的患者，首日使用肠内营养，推荐输注速度为25ml/h；II级患者推荐输注速度为15ml/h且每12h评估1次耐受性；Ⅲ级患者推荐输注速度为10ml/h；IV级患者暂不考虑肠内营养。
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识神经外科重症患者的管理是一项极具挑战性的工作，需要多学科的协作和综合的治疗策略。
以下是基于专家们的经验和研究形成的一些共识。
一、病情评估准确而及时的病情评估是神经外科重症管理的基础。
首先，神经系统的评估至关重要。
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体活动等指标，可以初步了解患者的意识状态和神经功能受损程度。
同时，借助影像学检查，如头颅 CT、MRI 等，明确脑部病变的位置、大小和性质。
此外，全身状况的评估也不能忽视。
包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。
还需考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否存在感染、电解质紊乱等并发症。
二、颅内压监测与管理颅内压升高是神经外科重症患者常见且危险的情况。
颅内压监测有助于早期发现问题并指导治疗。
常用的监测方法有脑室内置管、脑实质内探头等。
一旦发现颅内压升高，应采取综合措施进行管理。
首先，保持患者头部抬高 30 度左右，以促进静脉回流。
适当限制液体入量，避免脑水肿加重。
使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，但要注意其副作用，如肾功能损害、电解质紊乱等。
对于严重的颅内高压，可能需要进行手术干预，如去骨瓣减压术、脑室外引流术等。
三、气道管理保持气道通畅是神经外科重症患者管理的关键环节。
对于意识障碍或呼吸功能受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开。
定期进行气道分泌物的吸引，防止痰液堵塞。
同时，要注意预防肺部感染。
加强口腔护理，合理使用抗生素。
定期进行肺部听诊和胸部影像学检查，以便早期发现并处理肺部问题。
四、营养支持神经外科重症患者往往处于高代谢状态，营养支持至关重要。
早期肠内营养是首选，一般在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，应在 24 48 小时内开始。
营养配方应根据患者的具体情况制定，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的合理搭配。
注意监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、前白蛋白等，及时调整营养方案。
神外肠内营养共识
中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会 中华创伤学会神经创伤专业组
2010年9月5日 青岛
神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识
（目 录） 概述 营养支持途径的选择 肠内营养开始时机及序贯策略 肠内营养输注管道选择 营养需求量评估 肠内营养配方选择 肠内营养操作注意事项 肠内营养常见并发症防治
如何对神经外科危重昏迷病人开展规范化营养支持 成为亟待解决的临床问题？
1.蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（营养不足），营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床 营养杂志，2008，16（6）：335-338
二.营养支持途径的选择
神经外科危重昏迷病人实施肠外营养的风险
（Parenteral nutrition, PN）
①EN营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高。
②EN具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改 善肠道血液灌注，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌 定植和细菌移位等优势，减少肠源性感染的发生。
③EN在降低住院费用方面较PN更具优势1
1.Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004; 20(10):843-848.
肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认
• 整蛋白标准型配方：适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合 特殊疾病营养需求。
神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识
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昏述 惠者 撮 文少．
昏迷患者 ， 一旦 胃肠 道功 能允许 ， 应该优先考 虑给 予
肠 内营养 治疗 。 当任何厚 因导致 胃肠道 不能使用或
应用 不足 时 ， 以考虑 肠外营养 ， 可 或联合 应用肠 内营
养：
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(优选)神经外科重症管理专家共识
四.神经外科急诊及重症患 者处理流程
急诊评估有无气道梗 阻和误吸危险
无
有
清理口腔异物，通畅呼吸道，必 要时急诊建立人静脉通路，完善化验检查及可能的术前准备 如有颅内压增高征象，根据情况予脱水降颅压治疗 评价其他重要器官损伤 迅速完善头颅CT及相关的其他辅助检查
二.神经外科重症单元的定义、收治对象
2．神经外科重症单元的收治对象：
GCS评分12分以下的急性脑血管病患者颅脑损伤患者及脊髓损伤 患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态 等神经系统急重症患者。
三.神经外科重症单元的配置条件
负责人员：接受过神经科学和重症医学的相关训练有副高级以上医师 医师人数与床位比例：0．5～1：1 护士人数与床位比例：2～3：1 其他技师：呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师等 床位面积：每病床建议15—18m2，床间距应在1 m以上 室内温度及湿度： 24℃; 60％ 空气净化设备： 一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、
预后
诊断
A1 究
随机对照试验的系统综述，或单个 起始队列研究系统综述或单个起 一级诊断研究的系统综述，
随机对照试验，或“全或无”证据
始队列研究或“全或无”病例系列 或单个的一级诊断研
B 2 队列研究或病例对照研究的系统综 回顾性队列研究的系统综述，
述，或单个队列研究或病例对照
或单个回顾性队列研究
二级诊断研究的系统综述， 或单个的二级诊断研究
胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床、旁 X线拍片、床旁B超等
神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。 可选配置：纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识一、本文概述《神经外科重症管理专家共识》旨在总结与分享神经外科重症患者管理的最新理念与实践。
神经外科重症患者通常面临复杂的生理与病理状况，要求医疗团队具备高度的专业性与跨学科协作能力。
本共识集结了国内外神经外科、重症医学、神经影像、神经病理等多领域的专家，结合近年来的临床研究与实践经验，对神经外科重症患者的评估、诊断、治疗与康复等环节进行了深入探讨，以期提高我国神经外科重症患者的救治成功率与生活质量。
本文首先概述了神经外科重症管理的现状与挑战，随后详细阐述了重症患者的评估方法、监测技术、治疗策略及康复措施。
对神经外科重症管理中常见的并发症及其预防与处理进行了系统介绍。
本文旨在为神经外科医生、重症医学医生及其他相关医务工作者提供一份全面、实用的参考指南，以促进我国神经外科重症管理水平的提升。
二、神经外科重症患者的基本管理原则神经外科重症患者的管理，是一个涉及多学科、多领域的复杂系统工程。
为了优化患者的治疗效果，降低并发症和死亡率，我们提出以下基本管理原则，以指导临床实践。
个体化治疗原则：每位神经外科重症患者的病情、生理状态、合并症等各不相同，因此治疗策略需个体化。
医生应根据患者的具体情况，制定针对性的治疗方案，并在治疗过程中根据病情变化及时调整。
生命体征稳定优先：神经外科重症患者往往病情危重，生命体征不稳定。
因此，在管理过程中，首先要确保患者的生命体征稳定，包括呼吸、循环、体温、意识等。
只有在生命体征稳定的基础上，才能进行进一步的治疗和康复。
预防并发症：神经外科重症患者容易发生各种并发症，如肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等。
因此，在管理过程中，应积极预防并发症的发生，采取有效的措施降低并发症的发生率。
营养与康复支持：神经外科重症患者往往处于高代谢状态，需要充足的营养支持。
同时，早期的康复训练也有助于患者的康复。
因此，在管理过程中，应重视患者的营养与康复支持。
多学科协作：神经外科重症患者的治疗需要多个学科的协作，包括神经外科、重症医学科、康复医学科、营养科等。
神经外科重症管理专家共识
开展洼田饮水试验的原因
开展洼田饮水试验的原因
➢吞咽障碍
脑卒中 常见的并发症
吞咽障碍
脱水 营养不良 肺部感染 窒息甚至死亡
洼田饮水试验优点&缺点
• 优点: ➢1.明确不同程度的吞咽功能障 ➢2.给予相应的护理干预 ➢3.避免不必要的留置胃管 ➢4.及早予置鼻胃管鼻饲能有效减少肺部感染
的发生率 • 缺点：
• 有创颅内压监测的方法有脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。 脑室内置 管是目前的金标准，其在监测烦内压的同时可通过 释放脑脊液来降 低颜内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨 板下至少 2 cm。颜内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作规程（B-2)[11]， 监测的时程一般不超过14天。
神经功能监测
• ICP CPP • CBF • 神经电生理 • 神经影像
ICP CPP
• 本共识建议颅内压监测指征： • (1)颅脑损伤：①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂
伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）(B-2);②评分3 ~8分但 CT无明显 异常者，如果患者年龄> 40岁，收缩压< 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑 进行颅内压监测（c-3) [2];③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、 是否需要镇静以及合并伤情况综 合评估，如患者有颅内压增高之可能， 必要时也行颅内压监测。 • (2)有明显意识障碍的蛛网膜 下腔出血、自发性脑出血以及出血破人 脑室系统需 要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测 (c-3)。 • (3)脑肿瘤患者的围手术期可根 据患者的具体情况 • (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜 ，合并顽固性颅内高压可以进行频内 压监测并脑室外引流附注控制颅内压 。
2016营养共识--上传
28
5+T
头外伤
12
10
小脑出血
33
10
脑出血、肾衰
13 2+T
脑出血
35
3+T
动脉瘤
14
12
头外伤
36
15
脑出血、妊娠
15 9+T
脑出血
总计25人，头外伤7人，脑出血11人、大面积脑梗塞3人、动脉瘤3人、其他1人
GCS3~5分（4人）；6~8分（5人）；9~12分（9人）；13-15分（7人）
神经外科重症患者消化系统评估及处理
✓ 高代谢、营养需求更高 ✓ 多存在内分泌功能紊乱 ✓ 多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍 ✓ 自主呼吸障碍，需要机械通气 ✓ 胃肠道结构基本完整，但部分存在应激性胃肠道功能障碍 ✓ 存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求。
2016-6-17 NICU住院病人横断面调查
床 GCS评分 号
≥10
2
中度 2分 腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿
引发器官功能不瘤全（个） 0~1
0
2+
1
严重 4、患3分者的病1情个严月内重体吗重？丢2（0失~如2大8：5%在（3重个症月2监内大护于中1）5%）； 入严住重ICU前3分住院时头间部（损d伤）、骨0髓~1移植、重症监0护的患者
治如疗果。任何问或周题体 的回重食指物答数摄“小入是≥于量2”81为8，正.5且则常基食进本物行营需最3养求终状量筛况的差查0%；；~2或若5%前全1 “否”则每周重（新AP筛AC查HE；Ⅱ有＞11+大0）手术，则考1虑预防性营养
✓ 欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002 （Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）
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✓ 糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方（瑞代）
✓ 肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方 ✓ 肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方 Hepatic-Aid，
Travasorb Hepatic ✓ 肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN
选择营养配方 ✓ 根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。 ✓ EN按氮源可分为整常分为整蛋白型配方、氨基酸配方和短肽型配方
整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN 制剂适用于胃肠功能障 碍患者
✓ EN营养制剂又可分为 标准型配方和疾病适用型配方
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
0.9
1.5
蛋白质:脂肪:碳水化合物 15%:35%:50% 15%:30%:55%18%:50%:32% 15%:32%:53% 20%:35%:45%
蛋白质
牛奶蛋白 酪蛋白
酪蛋白
大豆蛋白 牛奶蛋白
大豆蛋白 大豆蛋白
脂肪 碳水化合物
来源
含量 g/100ml 渗透压 包装
蛋白质 脂肪 中链脂肪酸（MCT） W-3脂肪酸 碳水化合物 膳食纤维 mosm/L
神经外科重症患者营养评估
营养评估方法
✓ 血浆蛋白(白蛋白、球蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌 皮褶厚度等指标进行评估，但受机体状态影响较大，不能很好的反映个 体的营养状态。需结合疾病严重程度、常用临床指标、胃肠道功能和误 吸风险等进行综合判断，可参考 营养筛查表
✓ 欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002 （Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）
✓ 2 0 1 6 年 ASPEN推荐的危重症营养风险评分（Nutrition Risk in the Critically Ill Score，NUTRIC score）
营养评估——风险评估
专家推荐： ✓ 对所有收入ICU且预
计摄食不足的患者在 48h内进行营养风险 评估 ✓ 常用量表NRS-2002、 NUTRIC评分 ✓ 高营养风险患者最可 能从EEN（early EN therapy）治疗中获 益。
神经外科重症患者消化系统评估及处理
常见神经功能障碍导致的消化系统异常
✓ 咀嚼及吞咽障碍 ✓ 呃逆、恶心呕吐 ✓ 应激性消化道出血 ✓ 肠道菌群失调
吞咽障碍
✓ 在卒中患者中，发生率42%~67% , 还常见于后颅窝、颅颈交 界处病变围手术期患者
✓ 是营养不良的独立危险因素，也是吸入性肺炎的危险因素 ✓ 应暂停经口进食，进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应
对EN耐受不良
✓ 胃潴留或腹胀者, 可应用促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺 治疗无效者，可考虑选择幽门后喂养。
✓ 营养制剂调整
选用低渗或等渗配方；选用易消化吸收的脂肪组合：如加入中链脂肪酸（MCT）及 有助于长链脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱；含可溶性 膳食纤维如低聚果糖（fructooligossaccharides，FOS）的配方
神经外科重症患者消化系统评估及处理
肠道菌群失调
✓ 抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致顽 固性腹泻、便秘等肠道菌群失调并发症
✓ 处理原则 ➢ 积极治疗原发病 ➢ 如果可能，应选用靶标治疗的窄谱敏感抗生素，用量不宜过大， 疗程不宜过长 ➢ 改善机体的免疫功能 ➢ 合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌 和益生元并存的制剂）
配方。如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况 进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾 ✓ 如果患者采用透析或连续肾替代治疗（CRRT）应该增加蛋白质补 充，最大量至2.5g/kg/d
能量密度 热卡比例
产品
瑞先
瑞素 瑞能(肿瘤专用) 瑞代(糖尿病专用)
瑞高
Kcal/ml
1.5
1.0
1.3
✓ 有营养素有益于神经外科重症患者的报道，脑外伤患者补充胆 碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关
营养支持策略及流程
前提：
✓ 充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代 谢紊乱的患者，评估后进行营养支持
营养支持
✓ 包括肠内营养（ Enteral nutrition， EN）与肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN）,也称营养治疗
当加温
营养支持的监测与调整
✓ 根据有无呕吐、腹泻、感染等情况，调整营养支持策略
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
体位和管道的管理
✓ 床头应抬高30-45度，以减少误吸，应避免压疮 ✓ 持续输注营养液每4h或每次中断输注或给药前后用20-
中国神经外科重症患者消化与营养管理 专家共识（2016）
共识
两个 核心
主要 内容
本共识仅适用于成年患者
✓ 消化 ✓ 营养
✓ 消化系统评估及处理 ✓ 营养评估 ✓ 营养支持策略及流程 ✓ 肠内、肠外营养支持治疗途径 ✓ 监测与并发症处理
神经外科重症患者消化与营养管理的特点
神经外科重症患者
✓神经外科重症患者（重型颅脑创伤、脑血管病等）存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、
在管饲到口服的过渡阶段或停止管饲后，当出现经口进食 不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充 （Oral Nutrition Supplement, ONS）
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
支持治疗途径 ✓ 短期（<4周）EN，首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养 或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养 ✓ 长期（>4周）EN患者在有条件的情况下，可选择经皮内 镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术，脑室腹 腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术 ✓ 逐步能经口喂养时，可选择ONS
的康复训练，逐步实施经口进食
神经外科重症患者消化系统评估及处理
顽固性呃逆和恶心呕吐
✓ NICU中常见，是误吸性肺炎和营养不良的危险因素，首 先应解除病因，其次对症治疗
➢ 呃逆源于迷走神经兴奋。如超过48h未缓解者，称为顽固性呃 逆。可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静 药、神经阻滞等治疗
神经外科重症患者营养评估和实施
碳水化合物、脂肪 应激性高血糖在神外重症可以高达82.6% ✓ 碳水化合物供能比不超过60% ✓ 脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸，有助 于改善应激性高血糖 ✓ 应增加膳食纤维的摄入
神经外科重症患者营养评估和实施
电解质、维生素及微量元素
✓ 危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够 减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜） 能够改善患者的预后。
✓ 临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有 效减少患者的死亡率（RR=0.8,95%CI 0.7-0.92，P=0.001）
✓ 铁、钙、维生素B1、维生素B12、可溶性维生素（A、D、K）、 叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和 叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险
➢ 恶心呕吐则首先要排除颅内压增高，应甄别是胃功能因素还是 肠功能因素所致，必要时 胃肠减压 对症处理
神经外科重症患者消化系统评估及处理
应激性上消化道出血
✓ 机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、 出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔
中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为12.9%，但严重出血发生 率不高（中国神外重症管理协作组，多中心回顾调查）
营养支持策略及流程
在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展 （24-48h内），以维护肠道屏障功能
在考虑耐受及监测再喂养综合症（Refeeding Syndrome, RS）的前提下增加营养摄入，争取48-72h内达到能量与 蛋白目标值的80%
当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在重度营 养风险时，建议在7~10天后给予补充性肠外营养 （Supplemental Parenteral Nutrition，SPN）
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
代谢并发症
✓ 水、电解质失衡、血糖紊乱等。应定期监测，记录24h 出入量，血糖水平保持在7.8~10mmol/L左右
机械性并发症
✓ 喂养管引起鼻咽部、食管、胃和十二指肠的黏膜表面坏死、 溃疡和脓肿。还可导致上、下呼吸道病症，加重食管静脉 曲张、消化道黏膜坏死、消化道瘘和伤口感染。
✓ 预防策略
积极处理原发疾病和危险因素，可选择质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美 拉唑，1次40 mg，1—2次／d， 疗程3～7 d）、H2受体阻滞剂（法莫替丁1次20 mg， 1次／12 h， 疗程3～7 d）等预防，早期给予肠内营养（Enteral Nutrition，EN）进行预防
临床处理应根及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养 不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功 能障碍、死亡 风险增加，影响临床结局。
神经外科重症患者的消化与营养的特殊性
✓ 高代谢、营养需求更高 ✓ 多存在内分泌功能紊乱 ✓ 多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍 ✓ 自主呼吸障碍，需要机械通气 ✓ 胃肠道结构基本完整，但部分存在应激性胃肠道功能障碍 ✓ 存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求 ✓ 多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病
✓ 根据患者全身情况增减监测项目：是否感染，感染部 位；是否接受手术或其他有创操作
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
喂养并发症及处理
✓ 腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等
查找原因，作对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量。 每4h检查患者的管路位置，抽吸胃内残余液，当抽吸液大于200ml，暂停喂养。如 可疑，应送检胃液进行潜血试验