最新中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
标准型配方适用于大多数患者 疾病适用型配方适合特殊代谢状态的患者
✓ 糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方（瑞代）
✓ 肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方 ✓ 肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方 Hepatic-Aid，
Travasorb Hepatic ✓ 肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN
选择营养配方 ✓ 根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。 ✓ EN按氮源可分为整常分为整蛋白型配方、氨基酸配方和短肽型配方
整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN 制剂适用于胃肠功能障 碍患者
✓ EN营养制剂又可分为 标准型配方和疾病适用型配方
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
0.9
1.5
蛋白质:脂肪:碳水化合物 15%:35%:50% 15%:30%:55%18%:50%:32% 15%:32%:53% 20%:35%:45%
蛋白质
牛奶蛋白 酪蛋白
酪蛋白
大豆蛋白 牛奶蛋白
大豆蛋白 大豆蛋白
脂肪 碳水化合物
来源
含量 g/100ml 渗透压 包装
蛋白质 脂肪 中链脂肪酸（MCT） W-3脂肪酸 碳水化合物 膳食纤维 mosm/L
神经外科重症患者营养评估
营养评估方法
✓ 血浆蛋白(白蛋白、球蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌 皮褶厚度等指标进行评估，但受机体状态影响较大，不能很好的反映个 体的营养状态。需结合疾病严重程度、常用临床指标、胃肠道功能和误 吸风险等进行综合判断，可参考 营养筛查表
✓ 欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002 （Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）
✓ 2 0 1 6 年 ASPEN推荐的危重症营养风险评分（Nutrition Risk in the Critically Ill Score，NUTRIC score）
营养评估——风险评估
专家推荐： ✓ 对所有收入ICU且预
计摄食不足的患者在 48h内进行营养风险 评估 ✓ 常用量表NRS-2002、 NUTRIC评分 ✓ 高营养风险患者最可 能从EEN（early EN therapy）治疗中获 益。
神经外科重症患者消化系统评估及处理
常见神经功能障碍导致的消化系统异常
✓ 咀嚼及吞咽障碍 ✓ 呃逆、恶心呕吐 ✓ 应激性消化道出血 ✓ 肠道菌群失调
吞咽障碍
✓ 在卒中患者中，发生率42%~67% , 还常见于后颅窝、颅颈交 界处病变围手术期患者
✓ 是营养不良的独立危险因素，也是吸入性肺炎的危险因素 ✓ 应暂停经口进食，进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应
对EN耐受不良
✓ 胃潴留或腹胀者, 可应用促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺 治疗无效者，可考虑选择幽门后喂养。
✓ 营养制剂调整
选用低渗或等渗配方；选用易消化吸收的脂肪组合：如加入中链脂肪酸（MCT）及 有助于长链脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱；含可溶性 膳食纤维如低聚果糖（fructooligossaccharides，FOS）的配方
神经外科重症患者消化系统评估及处理
肠道菌群失调
✓ 抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致顽 固性腹泻、便秘等肠道菌群失调并发症
✓ 处理原则 ➢ 积极治疗原发病 ➢ 如果可能，应选用靶标治疗的窄谱敏感抗生素，用量不宜过大， 疗程不宜过长 ➢ 改善机体的免疫功能 ➢ 合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌 和益生元并存的制剂）
配方。如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况 进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾 ✓ 如果患者采用透析或连续肾替代治疗（CRRT）应该增加蛋白质补 充，最大量至2.5g/kg/d
能量密度 热卡比例
产品
瑞先
瑞素 瑞能(肿瘤专用) 瑞代(糖尿病专用)
瑞高
Kcal/ml
1.5
1.0
1.3
✓ 有营养素有益于神经外科重症患者的报道，脑外伤患者补充胆 碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关
营养支持策略及流程
前提：
✓ 充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代 谢紊乱的患者，评估后进行营养支持
营养支持
✓ 包括肠内营养（ Enteral nutrition， EN）与肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN）,也称营养治疗
当加温
营养支持的监测与调整
✓ 根据有无呕吐、腹泻、感染等情况，调整营养支持策略
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
体位和管道的管理
✓ 床头应抬高30-45度，以减少误吸，应避免压疮 ✓ 持续输注营养液每4h或每次中断输注或给药前后用20-
中国神经外科重症患者消化与营养管理 专家共识（2016）
共识
两个 核心
主要 内容
本共识仅适用于成年患者
✓ 消化 ✓ 营养
✓ 消化系统评估及处理 ✓ 营养评估 ✓ 营养支持策略及流程 ✓ 肠内、肠外营养支持治疗途径 ✓ 监测与并发症处理
神经外科重症患者消化与营养管理的特点
神经外科重症患者
✓神经外科重症患者（重型颅脑创伤、脑血管病等）存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、
在管饲到口服的过渡阶段或停止管饲后，当出现经口进食 不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充 （Oral Nutrition Supplement, ONS）
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
支持治疗途径 ✓ 短期（<4周）EN，首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养 或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养 ✓ 长期（>4周）EN患者在有条件的情况下，可选择经皮内 镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术，脑室腹 腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术 ✓ 逐步能经口喂养时，可选择ONS
的康复训练，逐步实施经口进食
神经外科重症患者消化系统评估及处理
顽固性呃逆和恶心呕吐
✓ NICU中常见，是误吸性肺炎和营养不良的危险因素，首 先应解除病因，其次对症治疗
➢ 呃逆源于迷走神经兴奋。如超过48h未缓解者，称为顽固性呃 逆。可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静 药、神经阻滞等治疗
神经外科重症患者营养评估和实施
碳水化合物、脂肪 应激性高血糖在神外重症可以高达82.6% ✓ 碳水化合物供能比不超过60% ✓ 脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸，有助 于改善应激性高血糖 ✓ 应增加膳食纤维的摄入
神经外科重症患者营养评估和实施
电解质、维生素及微量元素
✓ 危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够 减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜） 能够改善患者的预后。
✓ 临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有 效减少患者的死亡率（RR=0.8,95%CI 0.7-0.92，P=0.001）
✓ 铁、钙、维生素B1、维生素B12、可溶性维生素（A、D、K）、 叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和 叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险
➢ 恶心呕吐则首先要排除颅内压增高，应甄别是胃功能因素还是 肠功能因素所致，必要时 胃肠减压 对症处理
神经外科重症患者消化系统评估及处理
应激性上消化道出血
✓ 机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、 出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔
中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为12.9%，但严重出血发生 率不高（中国神外重症管理协作组，多中心回顾调查）
营养支持策略及流程
在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展 （24-48h内），以维护肠道屏障功能
在考虑耐受及监测再喂养综合症（Refeeding Syndrome, RS）的前提下增加营养摄入，争取48-72h内达到能量与 蛋白目标值的80%
当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在重度营 养风险时，建议在7~10天后给予补充性肠外营养 （Supplemental Parenteral Nutrition，SPN）
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
代谢并发症
✓ 水、电解质失衡、血糖紊乱等。应定期监测，记录24h 出入量，血糖水平保持在7.8~10mmol/L左右
机械性并发症
✓ 喂养管引起鼻咽部、食管、胃和十二指肠的黏膜表面坏死、 溃疡和脓肿。还可导致上、下呼吸道病症，加重食管静脉 曲张、消化道黏膜坏死、消化道瘘和伤口感染。
✓ 预防策略
积极处理原发疾病和危险因素，可选择质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美 拉唑，1次40 mg，1—2次／d， 疗程3～7 d）、H2受体阻滞剂（法莫替丁1次20 mg， 1次／12 h， 疗程3～7 d）等预防，早期给予肠内营养（Enteral Nutrition，EN）进行预防
临床处理应根及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养 不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功 能障碍、死亡 风险增加，影响临床结局。
神经外科重症患者的消化与营养的特殊性
✓ 高代谢、营养需求更高 ✓ 多存在内分泌功能紊乱 ✓ 多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍 ✓ 自主呼吸障碍，需要机械通气 ✓ 胃肠道结构基本完整，但部分存在应激性胃肠道功能障碍 ✓ 存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求 ✓ 多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病
✓ 根据患者全身情况增减监测项目：是否感染，感染部 位；是否接受手术或其他有创操作
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
喂养并发症及处理
✓ 腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等
查找原因，作对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量。 每4h检查患者的管路位置，抽吸胃内残余液，当抽吸液大于200ml，暂停喂养。如 可疑，应送检胃液进行潜血试验
神经外科重症患者营养评估和实施
蛋白质需求评估
1.2-2.0 g/kg/d ✓通过氮平衡公式｛氮平衡(g/24h)=摄入蛋白质 (g/24h)/6.25-[尿液中的尿素氮(g/24h)+4]｝ ✓无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给 ✓对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋 白质的过多供给
250
500ml/瓶 500ml/瓶
5.85
3.4
7.5
7.2
3.2
5.8
2.3
0
3.3
0.3 没有额外添加 没有额外添加
10.4
12
17
1.3
1.5
0
350
320
300
200ml/瓶
500ml/瓶 500ml/瓶
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
营养支持的监测与调整
✓ 体重、血糖、血常规、出入量、血浆蛋白、血电解质 和肝、肾功能、血脂水平
神经外科重症患者营养评估和实施
能量需求评估
✓ 一般应达到25-30kcal/kg/d，强调个体化治疗
急性重型脑外伤
使用肌松剂
高热
β受体阻滞剂
癫痫
镇痛镇静
呼吸机使用
能量供给的分步实施
✓ 早期，目标值80%，采取允许性低热卡方式（15-20Kcal/Kg） 提供机体所必需的最低能量
✓ 机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量。
神经外科重症患者营养评估和实施
特殊营养素
✓ 特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免 疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。
✓ 2016年ASPEN重症患者营养支持治疗指南认为含免疫调节成 分配方可以在创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI） 患者中使用
椰子油(MCT) 葵花籽油 菜籽油
大豆油 椰子油 (MCT)
麦芽糖糊精 麦芽糖糊精 玉米淀粉 膳食纤维
植物油 MCT 鱼油
大豆油
大豆油
椰子油(MCT)
麦芽糖糊精 70%缓释淀粉30% 麦芽糖糊精
膳食纤维
果糖
膳食纤维
5.6
3.8
5.8
3.4
1.9
1.1
没有额外添加 没有额外添加
18.8
13.8
2
310
✓ 选用小径而质地柔软的喂养管和护理有助于减少这些问题。
✓ 需长期喂养时（>4周），应选择胃造瘘来替代鼻饲管。 ✓ 喂养管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型，以及导
管放置的持续时间有关
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
EN的护理要点
✓ EN“三度”，注意温度、速度、浓度的控制。首日速度20-50ml/h, 次日 可根据监测胃排空情况, 调至80-100ml/h ✓ 建议使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适
✓ 糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方（瑞代）
✓ 肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方 ✓ 肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方 Hepatic-Aid，
Travasorb Hepatic ✓ 肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN
选择营养配方 ✓ 根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。 ✓ EN按氮源可分为整常分为整蛋白型配方、氨基酸配方和短肽型配方
整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN 制剂适用于胃肠功能障 碍患者
✓ EN营养制剂又可分为 标准型配方和疾病适用型配方
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
0.9
1.5
蛋白质:脂肪:碳水化合物 15%:35%:50% 15%:30%:55%18%:50%:32% 15%:32%:53% 20%:35%:45%
蛋白质
牛奶蛋白 酪蛋白
酪蛋白
大豆蛋白 牛奶蛋白
大豆蛋白 大豆蛋白
脂肪 碳水化合物
来源
含量 g/100ml 渗透压 包装
蛋白质 脂肪 中链脂肪酸（MCT） W-3脂肪酸 碳水化合物 膳食纤维 mosm/L
神经外科重症患者营养评估
营养评估方法
✓ 血浆蛋白(白蛋白、球蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌 皮褶厚度等指标进行评估，但受机体状态影响较大，不能很好的反映个 体的营养状态。需结合疾病严重程度、常用临床指标、胃肠道功能和误 吸风险等进行综合判断，可参考 营养筛查表
✓ 欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002 （Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）
✓ 2 0 1 6 年 ASPEN推荐的危重症营养风险评分（Nutrition Risk in the Critically Ill Score，NUTRIC score）
营养评估——风险评估
专家推荐： ✓ 对所有收入ICU且预
计摄食不足的患者在 48h内进行营养风险 评估 ✓ 常用量表NRS-2002、 NUTRIC评分 ✓ 高营养风险患者最可 能从EEN（early EN therapy）治疗中获 益。
神经外科重症患者消化系统评估及处理
常见神经功能障碍导致的消化系统异常
✓ 咀嚼及吞咽障碍 ✓ 呃逆、恶心呕吐 ✓ 应激性消化道出血 ✓ 肠道菌群失调
吞咽障碍
✓ 在卒中患者中，发生率42%~67% , 还常见于后颅窝、颅颈交 界处病变围手术期患者
✓ 是营养不良的独立危险因素，也是吸入性肺炎的危险因素 ✓ 应暂停经口进食，进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应
对EN耐受不良
✓ 胃潴留或腹胀者, 可应用促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺 治疗无效者，可考虑选择幽门后喂养。
✓ 营养制剂调整
选用低渗或等渗配方；选用易消化吸收的脂肪组合：如加入中链脂肪酸（MCT）及 有助于长链脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱；含可溶性 膳食纤维如低聚果糖（fructooligossaccharides，FOS）的配方
神经外科重症患者消化系统评估及处理
肠道菌群失调
✓ 抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致顽 固性腹泻、便秘等肠道菌群失调并发症
✓ 处理原则 ➢ 积极治疗原发病 ➢ 如果可能，应选用靶标治疗的窄谱敏感抗生素，用量不宜过大， 疗程不宜过长 ➢ 改善机体的免疫功能 ➢ 合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌 和益生元并存的制剂）
配方。如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况 进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾 ✓ 如果患者采用透析或连续肾替代治疗（CRRT）应该增加蛋白质补 充，最大量至2.5g/kg/d
能量密度 热卡比例
产品
瑞先
瑞素 瑞能(肿瘤专用) 瑞代(糖尿病专用)
瑞高
Kcal/ml
1.5
1.0
1.3
✓ 有营养素有益于神经外科重症患者的报道，脑外伤患者补充胆 碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关
营养支持策略及流程
前提：
✓ 充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代 谢紊乱的患者，评估后进行营养支持
营养支持
✓ 包括肠内营养（ Enteral nutrition， EN）与肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN）,也称营养治疗
当加温
营养支持的监测与调整
✓ 根据有无呕吐、腹泻、感染等情况，调整营养支持策略
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
体位和管道的管理
✓ 床头应抬高30-45度，以减少误吸，应避免压疮 ✓ 持续输注营养液每4h或每次中断输注或给药前后用20-
中国神经外科重症患者消化与营养管理 专家共识（2016）
共识
两个 核心
主要 内容
本共识仅适用于成年患者
✓ 消化 ✓ 营养
✓ 消化系统评估及处理 ✓ 营养评估 ✓ 营养支持策略及流程 ✓ 肠内、肠外营养支持治疗途径 ✓ 监测与并发症处理
神经外科重症患者消化与营养管理的特点
神经外科重症患者
✓神经外科重症患者（重型颅脑创伤、脑血管病等）存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、
在管饲到口服的过渡阶段或停止管饲后，当出现经口进食 不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充 （Oral Nutrition Supplement, ONS）
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
支持治疗途径 ✓ 短期（<4周）EN，首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养 或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养 ✓ 长期（>4周）EN患者在有条件的情况下，可选择经皮内 镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术，脑室腹 腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术 ✓ 逐步能经口喂养时，可选择ONS
的康复训练，逐步实施经口进食
神经外科重症患者消化系统评估及处理
顽固性呃逆和恶心呕吐
✓ NICU中常见，是误吸性肺炎和营养不良的危险因素，首 先应解除病因，其次对症治疗
➢ 呃逆源于迷走神经兴奋。如超过48h未缓解者，称为顽固性呃 逆。可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静 药、神经阻滞等治疗
神经外科重症患者营养评估和实施
碳水化合物、脂肪 应激性高血糖在神外重症可以高达82.6% ✓ 碳水化合物供能比不超过60% ✓ 脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸，有助 于改善应激性高血糖 ✓ 应增加膳食纤维的摄入
神经外科重症患者营养评估和实施
电解质、维生素及微量元素
✓ 危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够 减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜） 能够改善患者的预后。
✓ 临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有 效减少患者的死亡率（RR=0.8,95%CI 0.7-0.92，P=0.001）
✓ 铁、钙、维生素B1、维生素B12、可溶性维生素（A、D、K）、 叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和 叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险
➢ 恶心呕吐则首先要排除颅内压增高，应甄别是胃功能因素还是 肠功能因素所致，必要时 胃肠减压 对症处理
神经外科重症患者消化系统评估及处理
应激性上消化道出血
✓ 机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、 出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔
中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为12.9%，但严重出血发生 率不高（中国神外重症管理协作组，多中心回顾调查）
营养支持策略及流程
在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展 （24-48h内），以维护肠道屏障功能
在考虑耐受及监测再喂养综合症（Refeeding Syndrome, RS）的前提下增加营养摄入，争取48-72h内达到能量与 蛋白目标值的80%
当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在重度营 养风险时，建议在7~10天后给予补充性肠外营养 （Supplemental Parenteral Nutrition，SPN）
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
代谢并发症
✓ 水、电解质失衡、血糖紊乱等。应定期监测，记录24h 出入量，血糖水平保持在7.8~10mmol/L左右
机械性并发症
✓ 喂养管引起鼻咽部、食管、胃和十二指肠的黏膜表面坏死、 溃疡和脓肿。还可导致上、下呼吸道病症，加重食管静脉 曲张、消化道黏膜坏死、消化道瘘和伤口感染。
✓ 预防策略
积极处理原发疾病和危险因素，可选择质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美 拉唑，1次40 mg，1—2次／d， 疗程3～7 d）、H2受体阻滞剂（法莫替丁1次20 mg， 1次／12 h， 疗程3～7 d）等预防，早期给予肠内营养（Enteral Nutrition，EN）进行预防
临床处理应根及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养 不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功 能障碍、死亡 风险增加，影响临床结局。
神经外科重症患者的消化与营养的特殊性
✓ 高代谢、营养需求更高 ✓ 多存在内分泌功能紊乱 ✓ 多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍 ✓ 自主呼吸障碍，需要机械通气 ✓ 胃肠道结构基本完整，但部分存在应激性胃肠道功能障碍 ✓ 存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求 ✓ 多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病
✓ 根据患者全身情况增减监测项目：是否感染，感染部 位；是否接受手术或其他有创操作
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
喂养并发症及处理
✓ 腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等
查找原因，作对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量。 每4h检查患者的管路位置，抽吸胃内残余液，当抽吸液大于200ml，暂停喂养。如 可疑，应送检胃液进行潜血试验
神经外科重症患者营养评估和实施
蛋白质需求评估
1.2-2.0 g/kg/d ✓通过氮平衡公式｛氮平衡(g/24h)=摄入蛋白质 (g/24h)/6.25-[尿液中的尿素氮(g/24h)+4]｝ ✓无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给 ✓对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋 白质的过多供给
250
500ml/瓶 500ml/瓶
5.85
3.4
7.5
7.2
3.2
5.8
2.3
0
3.3
0.3 没有额外添加 没有额外添加
10.4
12
17
1.3
1.5
0
350
320
300
200ml/瓶
500ml/瓶 500ml/瓶
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
营养支持的监测与调整
✓ 体重、血糖、血常规、出入量、血浆蛋白、血电解质 和肝、肾功能、血脂水平
神经外科重症患者营养评估和实施
能量需求评估
✓ 一般应达到25-30kcal/kg/d，强调个体化治疗
急性重型脑外伤
使用肌松剂
高热
β受体阻滞剂
癫痫
镇痛镇静
呼吸机使用
能量供给的分步实施
✓ 早期，目标值80%，采取允许性低热卡方式（15-20Kcal/Kg） 提供机体所必需的最低能量
✓ 机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量。
神经外科重症患者营养评估和实施
特殊营养素
✓ 特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免 疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。
✓ 2016年ASPEN重症患者营养支持治疗指南认为含免疫调节成 分配方可以在创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI） 患者中使用
椰子油(MCT) 葵花籽油 菜籽油
大豆油 椰子油 (MCT)
麦芽糖糊精 麦芽糖糊精 玉米淀粉 膳食纤维
植物油 MCT 鱼油
大豆油
大豆油
椰子油(MCT)
麦芽糖糊精 70%缓释淀粉30% 麦芽糖糊精
膳食纤维
果糖
膳食纤维
5.6
3.8
5.8
3.4
1.9
1.1
没有额外添加 没有额外添加
18.8
13.8
2
310
✓ 选用小径而质地柔软的喂养管和护理有助于减少这些问题。
✓ 需长期喂养时（>4周），应选择胃造瘘来替代鼻饲管。 ✓ 喂养管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型，以及导
管放置的持续时间有关
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
EN的护理要点
✓ EN“三度”，注意温度、速度、浓度的控制。首日速度20-50ml/h, 次日 可根据监测胃排空情况, 调至80-100ml/h ✓ 建议使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适