脑卒中病例

病例一

患者陈亚勤，女，42岁，因右侧肢体活动不利二年余收住入院，患者于2008-11-18晚8点左右于跳绳时突感左侧肢体活动不利，无意识模糊，无呕吐，恶心，后被家人送至常州市第一人民医院，CT查示脑出血，予挂水等保守治疗，后病情平稳，回家自行康复。其间，曾于常州当地康复医院康复一月，目前患者留有右侧肢体活动不利，为进一步康复入住我科。病程中患者一般情况尚可，否认“冠心病”、“糖尿病”史，有高血压病史2年余，平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压，血压控制尚可，在130/85mmHg，有继发性癫痫病史一年余，服药控制，否认药敏史。体格检查：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，精神状况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼耳口鼻无特殊，颈转无敌抗，未及肿大甲状腺，胸廓对称无畸形，心肺无特殊，腰转无抵抗，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未检。

2级，肩后伸0级，肘屈2级，肘伸1

背伸0级，跖屈2级。肌张力（mA）

头肌1级，关节被动活动度：左踝背伸至0

Ⅲ

走

4、左巴氏征（+）。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别。

2010年8月27日晚7时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利，当即有呕心呕吐，二便失禁，于当地医院急查头颅CT示“脑出血”，出血量约38ml，测血压180/130mmhg，于急诊行“去颅瓣减压术”。术后患者昏迷，呼之不应，于当地医院重症监护病房行气管切开治疗。二十余日后转南京紫金医院行高压氧治疗，二十余日后患者神志渐清，但遗留右侧肢体功能障碍。为进一步恢复功能来我科，病程中患者无发热，无咳嗽，无头晕头痛，饮食睡眠尚可，二便如常。既往高血压病史十五年，口服压氏达5mg，尼群地平10mg，血压控制在140/90mmHg；有“饮酒史”二十余年。查体：T36.5℃P72次/分R19次/分BP120/80mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神可，轮椅推入病房。

专科检查：神清，精神可，听理解较差，一步指令有时可完成，言语不畅，不能应答，可复述1-2字；肌力与感觉检查因患者难以理解不能配合检查。肌张力（改良ashworth）屈肘肌2级，屈指肌2级，下肢内收肌1+级；关节被动活动：右肩屈曲160度，其余未见异常。Brunstrom分级（右上肢-手-右下肢）：III-II-II；坐位平衡3级，立位平衡不能；右侧腱反射亢进，髌阵挛，踝阵挛未引起，双侧巴氏征（+）；ADL评分30分（大

小便控制各10分，进食5分，修饰5分）。实验室以及器械检查：头颅MRI示左侧基底节区以及侧脑室出血。初步诊断：1、脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍，失语症；2高血压病III级（极高危）。诊断依据：1、主诉右侧肢体活动不利九月余2、查体：Brunstrom分级：III-II-II；3、实验室以及器械检查。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史，起病急，头颅CT可鉴别。

病例三

患者杨善武，男性，64岁，因右侧肢体活动不利伴言语障碍40天入院。患者于2011年4月4日10:30扫墓时，右侧肢体无力，在家人扶持下行走，言语不能，遂被送至医院。查体：150/80mmHg，行头颅CT示：颅内未见任何病灶，予其改善循环不良对症处理后，4月5日患者右侧上肢完全瘫痪，右下肢无法站立，复查头颅CT：左侧半卵圆中心见片状低密度灶，予对症处理后，遗留有右侧肢体功能障碍以及言语障碍，为改善功能入住我科，入院留置导尿，大便干结。查体：T38.8℃，P75次/分，R：17次/分，BP：120/60mmhg，发育正常，营养中等，

衡3级，立位平衡1级。Brunstrom分级：

右膝腱反射亢进，右侧babinski（+）3级，ADL评分25分（大便、床椅转移各10

3、

3月余”入院。患者家属诉2011年1月，行“双额钻孔以及双额脑室外引流术”。术后转入ICU，神志清醒后仍留有右侧肢体活动不利与言语困难，曾入住我科行康复治疗，症状稍有缓解。现为进一步康复治疗再次入住我科，无发热咳嗽，无呕心呕吐，精神一般，大便时有便秘，小便偶有漏尿，饮食尚可，睡眠一般。有高血压病史多年，口服美托洛尔，氨氯地平控制良好；有糖尿病史2月，口服二甲双呱控制尚可；有肺结核病史10余年，无治愈；有冠心病史；前列腺增生；左肾多发结石病史，否认药物食物过敏史。入院查：T36.6℃P78次/分R18次/分BP140/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，语言欠流畅，可简单对答，轮椅推入，查体基本合作。

专科检查情况：神志清楚，语言欠流畅，听理解可，能简单对答，但注意力不能长时间集中，能配合指令完成张口，健手动作，鼓腮漏气，伸舌稍偏右。左侧肢体肌力、肌张力、关节活动度未见明显异常。右侧肢体Brunstrom 分期：右上肢-手-下肢II-IV-II级。肌张力（改良ashworth）：右屈肘肌1级，右前臂内旋1级，余未见明显异常。关节活动度未见明显异常。坐位平衡2级，站位平衡1级。右侧踝阵挛（+），巴氏征未引出；ADL（改良barthel指数）20分（大便10分，小便5分，进食5分）。辅助检查：头颅CT（大丰市人民医院，2011-01-09,100644）：

左基底节区脑出血破入脑室。目前诊断：脑出血恢复期，右侧偏瘫，失语症。诊断依据：1、右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余2、高血压病史3、右侧肢体Brunstrom分期右上肢-手-下肢：II-IV-III级4、影像学证据以及患者诊疗病史。鉴别诊断：脑梗塞：影像学可明确诊断。