食管术后吻合口瘘的观察及护理(课堂PPT)

其他因素
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术后胃肠减压不通畅或过早拔除胃管，导致大 量胃液Leabharlann Baidu留，导致吻合口张力过大。
过早进食或过早吃粗、硬食物，导致吻合口裂 开。
低氧血症导致全身组织氧供应减少，影响吻合 口愈合。
患者本身存在糖尿病、心脏病等基础病。
吻合口的分类
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1.早期吻合口瘘 5天内
2.中期吻合口瘘 6-14天
晚期胸内瘘手术治疗
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2、颈部吻合口完全断裂，行食管颈部造瘘，胃 封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营 养及空肠造瘘管饲营养，胸腔脓肿清除后充分 的引流冲洗，之后二期行结肠代食管术。充分 的胸腔引流、有效的冲洗以及营养支持这是术 后康复的重要处置措施。
支架治疗
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采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年 来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人， 经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺 纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。
并发症
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吻合口狭窄是吻合口瘘治疗后最常见的并发症。 患者在治愈出院后数周出现进行性吞咽困难再 次就诊，需要和吻合口肿瘤复发鉴别，行胃镜 检查可证实为良性狭窄，典型瘘后狭窄发作在 出院数周内，症状常进展迅速，是由于吻合口 瘢痕组织挛缩所致，注意与吻合口肿瘤复发鉴 别。
吻合口瘘的护理
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一旦发现吻合口瘘，应立即通知医师 并配合处理
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食管癌术后吻合口瘘的观察和护理
主讲：
胸外胸科
发病原因
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食管本身解剖特点 操作因素 营养不良 感染或积液 其他因素
解剖因素
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食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较 脆，故在吻合时吻合口容易撕裂
胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔， 同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合 口瘘机会。
胸液颜色观察
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正常胸液： 暗红色或淡红色 量正常
异常胸液：
类似喂食液体或唾液 状
吻合口瘘的预防
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（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存 在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性 疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能 不全，糖尿病病人，故在选择此类病人时应慎 之又慎。
吻合口瘘的预防
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操作因素
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在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替 容易发生吻合口瘘
食管更
颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。
胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张
力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要 因素
游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉 错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。
临床表现
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颈部食管瘘
胸内食管瘘
颈部切口红肿、压痛、 高热、气促、胸闷、 切口有脓性分泌物， 胸痛，胸腔积液增多 皮下气肿，伴吞咽困 且浑浊 难，进食时呛咳，观 察有食物从瘘口咳出
临床表现
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1、全身中毒症状：胸闷、呼吸困难、胸腔积脓、 高热（持续性高热，体温可达39℃以上）甚 至休克
2、医技检查：血常规白细胞 、胃管注入美蓝胸 液引出蓝色胸液、吞钡造影由瘘口瘘出造影 剂
1、立即禁食 2、持续有效的胃肠减压 3、胸腔闭式引流管并保持引流管通畅 4、予肠外、肠内营养 5、建立静脉通路，补充葡萄糖，脂肪，蛋白质，
维生素等
食管瘘的处理
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治疗早期应以抗感染为主 维持水电解质及酸碱平衡 感染基本控制后则应以支持治疗为主
食管术后吻合口瘘的护理措施
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病情观察 ：严密观察体温、脉搏、呼吸、有无 胸背部疼痛及各引流管引流液性质、量、颜色 的变化等
晚期胸内瘘手术治疗
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晚期吻合口瘘的手术治疗。保守治疗无法继续 时进行手术治疗。
1、并发吻合口气管瘘采用手术的办法。患者出 现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染。其 周围形成局限性脓肿，脓肿侵蚀主支气管形成 吻合口支气管瘘，术中可行脓肿清除，双肋间 肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置引 流管在吻合口周围引流。
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胃代食管术
结肠代食管术
营养不良
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术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏 病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合 口愈合差，增加吻合口瘘可能。
感染或积液
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该手术为污染手术，吻合口周围小脓肿以及吻 合口附近积液和积脓如未及时有效处理，或感 染未得到有效控制均可使吻合口组织愈合发生 障碍。
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（2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有 胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口 瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动 接合方式也能减少吻合口瘘。
吻合口瘘的预防
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（3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的 准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿 病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术 前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不 可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正， 糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注）， 结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流 食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结 肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注）， 术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是 一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良， 为手术创造有利条件。
胃肠减压 加强口腔护理 营养支持：肠内、静脉营养，保证各营养通路
通畅 心理护理
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晚期临床表现
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在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往 表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热， 白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇 臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色， 诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹 膜炎为主，诊断应注意。颈部吻合口瘘多表 现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液 较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料 从伤口流出即可诊断，
3.晚期吻合口瘘 大于14天
早期临床表现
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早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现 有心动过速，发热，包括神志障碍的早期败血 症，初期白细胞可能不增多，胸内吻合口瘘很 少会从术中放置的胸管引流出来，开始表现为 浆液样引流液，这样的引流液并不能排除瘘不 存在的可能，测定胸液中的淀粉酶有时有助引 流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如果出 现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。
晚期胸内瘘保守治疗
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晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚 期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前 最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸 腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养 支持、维持水电解质及酸碱平衡等。
保守治疗之胸腔冲洗
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在治疗过程中的是胸腔闭式引流较为关键。因为脓胸大量 纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸 管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件， 也是治疗吻合口瘘的关键，在胸腔引流的时候可采用上、 下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第 二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线， 在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口 周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液， 每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温 下降到38.5以下，且白细胞会有显著地下降，甚至正常， 在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要的，因为在胸水细 菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变， 且局部用药容易并发细菌耐药为治疗增加变数。
颈部瘘的治疗
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食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的， 而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进 胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药， 一般3周左右就可以愈合。
胸内瘘的治疗
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早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内 的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合 口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内 早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热， 神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增 高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状 决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性 胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影， 及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选 择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果， 能极大减少病人的痛苦。