自身免疫性肝病(完整版)

胆汁淤积性肝病
肝细胞性胆汁淤积 各型病毒性肝炎 酒精或非酒精性脂肪性肝病 药物或胃肠外营养介导的胆汁淤积 遗传性疾病：良性复发性肝内胆汁淤积 （BRIC） 进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC） 妊娠期肝内胆汁淤积（ICP） 胆管细胞性胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 PBC、PSC 或 AIH 重叠综合征 IgG4 相关性胆管炎

临床症状：可有乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、 脂溶性维生素缺乏等。可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬 化、自身免疫性甲状腺炎。 生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高是PBC最 常见的生化异常。高胆红素血症多见于PBC晚期。 胆管B超检查：对于所有胆汁淤积患者均应行肝胆系B超检查。B 超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像 来排除原发性硬化性胆管炎（PSC)。 自身抗体：AMA多呈阳性，AMA-M2对PBC诊断的特异性可高达 95%。 免疫球蛋白：多以IgM升高为主。合并其他自身免疫病较易出现 IgG升高。 病理学特点：组织学上分4期：Ⅰ期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿 性破坏；Ⅱ期为门静脉周围炎伴胆管增生；Ⅲ期可见纤维间隔和 桥接坏死形成；Ⅳ期为肝硬化期。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
PSC是一种以胆管进行性炎症、增生和纤维 化为特征的慢性胆汁淤积性肝病,最终进展到 胆汁性肝硬化,大约有10% ~30%的患者将发展 为胆管癌。本病多见于青年男性,男女比例为 2:1,大多数患者伴随有炎症性肠病。发病机制 目前尚无定论,可能与免疫机制失调、基因易 感性和胆管上皮细胞功能紊乱有关。ERCP及 MRCP是诊断PSC的金标准。
自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化 重叠综合征（AIH-PBC)
AIH-PBC重叠综合征通常分为2型： 一种类型为患者具有AIH的组织学特征,但血清 学上却具有典型PBC表现,如AMA-阳性的AIH. 临床过程及对治疗的应答与1型AIH较为相似; 另一种则为患者组织学特征为PBC但是血清学 AMA却为阴性,而抗核抗体和(或)平滑肌抗体阳 性。
自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化 重叠综合征（AIH-PBC)
至少满足每种疾病2条标准加上另外一种疾病至少1条标准
自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化 重叠综合征（AIH-PBC)
治疗
2009年欧洲肝病学会指南意见 UDCA联合糖皮质激素是治疗PBC-AIH重叠综 合征的推荐方案。其他可选择方案包括初始给 予UDCA,经一段时间的治疗(3个月)后没有明 显的生化应答再加用糖皮质激素。对于需要长 期使用免疫抑制剂的患者,应考虑加用能减少 激素用量的药物。

自身免疫性肝炎（AIH)
治疗



（4）对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神疾 病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的AIH患者或 已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上 述AIH患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴 发情况的前提下可给予免疫抑制治疗。 （5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治疗前存在严重 血细胞减少者（WBC＜2.5×109/L或血小板＜ 50×109/L），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完 全缺乏者。 （6）无论临床症状严重与否，儿童AIH患者应在确诊 后立即启动免疫抑制治疗。
自身免疫性肝炎（AIH)
临床表现



临床症状：不典型，常见乏力、恶心、呕吐、胁痛、 关节痛、肌痛、皮疹等，部分患者无明显临床症状及 体征。部分患者伴发其他自身免疫性疾病，如甲状腺 炎、干燥综合征、类风关等。 实验室检查：可有血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度 升高；高丙种球蛋白血症，主要表现为IgG水平升高； 血清中主要抗体有：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗 体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝 细胞胞浆1型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰 抗体（SLA/LP)。有时可出现核周型抗中性粒细胞胞 浆抗体（ANCA）阳性。 病理学：以界面性肝炎为主要特征，较严重病例可出 现桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等。
特发性成人肝内胆管缺失症 胆管板畸形：胆管错构瘤、 Caroli 综合 征 红细胞生成性原卟啉病 药物介导胆管病 恶性浸润性疾病：如血液病、转移癌 移植物抗宿主病 良性浸润性疾病：如淀粉样变性、肝结 继发性硬化性胆管炎：如各种形式的胆 节病、其他肉芽肿病、糖原累积病 管结石症、缺血性胆管病、 AIDS 及其他 形式免疫抑制相关的感染性胆管炎 副肿瘤综合征：如 Hodgkin 病、肾癌 胆管板畸形：如先天性肝纤维化 结节性再生性增生 血管病： 如布加综合征、 静脉闭塞性病、 充血性肝病 肝硬化（任何原因） 脓毒血症、内毒素血症
原发性硬化性胆管炎（PSC)
临床表现


临床症状：可有腹痛、黄疸、瘙痒、乏力、发 热、疲乏等，部分患者无症状。可伴有炎症性 肠病的症状。除了炎症性肠病，20%PSC患者 至少合并1种以上肠外自身免疫病，如胰岛素 依赖性糖尿病、甲状腺疾病和银屑病。 PSC主要临床特点是胆管炎的反复发作和缓慢 发展的肝内胆汁淤积。患者早期多无明显的临 床症状,最后出现终末期肝病的所有症状。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
治疗


药物治疗：UDCA、免疫抑制剂； 内镜治疗：是缓解主要胆管狭窄所致黄疸和感 染的有效方法。 肝移植。
胆汁淤积性肝病
胆汁淤积的诊断方法： 1、必须有详细的病史和体格检查。 2、超声是鉴别肝内外胆汁淤积的首选影像学检查。 3、成人慢性肝内胆汁淤积患者均需检测AMA。 4、经上述检查无法解释的胆汁淤积接下来可考虑行MRCP检查。 5、内镜超声是MRCP之外另一种评价远端胆道梗阻的方法。 6、诊断性经内镜你行胰胆管造影（ERCP）应仅用于真正有适应 症的病例。因为ERCP有相关的致病率及死亡率。 7、对于其他原因无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者，需考虑 行肝穿刺活检。
自身免疫性肝炎（AIH)
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原发性胆汁性肝硬化（PBC)
PBC主要见于女性，约占90%，病因为体液 免疫和细胞免疫异常，AMA高滴度为此病特点， 病理特点为慢性进行性、非化脓性、破坏性小 胆管炎，但临床和病理学符合PBC的患者有 5%-10%AMA阴性。
原发性胆汁性肝硬化（PBC)
临床表现


原发性硬化性胆管炎（PSC)
临床表现


影像学特点（MRCP、ERCP)：肝内、外胆道 的多个局灶性狭窄和扩张。弥漫性的胆管狭窄, 间隔着正常胆管的扩张,形成典型的串珠状表 现。 病理学特点：PSC最具有特征性的组织病理改 变是胆管周围“洋葱皮样”改变,表现为纤维 组织围绕小胆管呈同心圆样排列。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
原发性硬化性胆管炎（PSC)
临床表现


血清生化：部分PSC患者早期的血生化指标正 常,部分患者出现碱性磷酸酶显著升高,高出正 常值上限3~10倍。随着病情发展,由于胆总管 结石和明显的狭窄导致胆红素的间断升高。早 期由于肝合成功能未受损,白蛋白、胆碱酯酶 和凝血功能都正常。 免疫指标：PSC患者60% ~93%可检测到核旁 型抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)。还可以 检测到其他抗体: ANA, 抗心磷脂抗体, SMA, 抗甲状腺过氧化物酶, 风湿因子。
原发性胆汁性肝硬化（PBC)
诊断


PBC诊断基于3条标准：血清AMA阳性，血清胆汁淤 积，肝脏组织病理提示或支持PBC。一般符合2条标 准高度提示PBC诊断，符合3条可明确诊断。 首先需排除其他肝病，如患者有难以解释的碱性磷酸 酶升高（B超提示胆管正常），需警惕PBC，进行 AMA检查及ANA、SMA等抗体和免疫球蛋白的检查， 必要时行肝活检，如AMA阴性，需行胆管成像排除原 发性硬化性胆管炎。对于AMA阳性而碱性磷酸酶正常 的患者应定期监测。
自身免疫性肝炎（AIH)
治疗
成人AIH患者治疗方案： ①泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：泼尼松初始剂量为30 mg/d，并于4周内逐渐减量至10 mg/d；硫唑嘌呤为 50 mg/d。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时 存在下述情况的AIH患者：绝经后妇女、骨质疏松、 脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。 ②大剂量泼尼松单用：初始剂量为40～60 mg/d，并 于4周内逐渐减量至20 mg/d。单药治疗适用于合并血 细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿 瘤以及疗程小于6个月的AIH患者。
原发性胆汁性肝硬化（PBC)
治疗
UDCA 促进肝内的胆汁从肝细胞分泌到胆小管； 降低细胞内疏水胆酸的水平； 免疫调节。 ——全面改善胆汁淤积的血清生化指 标，延缓患者需要进行肝移植的时间，并有可 能延长患者寿命。
自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化 重叠综合征（AIH-PBC)
AIH-PBC重叠综合征兼有AIH和PBC的特 点:1)AIH的特点:血清丙氨酸氨基转移酶(ALT) 及天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、C-球蛋白 升高、C-谷胺酰氨基转移酶(GGT)升高、免疫 球蛋白IgG升高、高滴度的抗核抗体(ANA)和 (或)抗平滑肌抗体(SMA)以及组织学上肝细胞 损伤;2)PBC的特点:如胆汁淤积的生化改变、 免疫球蛋白IgM升高、抗线粒体抗体M2型 (AMA-M2)阳性,病理组织学表现为胆管的损伤 等。
自身免疫性肝病诊 断与治疗
自身免疫性肝病
自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、 遗传等因素所致肝病不同，是一组由于自身免 疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存 在自身抗体，包括自身免疫性肝炎（AIH）、 原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性 胆管炎（PSC）。
自身免疫性肝炎（AIH)
概念： 自身免疫性肝炎以血清转氨酶升高、循环中 存在自身抗体、高γ-球蛋白血症、肝组织学特 征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸 润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答 为特点。
自身免疫性肝炎（AIH)
诊断
自身免疫性肝炎（AIH)
诊断
自身免疫性肝炎（AIH)
治疗
（1）AIH免疫抑制治疗指征包括： ①血清AST或ALT水平＞10倍正常上限 （ULN）；②AST或ALT至少＞5 ULN且γ-球蛋白至 少＞2 ULN；③肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死 表现。 （2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人 AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体 化并权衡潜在的治疗风险。 （3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝 硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随 访（如每隔3～6月随访1次）。
诊断
主要依据： 临床症状和体征史； 血清生化学改变（ALP升高）； 自身抗体监测； 胆管造影； 肝组织病理学； 排除其他引起硬化性胆管炎的原因。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
诊断
注意问题： 本病并发症多，临床表现差别极大，诊断时应 注意以并发症为首发症状的患者； 有5%患者胆管造影正常而具有PSC的组织学 变化，即所谓的小胆管PSC； “洋葱皮”样纤维化虽是PSC典型表现，但阳 性率不到10%； 确诊PBC不易，排除PSC需慎重。