甲状腺癌手术后的替代治疗及抑制治疗汇总.

• L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监
测， L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定 TSH，达标后1年内每2-3月、2年内3-6月、 5年内每6-12月复查甲状腺功能，以确定 TSH维持于目标范围。
• 抑制性治疗的剂量：
L-T4 2.2~2.5µg/kg.d ,应将TSH抑 制在0.05~0.1u/L之间，L-T4总剂量一般 不超过150µg/天。
是用动物的甲状腺焙干，碾磨成粉，制成片 剂。只能经肠道吸收，效价不稳定，但制作方便， 来源广泛，价格便宜。剂量为40mg/片，每天的 替代剂量为40~60 mg/d。 个别病人需要80~120 mg/d。
• （2）L-T4：
是人工合成的甲状腺素，效价稳定、可 靠。有口服片剂和静脉注射两种。片剂规 格有四种（20µg/片、50µg/片、100µg/ 片、125µg/片）临床应用方便，国内已能 生产。
TSH<0.1mU/L TSH<0.10.5mU/L
>或=65岁
<65岁 有心脏病 <65岁 有心血管疾病危险因素 <65岁 有甲亢症状
治疗
考虑治疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗
治疗
治疗
考虑治疗
治疗
治疗
• 如上表列出的DTC患者，如无β受体阻滞剂
禁忌症，应考虑给予该类药物预防心血管 系统副作用。TSH抑制前或治疗期间发生心 房颤动者，应给予规范化治疗。有心脏病 基础疾病或心血管事件高危因素者，应针 对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑 制剂或其它心血管药物治疗，并适当放宽 TSH抑制治疗的目标。
甲状腺癌手术后的替代治 疗及抑制治疗
广东同江医院 普外科 郑抗洪 副主任医师
为什么甲状腺癌术后的病人 需要补充甲状腺素制剂
• 甲状腺癌术后的病人由于手术切除了大部
分或全部的甲状腺。术后多数会发生甲状 腺功能减低，需要甲状腺激素制剂的替代 治疗或抑制性治疗。
• 甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素
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TSH抑制治疗的目标
• TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降
低分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移 率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床 甲亢导致的副作用、提高生存质量，制定 个体化治疗目标。
• 自从敏感性TSH测定药盒问世，发现L-甲
状腺激素（L-T4）替代治疗的剂量为1.5～ 2.5µg/kg.d，较合适，成人平均112µg/d, 婴儿为6µg/kg.d,儿童为34µg/kg.d。
• 4、分化型甲状腺癌对内分泌治疗效果好。
• 5、未分化型甲腺癌对内分泌治疗效果欠佳。
TSH抑制治疗期间OP的防治
• 由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏
松症的危险因素，因此绝经后DTC患者在 TSH抑制治疗期间，应接受骨质疏松症初 级预防：确保钙摄入1000mg/d，补充维 生素D400-800U（10-20ug）/d。
• 对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝
经后妇女、TSH抑制治疗前或治疗期 间达到骨质疏松症诊断标准者，维生 素D应增至800-1200U,并酌情联合其 他干预治疗药物（如双膦酸盐类、降 钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素 等）。
TSH抑制治疗期间心血管系统副作 用的防治
• DTC患者TSH抑制治疗期间β受体阻滞剂的治疗指征
替代治疗及抑制治疗的随访
• 临床常用左旋甲状腺素片（优甲乐），左
旋甲状腺素片的开始剂量为50μg/d，晨起 顿服。应根据TSH的水平调整甲状腺素片 的用量。2～3个月检查一次血清TSH值， 然后逐渐增量，将TSH值控制在0.05～ 0.1 mU/L为佳，患者处于正常与轻度甲状 腺功能亢进之间。
• （3）三碘甲状腺原氨酸 T3：
为人工合成，效价稳定。只有口服制剂。 规格有（5µg/片、25µg/片、50µg/片） 目前国内不能生产。
三种制剂间的等效剂量
•
L-T4 = T3 = 干燥甲状腺片 ↓ ↓ ↓ （100 µg） (30~40µg） （40~60 mg）
（四）甲状腺激素替代治疗中 几个问题
• 由于血液中甲状腺激素绝大多数和血浆蛋
白结合，TSH的平衡需要4-6周，所以每次 改变甲状腺激素剂量后4-6周才能测定TSH 和T4，直至TSH和T4恢复正常。
（三）甲状腺激素制剂的选择
• 1、干燥甲状腺片 • 2、 左旋甲状腺素片（L-T4） • 3、三碘甲状腺原氨酸 T3
• （1）干燥甲状腺片：
TSH的分泌，从而对甲状腺组织的增生及 癌组织的生长起到抑制作用。
• 术后口服甲状腺激素对预防复发和治疗晚
期甲状腺癌有一定作用。研究表明长期T4 抑制性治疗可以明显改善病人的预后，是 治疗甲状腺分化型癌的标准方法。
术后甲状腺激素要补充多少才合适
• 甲状腺激素和垂体TSH之间有一个非常精
确的负反馈，临床上通过测定血清TSH水 平来进行调整甲状腺激素补充的剂量。对 个体而言，抑制治疗的L-T4剂量就是达到 其TSH抑制目标所需的剂量。
• 对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治
疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量。老 年患者中，达到TSH抑制的L-T4量较年轻 人低20%~30%，原因在于老年人甲状腺 激素外周降解率的降低大于口服吸收率的 下降。
• L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情
况而异。以甲状腺已完全清除者为例，年 轻患者直接启用目标剂量，50岁以上的患 者，如无心脏病及其倾向，初始量50µg/d， 如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂 量为12.5~25µg/d，甚至更少，增量更缓、 调整间期更长，并严密监测心脏状况。
• 1、开始剂量宜小：
T4 25~50µg/ 次，1 次/ 日，以后逐渐增 量，每2~4 周增量1 次，每次增量25~50µg。 尤其是年龄偏大、合并高脂血症、冠心病的患者， 补充甲状腺激素后，机体化谢率增加，耗氧量增 加，而高脂血症和冠状动脉病变不能立即改善， 会激发病人心绞痛发作。如果是年纪轻、无心脏 疾病者，治疗剂量开始可以足量。
• 2、甲状腺激素在血液中绝大多数和蛋白
结合，血浆半衰期长，服药后血浆药物浓 度比较稳定，当剂量和病情稳定后，可以 日服一次，方便不宜遗漏。甲状腺激素制 剂一般需终身服用。
• 3、超敏的TSH测定可以避免替代剂量过量。
（要求TSH维持在正常值范围内）长期剂 量过大会引起骨质疏松，对合并有心脏病 的患者是有害的。在判断甲状腺激素剂量 时，TSH应结合T4和游离T4。