老年社区获得性肺炎的诊治原则
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2014-6-30 8
Dep. of Emergency Medicine
PUMC Hospital
老年CAP
沉重的社会负担
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
9
PUMC Hospital
目 录
老年CAP的定义及流行病学
老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
15
PUMC Hospital
老年CAP的特殊危险因素---误吸
老年CAP多合并吸入因素
♥
♥ ♥
60%以上存在误吸
通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起 老年CAP及HAP的重要危险因素
吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素 治疗老年CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及 早发现有无存在着误吸的可能
有创医疗技术广泛应用—增加了细菌入侵的途径 合并其他疾病的比率增高
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
11
PUMC Hospital
老年CAP呈上升趋势
----Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia
病原的多样化 原先认为细菌耐药成为日益普遍的现象不致
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
27
PUMC Hospital
老年CAP常见病原谱
肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其它
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30 13
PUMC Hospital
老年CAP危险因素
年龄相关变化
口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降
其他危险因素
营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入 最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍综合征 （包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
14
PUMC Hospital
老年CAP的特殊危险因素---误吸
误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入 到呼吸道的过程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的 隐性误吸 正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生误吸
Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
29
PUMC Hospital
老年CAP常见病原菌 非典型病原菌增多 非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体及
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
20
PUMC Hospital
上呼吸道解剖及常见定植菌
• 草绿色链球菌 蝶窦 • 化脓性链球菌 咽鼓管口 • 肺炎链球菌 下鼻甲 • 葡萄球菌(包括金葡菌) • 微球菌属 • 奈瑟球菌属 咽鼓管园枕 • 卡他莫拉菌 软腭/悬雍垂 • 嗜血杆菌属 扁桃体 • 乳酸杆菌属 环状软骨 • 棒状杆菌属 会厌软骨 • 专性厌氧菌 • 念珠菌属 Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884
19
PUMC Hospital
伴有吞咽障碍的症状与体征 声音变化 (wet voice) 吞咽时咳嗽或呛咳 鼻反流 食道性吞咽障碍 开始吞咽困难 食物粘在胸腔或咽喉感 食物粘在喉咙 口或咽反流 流口水 饮食习惯改变 不明原因体重减轻 复发性肺炎 口或咽吞咽障碍
• 老年CAP的微生物学特点
• 老年CAP的诊断
• 老年CAP的治疗
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
31
PUMC Hospital
老年CAP的诊断
同CAP的诊断
注意老年CAP的临床特点的异同性
临床症状和胸片表现的不典型性
基础疾病对CAP症状的掩盖 CAP的严重程度的判断
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
28
PUMC Hospital
老年CAP常见病原菌 肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多
老年CAP常见病原菌
肺炎链球菌 革兰阴性肠杆菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 其它 未分离
0.6% 3.9% 4.2% 5.2%
10.5%
值得引起老龄化社会的关注
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
17
PUMC Hospital
气管、食道和胃
下咽括约肌
环咽肌(上食道括约肌) 气管
食管
主动脉弓
膈肌
胃
Dep. of Emergency Medicine
胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附 加信息
病情进展：
♥ 病变累及一个肺叶以上 ♥ 出现空洞 ♥ 病灶迅速扩散 ♥ 出现胸腔积液
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
26
PUMC Hospital
目 录
老年CAP的定义及流行病学
老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗
4
PUMC Hospital
老年CAP: 患病率
目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口 的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老 龄社会
我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人 进行重点调查后，发现在所患常见病中有26% 为肺炎
Dep. of Emergency Medicine
对合并症的诊断
2014-6-30
3
PUMC Hospital
定 义
社区获得性肺炎(CAP)
指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广 义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
老年CAP
指年龄超过65岁患者的CAP
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2014-6-30
病的微生物发现具有致病性
新病原的出现革兰氏阴性杆菌感染日益多见
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
12
PUMC Hospital
老年CAP呈上升趋势---细菌耐药
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌（MRSE） 万古霉素中度敏感的金葡菌 （VISA） 万古霉素耐药的肠球菌（VRE） 青霉素耐药的肺炎链球菌（ PRSP） 超广谱β-内酰胺酶 （ESBLs） AmpC 碳青霉烯酶
2
PUቤተ መጻሕፍቲ ባይዱC Hospital
为什么要重视“老年社区获得性肺炎”
老年人是我们社会的宝贵财富 老年社区获得性肺炎逐年增加 老年人其生理状况有其独特特点 全社会都在关注医院、医生使用抗生素问题 抗生素的使用已不简单的是个医疗问题 抗生素关系到医务人员的形象
Dep. of Emergency Medicine
♥ 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊 乱，典型表现可能被疏忽
♥ 40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症 状
♥ 严重的大脑功能紊乱
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
25
PUMC Hospital
老年CAP的影像学检查
胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据
嗜肺军团菌) 的数目在增多 血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革 兰氏阴性杆菌只占12% 西班牙报道非典型病原体甚至高达32%
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
30
PUMC Hospital
目
录
• 老年CAP的定义及流行病学
• 老年CAP的疾病特点
基础疾病多
♥ 如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等
起病隐匿
♥ 表现为非特异性的健康状态恶化 ♥ 常以”老年人公式”出现
♥ 早期表现为呼吸增快、心动过速
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
24
PUMC Hospital
老年CAP的临床特点
临床表现常不典型
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
10
PUMC Hospital
老年CAP呈上升趋势 ---Changes of hosts in recent years
人口老龄化——低免疫人群的不断增加 环境污染日益严重
肾上腺皮质激素、免疫抑制剂—降低了宿主免疫功能
NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
16
PUMC Hospital
吸入性肺炎流行病学
15%到23%的CAP是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高 敬老院中AP比例高
2014-6-30
6
PUMC Hospital
老年CAP: 患病率
医院总体： 急 ICU： 诊 ： 10%左右 20~40% 18~50%
Dep. of Emergency Medicine
PUMC Hospital
老年CAP: 病死率
1 Heart disease 2 Malignant neoplasms 3 Cerebrovascular 4 Pneumonia & Influenza 5 Bronchitis, Emphysema, Asthma 6 Unintentional injury and adverse effects 7 Diabetes 8 Suicide 9 Nephritis 10 Liver disease
老年社区获得性肺炎的诊治原则 Diagnosis & Treatment
PUMC Hospital
目 录 • 老年CAP的定义及流行病学
• 老年CAP的疾病特点
• 老年CAP的微生物学特点
• 老年CAP的诊断
• 老年CAP的治疗
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Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30 21
PUMC Hospital
中风后吸入性肺炎
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
22
PUMC Hospital
易导致吸入性肺炎的基础疾病
神经系统疾患 脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、 老年痴呆、意识障碍等 长期卧床
口腔疾患
胃食管疾病
人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤
食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、 胃食管返流、胃切除术后
医源性因素
镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的 药物使用、不适当的鼻饲管的应用等
2014-6-30 23
Dep. of Emergency Medicine
PUMC Hospital
老年CAP的临床特点
2014-6-30
5
PUMC Hospital
老年CAP: 患病率
超过75岁CAP发病率为34/1000 老年CAP患者病死率为15%~35% 高龄是住院死亡的独立危险因素 男性多于女性 预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住 院时间延长
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
18
PUMC Hospital
吞咽障碍发生率
中风是最主要的神经原性吞咽困难原因 约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危 险因素 中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第 一个月第三高的死亡原因
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老年CAP
沉重的社会负担
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目 录
老年CAP的定义及流行病学
老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗
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老年CAP的特殊危险因素---误吸
老年CAP多合并吸入因素
♥
♥ ♥
60%以上存在误吸
通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起 老年CAP及HAP的重要危险因素
吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素 治疗老年CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及 早发现有无存在着误吸的可能
有创医疗技术广泛应用—增加了细菌入侵的途径 合并其他疾病的比率增高
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老年CAP呈上升趋势
----Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia
病原的多样化 原先认为细菌耐药成为日益普遍的现象不致
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老年CAP常见病原谱
肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其它
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老年CAP危险因素
年龄相关变化
口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降
其他危险因素
营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入 最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍综合征 （包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗
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老年CAP的特殊危险因素---误吸
误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入 到呼吸道的过程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的 隐性误吸 正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生误吸
Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.
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老年CAP常见病原菌 非典型病原菌增多 非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体及
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上呼吸道解剖及常见定植菌
• 草绿色链球菌 蝶窦 • 化脓性链球菌 咽鼓管口 • 肺炎链球菌 下鼻甲 • 葡萄球菌(包括金葡菌) • 微球菌属 • 奈瑟球菌属 咽鼓管园枕 • 卡他莫拉菌 软腭/悬雍垂 • 嗜血杆菌属 扁桃体 • 乳酸杆菌属 环状软骨 • 棒状杆菌属 会厌软骨 • 专性厌氧菌 • 念珠菌属 Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884
19
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伴有吞咽障碍的症状与体征 声音变化 (wet voice) 吞咽时咳嗽或呛咳 鼻反流 食道性吞咽障碍 开始吞咽困难 食物粘在胸腔或咽喉感 食物粘在喉咙 口或咽反流 流口水 饮食习惯改变 不明原因体重减轻 复发性肺炎 口或咽吞咽障碍
• 老年CAP的微生物学特点
• 老年CAP的诊断
• 老年CAP的治疗
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老年CAP的诊断
同CAP的诊断
注意老年CAP的临床特点的异同性
临床症状和胸片表现的不典型性
基础疾病对CAP症状的掩盖 CAP的严重程度的判断
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老年CAP常见病原菌 肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多
老年CAP常见病原菌
肺炎链球菌 革兰阴性肠杆菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 其它 未分离
0.6% 3.9% 4.2% 5.2%
10.5%
值得引起老龄化社会的关注
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
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气管、食道和胃
下咽括约肌
环咽肌(上食道括约肌) 气管
食管
主动脉弓
膈肌
胃
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胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附 加信息
病情进展：
♥ 病变累及一个肺叶以上 ♥ 出现空洞 ♥ 病灶迅速扩散 ♥ 出现胸腔积液
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老年CAP的定义及流行病学
老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗
4
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老年CAP: 患病率
目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口 的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老 龄社会
我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人 进行重点调查后，发现在所患常见病中有26% 为肺炎
Dep. of Emergency Medicine
对合并症的诊断
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3
PUMC Hospital
定 义
社区获得性肺炎(CAP)
指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广 义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
老年CAP
指年龄超过65岁患者的CAP
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病的微生物发现具有致病性
新病原的出现革兰氏阴性杆菌感染日益多见
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老年CAP呈上升趋势---细菌耐药
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌（MRSE） 万古霉素中度敏感的金葡菌 （VISA） 万古霉素耐药的肠球菌（VRE） 青霉素耐药的肺炎链球菌（ PRSP） 超广谱β-内酰胺酶 （ESBLs） AmpC 碳青霉烯酶
2
PUቤተ መጻሕፍቲ ባይዱC Hospital
为什么要重视“老年社区获得性肺炎”
老年人是我们社会的宝贵财富 老年社区获得性肺炎逐年增加 老年人其生理状况有其独特特点 全社会都在关注医院、医生使用抗生素问题 抗生素的使用已不简单的是个医疗问题 抗生素关系到医务人员的形象
Dep. of Emergency Medicine
♥ 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊 乱，典型表现可能被疏忽
♥ 40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症 状
♥ 严重的大脑功能紊乱
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老年CAP的影像学检查
胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据
嗜肺军团菌) 的数目在增多 血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革 兰氏阴性杆菌只占12% 西班牙报道非典型病原体甚至高达32%
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目
录
• 老年CAP的定义及流行病学
• 老年CAP的疾病特点
基础疾病多
♥ 如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等
起病隐匿
♥ 表现为非特异性的健康状态恶化 ♥ 常以”老年人公式”出现
♥ 早期表现为呼吸增快、心动过速
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24
PUMC Hospital
老年CAP的临床特点
临床表现常不典型
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
10
PUMC Hospital
老年CAP呈上升趋势 ---Changes of hosts in recent years
人口老龄化——低免疫人群的不断增加 环境污染日益严重
肾上腺皮质激素、免疫抑制剂—降低了宿主免疫功能
NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259
Dep. of Emergency Medicine
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PUMC Hospital
吸入性肺炎流行病学
15%到23%的CAP是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高 敬老院中AP比例高
2014-6-30
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PUMC Hospital
老年CAP: 患病率
医院总体： 急 ICU： 诊 ： 10%左右 20~40% 18~50%
Dep. of Emergency Medicine
PUMC Hospital
老年CAP: 病死率
1 Heart disease 2 Malignant neoplasms 3 Cerebrovascular 4 Pneumonia & Influenza 5 Bronchitis, Emphysema, Asthma 6 Unintentional injury and adverse effects 7 Diabetes 8 Suicide 9 Nephritis 10 Liver disease
老年社区获得性肺炎的诊治原则 Diagnosis & Treatment
PUMC Hospital
目 录 • 老年CAP的定义及流行病学
• 老年CAP的疾病特点
• 老年CAP的微生物学特点
• 老年CAP的诊断
• 老年CAP的治疗
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中风后吸入性肺炎
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易导致吸入性肺炎的基础疾病
神经系统疾患 脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、 老年痴呆、意识障碍等 长期卧床
口腔疾患
胃食管疾病
人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤
食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、 胃食管返流、胃切除术后
医源性因素
镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的 药物使用、不适当的鼻饲管的应用等
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老年CAP的临床特点
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PUMC Hospital
老年CAP: 患病率
超过75岁CAP发病率为34/1000 老年CAP患者病死率为15%~35% 高龄是住院死亡的独立危险因素 男性多于女性 预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住 院时间延长
Dep. of Emergency Medicine
2014-6-30
18
PUMC Hospital
吞咽障碍发生率
中风是最主要的神经原性吞咽困难原因 约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危 险因素 中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第 一个月第三高的死亡原因
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