科室会诊管理制度

医疗质量与安全持续改进管理科室质控小组（QC）活动记录手册

之

科室会诊制度

科室：__ _______

记录年度：____2020年______

目录

（一）会诊制度

（二）会诊质控记录（见《科室会诊登记本》）（三）会诊制度培训

（四）科室会诊情况自查明细

（五）职能科室督查反馈

（六）科室会诊汇总分析、改进

会诊制度

会诊是指出于患者诊疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。为加强临床会诊工作的管理，提高会诊质量，促进医疗质量持续改进，特制定本制度。

一、院内科间会诊

1.会诊的提出：会诊由主诊医师根据患者病情决定提出会诊要求，由住院医师认真填写会诊申请单，重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，急会诊具体到时、分。由主诊医师以上职称医师审核并签字。申请科室负责将会诊申请单送达邀请会诊科室。

在非正常工作日，若紧急情况需要会诊，可由住院医师直接申请，但必须同时电话告知备班的上级医师和该病人的主诊医师。有特殊专业需要时可指定会诊医师。院内急会诊，可先直接电话联系，会诊后及时补写会诊申请单，会诊单上应勾选“急”会诊。

2.会诊时间要求：普通会诊24小时内完成，如需专科会诊的轻病员且需要特殊器械者，也可由邀请科室医护人员陪同患者直接到专科会诊。院内急会诊可电话直接邀请，应邀会诊医师须随请随到（最迟不超过10分钟）。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊或拖延会诊时间。严禁会诊医师不亲自查看患者电话会诊。会诊后须当即书写会诊记录。急会诊时须有管床医师陪同、介绍病情。

3.会诊医师的资格认定：由主治医师以上职称的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室负责会诊的医师因故不能及时到场，须请本科同级医师或上级医师代为会诊。需要科主任会诊者，须申请科室主任同意并签字。院内急会诊如备班医师正在手术或抢救患者，科主任应及时安排完成会诊。会诊时发起会诊科室主诊医师需陪同会诊，邀请科主任会诊者，会诊时本科室主任陪同。

4.会诊医师职责：会诊医师应详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊查患者，详细书写会诊意见，包括对病史及体征的补充、对病情的分析、诊断、进一步检查和详细治疗用药等，并在会诊单上写明会诊日期及时间，具体到分钟，会诊医师签名。会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重患者的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。

5.会诊后的要求：会诊后经治医师应及时在病历中记录会诊意见及执行情况。

二、院内多学科联合会诊

对疑难或危重症患者需要多学科协助诊治的，可提出院内多科联合会诊。由申请科室主诊医师提出会诊要求，经科主任同意后，书写会诊申请单，写明会诊的时间、地点、邀请会诊的专家，并在右上角标明“多科联合会诊”字样。提前24小时将会诊单送至医务科，医务科协助科室通知有关人员参加，可实行点名会诊。被邀会诊的科室原则上应安排副高以上职称医师参加，重大、疑难会诊以及有纠纷隐患病例医务科派人参加。会诊由科主任或本组主诊医师主持，经治医生认真做好记录，按疑难病例讨论记录书写在病历中。

三、我院请外院会诊

1. 经科室讨论，需请外院专家协助诊治的疑难危重病例，可邀请外院专家来院会诊。需请院外专家会诊时，由主诊医师提出申请，经科主任审签（科主任不在时，由主诊医师签字同意），报医务科审批，必要时报分管院长批准；紧急情况下可由医务科电话联系，发传真给对方医院医务科，但须在事后2个工作日内补办书面手续。

2.个别急危重症情况下请院外会诊者，经科主任同意后，可直接与院外专家联系。但同时必须由我院医务科或行政总值班与对方医务科或总值班联系。请任何专家来院会诊，必须有会诊专家在会诊单上写出会诊意见并签名。

3.外院医师来我院会诊时，应由科主任或委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主治医师要详细介绍病情、做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。

4.遇到疑难病例或学术交流需请院外专家来我院会诊或进行手术者，须提前3个工作日填写手术申请单，经科主任同意、麻醉科主任认可并报医务科审核，并同时出具该专家的《医师资格证书》和《医师执业证书》的复印件及同意派出会诊的材料。未经医务科批准者不得在我院实施手术，医院授权麻醉科、手术室对其停止手术。急诊手术或节假日来不及上报医务科的，必须经科主任同意，报医院行政总值班备案，总值班负责做好记录。

5.需要邀请外院专家会诊时，经治科室应当由主治医师以上职称医师提前向患者及家属说明会诊费用等情况，征得患者及家属同意。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

6.请外院会诊必须办理相关手续，不得以患者和家属的名义私自邀请专家会诊。

7.院内外联合会诊：须通知医务科派人参加，会诊由科主任主持。主治医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。会诊医师要详细检查患者，充分讨论病情，明确提出会诊意见和诊治中应注意的事项，主持人要进行小结，对会诊意见酌情组织实

施。

四、外院请我院专家会诊

1.外院请我院专家会诊应持对方医院盖章的会诊申请单到我院医务科办理手续并到财务科缴费。紧急情况也可电话与我院医务科、医联体办公室或者行政总值班联系。节假日急会诊或通过电话提出会诊邀请的，医师应当在返回本单位2个工作日内到医务科补办手续。

2.外出会诊人员一般由接受邀请科室主任选派，特殊情况下可由医务科或行政总值班临时指派。未经科主任或医务科/行政总值班同意，任何医师不得擅自接受外院会诊任务。

3.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

4.会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，必要时报告医务科。

5.我院医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

五、我院专家外出会诊管理规定

1.外出会诊的专家必须是我院聘用的副主任医师以上职称人员。护理专家为主管护师以上职称人员。

2.邀请方须持有加盖邀请医疗机构公章的会诊单或会诊单传真件到医务科办理会诊手续。

3.医务科在接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，应及时安排专家会诊。医务科不得安排牵涉到有正在处理医疗纠纷的相关人员外出会诊。

4.专家须接医务科通知或见加盖医务科公章的会诊单方可外出会诊。无邀请方会诊单，医务科不得办理会诊手续。

5.紧急或特殊情况来不及办理会诊手续的，可由业务院长、医务科、行政总值班通知专家前往会诊，但事后2个工作日内，会诊专家须到医务科补办书面会诊手续。

6.医务科有权拒绝超出被邀请专家执业范围的会诊邀请，有权拒绝邀请方实施不符合规定或未经批准的手术的会诊邀请。

7.专家在与医务科确认会诊时间时，以不影响科室工作为前提（包括周末），紧急会诊应妥善安排好本科室的工作。